2017基层医疗创新产业白皮书.pdf

动脉网 蛋壳研究院 中国 康复技术转化及发展 促进会 联合发布2017.051 2017基层医疗创新产业白皮书前言基层人口基数大，医疗需求极其旺盛。同时，基层医疗能力弱、条件差，高质量医疗服务供给缺乏。由于政策、技术、人才、资金等各种因素的影响，加强基层医疗水平建设一直存在如何切实落地的问题，不断增长的需求和依旧有限的供给能力进一步加剧了基层医疗的供需矛盾，甚至产生了巨大的“挤出效应”，有病就奔三甲医院已经成为许多患者的第一选择，这让本来就薄弱的基层医疗服务更难发挥其应有的功能。归结来看，政策的扭曲激励、资本投入的匮乏、人才易走难留、患者信任缺失以及以上种种因素产生的强大惯性，都是摆在基层医疗发展道路前的一座座大山。幸运的是，我们惊喜地发现，随着互联网技术的飞速发展、智能硬件技术的不断进步、智能算法和 AI技术的革命性突破、生物医学技术的连续爆发，很多曾羁绊基层医疗发展的障碍正在消融，依托互联网等多方面技术开展，新的商业模式如雨后春笋般生长壮大，连同政策改革的春风细雨，将极大程度促进优质医疗资源的双向流动，患者、医生、机构、监管层都将被重新赋予新的能力，见微知著基层医疗产业势必迎来一场新的变革！而，“赋能”，正是贯穿这场历史性机遇的最重要的关键词。2一、基层医疗，大势已至二、赋能基层医疗崛起关键三、最具潜力实践案例赋能基层医疗四、基层医疗发展的五大趋势目录2017基层医疗创新产业白皮书31.基层医疗迎来发展新机遇政策主导需求下沉，一旦成功落地，基层诊疗市场将 迎来 5000 亿 诊疗市场空间！2015 年 9 月 ，国务院办公厅印发 关于推进分级诊疗制度建设的指导意见 ,提出分级诊疗试点工作考核评价标准，包括 到 2017 年 ，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例要大于 等于 65。根据 2016年 卫生与计划生育统计年鉴 显示， 2015 年 全国基层医疗机构诊疗量 为43.4 亿 人次，占总诊疗 量 56.4%，按照次均门诊费用 为 97.7 元 。如果基层诊疗量占总诊疗量比例 达到 65%，假定次均门诊费用 维持 2015 年 97.7 元 不变，则基层医疗门诊全年费用将达到 4887 亿 元。如果将基层医疗机构产生的入院费用计算在内，这个数字将会更高。春江水暖“药”先知，基层用药增速远高于大型医院根据 IMS Health 2016中国医药市场全景解读 ， 2015 年 中国社区药品销售额 达到 420 亿人民币。其中一线城市社区卫生服务中心销售额增长率 为 13%，远高于医院渠道的药品销售额增长率。其中广州社区卫生服务中心销售额增长率高 达 35%，这主要是得益于广州推行的基层首诊制度，通过控制不同等级医疗机构的支付比例，大大增长了基层医疗机构的首诊比例。基层药品收入占比不断增长，药品收入不断增加。根据 2016年卫生与计划生育年鉴 ， 2011 年至 2015 年 社区 卫生服务中心平均药品收入不断增加， 2010 年平均 药品收入 为 388.1 万 元，2015 年平均 药品收入已 达到 519.8 万 元，年均增长率 为 6%。一、基层医疗，大势已至图 .2015年一线城市社区卫生服务中心和医院 (=100床 )药品销售额增长率对比数据来源： IMS 2016中国医药市场全景解读，蛋壳研究院整理5% 3% 8% 4%13% 12% 12%35%一线城市 北京 上海 广州医院（床位数大于 100） 社区卫生服务中心图 .社区卫生服务中心药品 收入变化数据来源： 2016中国卫生与计划生育年鉴，蛋壳研究院整理-10%-5%0%5%10%15%01002003004005006002010 2011 2012 2013 2014 2015药品收入 增长率2017基层医疗创新产业白皮书财政补贴收入保持高增速，助力基层医疗机构快速发展基层医疗机构平均财政补贴收入持续上升。 2010 年 社区卫生服务中心的平均财政补贴收入 为185.2 万 元， 到 2015 年 已增长 至 487.8 万 元。平均年增长率 为 21.3%。 另外，财政补助占总收入的比重也不断上升，以社区卫生服务中心为例，财政补助占总收入的比重也 从 22.9% 提升到 36.5%，收入结构发生显著变化。慢病下基层，基层医疗最幸福的确定性收益基层慢病防控空间巨大，从确定性角度来看，这块市场是基层医疗发展面临的最具确定性的机会之一。从具体的治疗领域来看，社区用药以中成药、抗高血压药、糖尿病药物、抗生素、血脑调节剂为主。并且在这四个用药领域，销售额增长率远高于医院渠道。其中血脑调节剂药品销售额增长率 为 18%，医院渠道 为 5%。涉及慢病类药物，社区卫生服务的销售额增长均表现突出，可以看出慢病防治以基层医疗机构为主。根据 2015年卫生与计划生育统计年鉴 显示， 2003 年 - 2013 年 十年间，慢性病患病率增长近一倍，并且我国正处于老龄化趋势加速阶段，随着年龄增加，生体机能衰退，慢病患病人数将进一步增长。所以，慢病防治在基层大有可为。4图 . 2010-2015社区卫生服务中心财政补贴收入变化数据来源： 2016年卫生与计划生育年鉴，蛋壳研究院整理0%10%20%30%40%50%01002003004005006002010 2011 2012 2013 2014 2015社区卫生服务中心 增长率图 . 2015年社区卫生服务中心与医院治疗领域药品销售额增长率对比数据来源： IMS 2016中国医药市场全景解读，蛋壳研究院整理4%2%5%3%5%14%12% 12%0%18%中成药 抗高血压药 糖尿病 抗生素 血脑调节剂医院 社区卫生服务中心2017基层医疗创新产业白皮书基层医疗机构利润稳步攀升，产业链带动能力不断增强基层医疗平均利润大幅增长。 2010 年 社区卫生服务中心单个平均利润 为 21.6 万 元， 2015 年社区卫生服务中心的平均利润 为 60.7 万 元 ，年均 增长率 23%。 2010 年 乡镇卫生院平均利润为 10.9 万 元， 2015 年平均 利润 为 25.2 万 元，年均增长率 为 18.2%。基层医疗相关配置将提升。 2017 年 4 月 ，国家卫生计生委、国家中医药局印发了 基层医疗卫生服务能力提升年活动实施方案 ，依据 实施方案 ，基层医疗卫生机构要独立设置抢救室，合理配置给氧设施、吸引器、洗胃机、心电监护仪、简易呼吸机（呼吸囊）、除颤仪、喉镜等急救设备。这些都将带动整个大健康产业链，从器械、流通到服务、信息化等产业环节都有可能极大受益。2.医改强力推动分级诊疗，基层医疗政策土壤日渐肥沃“十三五”期间医改重点任务分析 顶层设计清晰明确基层医疗的发展机会，得益于我国对分级诊疗的持续推进。通过对基层医疗领域相关政策的跟踪显示，分级诊疗早已不是仅仅停留在规划和顶层设计中，从各方面都得到了实质性的加速，在我国各地全面铺开。这一方面体现在国家对基层医疗政策的出台数量，另一方面体现在各省市对相关政策的落地推进。5图 .慢性病患病率资料来源： 2015年卫生与计划生育统计年鉴12.33% 15.74%24.52%27.66%55.78%0%10%20%30%40%50%60%0%5%10%15%20%25%30%2003 2008 2013慢性病患病率 增长率图 . 2010-2015基层医疗机构平均利润（万元）资料来源：蛋壳研究院2017基层医疗创新产业白皮书21.6 20.636.2 38.245.760.710.9 10.31812.118.825.22010 2011 2012 2013 2014 2015社区服务中心 乡镇卫生院在 2016年底的国务院常务会议中，确定了“十三五”期间深化医改的重点任务。一是以基层首诊为导向，在居民自愿前提下大力推广家庭医生签约服务。二是要在各级各类公立医院全面推开综合改革，建立纵向医联体、医共体，降低药品、医用耗材、检查检验等价格，控制医疗费用的不合理增长，合理提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现技术劳务价值的项目价格，调动医务人员积极性。三是健全基本医保稳定可持续筹资和报销比例调整机制，全面推进按病种付费为主、多种付费方式结合的医保支付方式改革， 2017 年 基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。更好地发挥大病保险等制度的托底保障作用。四是健全药品公益保障体系，扶持低价药、“孤儿药”、儿童用药等生产。加快推动医院门诊患者凭处方到零售药店购药。五是创新综合监管，放宽社会力量举办医疗机构准入要求，加强事中事后监管。用更加优质、便利的医疗服务推进建设健康中国。在以上确定的医改重点任务中，和基层医疗相关的点不少，而其中的家庭医生制度被列为重中之重。 2017 年 要 在 85% 以上 的地市开展家庭医生签约服务，要实现家庭医生服务覆盖率 达到30% 以上 ，重点人群签约服务覆盖率 达到 60% 以上 。政策中不但提出了方向，还提出了具体的检核标准。这项标准的完成将会对我国的医疗环境、医疗模式带来颠覆性的改变，更会对互联网医疗行业带来新的发展机遇。而在分级诊疗的政策落实上，国家 于 2016 年 中开始推动家庭医生签约服务，除了行政手段推动分级诊疗，还有经济手段，很多地区的民营私立医疗牌照也已经放开。国家级政策愈发具体落地，东部经济发达地区改革步伐领先全国在动脉网知识库中，我们选择 了 2011 年 以来，以基层医疗为关键字，以及基层医疗相关的家庭医生（全科医生）、分级诊疗、远程医疗、基层医疗、医疗联合体等二级关键字进行检索，一共 找到 1341 个 政策文件，其中国家级 政策 448 个 ，地方级 政策 893 个 。国家级政策中，近五年每年都 有 50 个 以上的政策文件涉及到基层医疗。基层医疗是一个比较笼统的概念，主要包含基层医疗机构、基层医生、基层就诊行为等。基层医疗如何推动？就诊行为如何下沉？都需要逐渐落实。如果将与基层医疗相关的关键词进行拆解后发现，早期的政策文件中，以“基层医疗”为主的纲领性文件居多，随着时间的发展，推动基层医疗下沉相关的分级诊疗、远程医疗、家庭医生、医疗联合体等实操性文件逐步增多。6 2017基层医疗创新产业白皮书分级诊疗制度的建立旨在扭转当前不合理的医疗资源配置格局，解决资源配置不均衡问题，引导居民到基层首诊，提高医疗体系的效率。 所以对 基层医疗建设最重要的推动方式就是实现分级诊疗，从关键词的数量也可以看到，分级诊疗被提及的次数逐年上升。从各地方政府所公布的文件中，我们发现各关键词的总数方面，家庭医生相关制度因为启动早，作为医改重点推动内容，与之相关的政策数量相对较多。广东省和上海市 以 33 个和 22 个 政策数量排名前两位，这也是家庭医生制度推广最早，做得最好的两个地区。重点政策解读 量变和质变2011 年 以来，为了尽快推进分级诊疗，国家已经出台了不少的相关政策进行推进。 2016 年 2017 年 ，又有和分级诊疗相关的政策密集落地，有望对基层医疗的相关产业形成拉动，显著加大了基层医疗的发展机遇。 在 448 个 国家级政策文件中，我们筛选出了最具代表性 的 8 个重点政策。7图 .各地方政府基层医疗相关政策颁布数量数据来源：蛋壳研究院序号 省份 数量1 江苏省 1082 内蒙古 923 广东省 854 山东省 555 福建省 546 浙江省 547 上海市 498 江西省 409 安徽省 3110 河北省 31时间 政策 &意见 内容 &意义2010.12 关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见 国务院第一，建立健全稳定长效的多渠道补偿机制。实行基本药物制度后，政府举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构的人员支出和业务支出等运行成本通过服务收费和政府补助补偿。第二，大力推进基层医疗卫生机构综合改革。明确基层医疗卫生机构功能定位，完善基层医疗卫生机构人事分配制度，建立基层医疗卫生机构的考核和激励机制，同步落实绩效工资制度，调动医务人员积极性，发挥医保对基层医疗卫生机构综合改革的促进作用。第三，加大对乡村医生的补助力度。通过政府购买服务的方式对村卫生室进行合理补助。有条件的地方可以将实行乡村一体化的村卫生室纳入基本药物制度实施范围并落实补偿政策。对非政府举办的基层医疗卫生机构积极探索政府购买服务等方式进行补助。2011.7 关于建立全科医生制度的指导意见 国务院指导意见指出，将逐步建立统一规范的全科医生培养制度， 到 2020 年 ，基本实现城乡每万名居民 有 2-3 名 合格的全科医生，全科医生服务水平全面提高，基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求。2013.2 关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见 国务院在完善基本药物采购配送方面， 意见 指出，要坚持以省（区、市）为单位网上集中采购，落实招采合一、量价挂钩、“双信封”制等制度。商务标评审对竞标价格明显偏低的药品进行综合评估，避免恶意竞争。 意见 还指出，全面实施一般诊疗费。各地结合实际合理确定基层医疗卫生机构一般诊疗费标准， 原则上 10 元 左右。要严格落实一般诊疗费医保支付政策，将其纳入基本医保门诊统筹支付范围，按规定比例支付。2015.9 关于推进分级诊疗制度建设的指导意见 国务院明确指出计划 到 2017 年 ，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强。提出分级诊疗试点地区工作应该达到若干工作标准，基层医疗卫生机构建设达标率 95%，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例 65% 等等 。2017基层医疗创新产业白皮书3.分级诊疗政策赋能基层，重点仍是金三角 供给、需求、支付所谓分级诊疗，就是按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。从全科检查到专科治疗的分级诊疗模式，实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动，最终形成小病在社区，大病进医院，康复回社区的理想就医格局。建立分级诊疗制度是个复杂的系统工程，涉及面广，情况复杂，需要一个长期的过程。分级诊疗的实现需要一个强壮的基层，需要对基层医疗各方参与主体进行加强。基层医疗的相关政策从供给端（医疗机构、医生）、需求端（患者）和支付端三者发力，用政策驱动进行 强化，逐步完善基层医疗体系。供给端基层医疗的供给端是基层医疗机构和基层医师，人才匮乏、技术力量薄弱是当前出现“大医院门庭若市，基层医疗卫生机构门可罗雀”的主要原因。县、乡、村的医疗卫生基础设施薄弱，设备落后。基层医疗机构和县域机构供给端不足，基层医生数量缺口大，医师水平低，医疗质量低下等问题需要逐渐解决。再加上由于基层工作环境差、医疗条件相对落后，社区医生 、全科医生的工作前景尚不被看好等原因，岗位吸引力明显不足。医师缺乏，诊疗水平不高，导致误诊率高，居民信任度差。政府为了保障基层群众的医疗需求，县医院、社区、乡村诊所的医疗服务供给增速一定会加快；政府为了制衡公立医院的垄断地位，解决看病既难且贵的顽疾，必然会引入民营资本进入医疗服务领域进行竞争，因此高端民营医院的增速一定会加快。政府将从基本供给（基层医疗体系 ）82016.5 关于推进家庭医生签约服务的指导意见 国家七部委 意见 所制定的目标是， 到 2017 年 ，家庭医生签约服务覆盖率达到 30%以上，重点人群签约服务覆盖率 达到 60% 以上 。 到 2020 年 ，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。2016.8 关于推进分级诊疗试点工作的通知 国务院 通知 确定 了 270 个 城市作为分级诊疗试点，还明确指出 了 2016 年 分级诊疗试点城市 的 6 项 重点工作。进一步提升基层服务能力、推进家庭医生签约服务、探索组建医疗联合体、科学实施急慢分治等六项工作内容被提了出来，建立重点工作跟踪和督导制度，对试点工作任务设置年度量化指标，强化政策指导，定期对辖区内试点工作开展情况进行督导检查，为今后开展试点评估工作提供基线数据。2016.12 关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知 国务院“十三五”期间，我国将在分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管 等 5 项 制度建设上取得新突破。 规划 中将分级诊疗置于改革的首位，而家庭医生签约制度将是落实分级诊疗的重要推手。2017.4 关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见 国务院2017 年 ，基本搭建医联体制度框架，全面启动多种形式的医联体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用，综合医改试点省份每个地市以及分级诊疗试点城市至少建成一个有明显成效的医联体。探索对纵向合作的医联体等分工协作模式实行医保总额付费等多种方式，引导医联体内部初步形成较为科学的分工协作机制和较为顺畅的转诊机制。到 2020 年 ，在总结试点经验的基础上，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。不同级别、不同类别医疗机构间建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，建立责权一致的引导机制，使医联体成为服务、责任、利益、管理共同体，区域内医疗资源有效共享，基层服务能力进一步提升，有力推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。2017基层医疗创新产业白皮书和高端供给（专科民营体系）两方面解决基层医疗机构的问题 。新医改强调公立医院的公益性，实现医药分家，主要承担重大疾病和专科的诊疗，同时通过传帮带等手段，培训基层医务工作者。提高基层医务人员待遇，调动医务人员积极性，为实现自我价值创造条件。需求端居民对基层医疗机构缺乏信任，农村居民医保普及度低等问题，使得基层医疗机构缺乏患者。国家在政策层面推动分级诊疗，从医保报销比例、医保报销范围、上级医院预留号源等方式，推动基层首诊。基层群众在基础医疗保障和大病保障体系加强之后，医疗保健需求将被全面激发，基层医疗需求将获得更快的增长。同时，农村居民由于医疗保健消费处于极低的水平，当医保体系逐渐完善之后，医疗保健需求将被全面激发，乡村基层医疗也会获得更多的就诊量。支付端我国基层医疗卫生机构的资金来源主要包括财政资金、医保基金和居民付费。新医改以来，投入到基层医疗机构的资金明显增加，基层医疗机构来自财政补助的比例明显提高，通过人头支付与绩效支付相结合的方式支出，主要购买的是基本卫生服务。在对医护人员支付方面，根据绩效考核结果结算，调动了人员的积极性 。医保支付方面，近年来，各地逐步开展了针对基层医疗机构医保支付方式的改革，包括门诊按人头付费、门诊大病按病种付费、住院按病种付费等。与政府 年均 40% 左右 的补贴增速相比，基层医疗的增速明显不如人意。除了药品目录与大医院不一致、检查能力匮乏等因素以外，基层医疗的核心困境依然是不被信任。4.强力政策之下，基层医疗问题缓解仍有待技术与模式创新，机遇大于挑战医生 基层水平弱，设备落后中国基层严重匮乏的优秀医疗人才，全科医师数量严重不足，且大多未接受过规范化的住院医师培训，缺乏设备，临床诊疗能力相对较弱。基层医生在学历和职称水平上，和医院都有较大差距。基层医疗机构高水平医师少，研究生学历医师 只有 1.6%，大部分都是中专或大专学历。日常诊疗过程中，容易出现误诊的情况。9 2017基层医疗创新产业白皮书学历 医院执业医师 基层医疗机构 执业医师研究生 12.50% 1.60%大学本科 54.30% 37.10%大专 23.20% 39%中专 9% 19.50%高中及以下 1% 2.90%职称 医院执业医师 基层医疗机构 执业医师高级 6.40% 1.40%副高 18.90% 9.50%中级 35.50% 41.30%师级 /助理 32.30% 39.50%士级 2.20% 2%不详 4.70% 6.40%药品 种类有限2009 年 8 月 18 日 中国正式公布 关于建立国家基本药物制度的实施意见 、 国家基本药物目录管理办法（暂行） 和 国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分） （ 2009版），这标志着中国建立国家基本药物制度工作正式实施。在实施基本药物制度后，虽然一定程度上减轻了群众医药费用负担，但是药品目录收窄，现行目录药品不能满足特殊人群需求，特别是已被纳入新农合的慢性门诊病人，由于缺药和用药习惯问题，影响了患者享受定额补助或报销政策，致使这部分患者对基层医疗机构不满意。扩大基本药物品种，完善各社区医疗机构的服务项目，提升医疗技术水平，保障医联体之间的上下转诊渠道等，都会是接下来医改的重中之重 。患者 对基层信任度低、认知度低正因为以上各种原因的综合，居民对基层医疗机构缺乏信任度，基层医疗机构留不住患者。在政策的推动中，新设备、新技术的帮助下，患者在基层首诊可以获得更大的报销比例，更方便的诊疗服务，相同的诊疗效果，引导居民走进基层、走进社区 。一直以来，人们认为医改的难点就在于基层医疗机构太过孱弱。国家投入了大量的人力、 物10案例一 妊娠期甲亢基层医生易误诊 羊城晚报 30岁的阿玲，怀孕 26周时，出现了心慌的症状，去医院做检查，心电图显示“心动过速”，化验甲状腺功能， TT4的指标也比正常人群偏高。此时，当地医院的医生给诊断为“甲亢”。案例二 肺结核仍是江苏头号传染病 基层防治体系削弱易致误诊 新华日报 正在南京市胸科医院接受治疗的淮安患者小刘告诉记者，自己先是干咳，以为感冒了，没太在意，可一直不见好转。后来去乡卫生院吊了一星期水，反而咳嗽得更严重了，县医院医生说是肺炎，等转到南京胸科医院时，病情已经相当严重了。近年来，医学与计算机、互联网、大数据的结合对医学自身发展产生了巨大的推进和影响。在新技术的推动下，基层医生通过远程培训、远程会诊、人工智能、大数据辅助决策等手段，摆脱了时间和地点的限制，有效利用大医院专家的碎片化时间，为基层医生进行培训和业务帮带，大大提高了基层的诊疗水平。除了国家建立成体系的基层医生培训制度之外，互联网 +技术也为基层医生的水平提升带来了帮助。2017基层医疗创新产业白皮书案例一 河南基层医院急救药品频缺 配送企业积极性不高 人民日报 “青霉素、头孢类的抗生素经常使用，但是抗过敏的急救药物肾上腺素却长期缺货。”已经做了 40年村医的朱旭（化名）越来越感觉“没法看病了”。在赴焦作、商丘、三门峡等地的调查中，记者发现基层医院缺少急救药品并非个别现象。三门峡某县一位卫生系统人士告诉记者，该县 10多家卫生院，除了县城周边的两家卫生院急救药品较全外，大部分基层医院常用急救药品很难配齐 。案例二 基本药物目录致基层医院药物缺乏 患者流失严重 每日经济新闻 王军宏表示，基本药物中他们常用的药品在 300种左右，但相当一部分老百姓喜欢用的药品，如治疗发热和疼痛的常用药安痛定针剂、三九感冒灵、金嗓子喉宝等却未能进入基本药物目录。他还给记者讲了这样一个故事：近日一位老乡感冒了，主动要求医生开三九感冒灵，结果发现卫生院没有该药。老乡失望之余，直呼“连这个药都没有，你们还能看什么病？ ”力、财力，希望建立一个基层首诊、双向转诊、分级诊疗的医疗体系 。虽然这个目标的实现还有很多困难，但是无法退缩，基层医疗机构的问题是无论如何都绕不过去的坎。而要解决这些问题，实现分级诊疗，就是市场给予我们的机会。如何提高基层医生服务水平？如果普及标准化的诊疗方案？如何提升医患互信程度？都是基层医疗机构面临的巨大挑战。11 2017基层医疗创新产业白皮书12上一章中，我们探讨了基层医疗产业发展的核心驱动力 政策。其中政策引导的主要方向也是对基层医疗进行“赋能”。然而，究竟为什么要赋能？赋能对象是什么？如何去赋能？赋能过程中是否有更优的路径？抑或有潜在的陷阱和误区？赋能基层医疗对于整个大健康产业链的影响是什么？在赋能基层医疗的道路上，企业应该聚焦深耕，还是跑马圈地？这些问题，在下文中，读者都能够找到我们的思考，同时我们相信，我们只是抛砖引玉，如果能激发读者更进一步的思考和实践，那么此篇报告也就真正创造了一些价值。1.构建基层医疗新型生态体系，迎来医疗服务模式创新风口基层医疗痛点多，而且存续时间长，服务体系亟待“赋能”近几年来，国家为缓解“看病难，看病贵”的医疗现状，积极推进各项政策文件，以分级诊疗为例，推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，在此政策引导下，各省纷纷出台分级诊疗制度实施方案。但是中国居民的就医问题并未得到缓解，居民仍旧向上集中。根据近年 卫生和计划生育统计年鉴 数据对比显示， 2009 年到 2015 年 基层就诊率仍旧保持较低的就诊比例，而且这一数据还存在高估的可能性。因为地方基层医疗卫生机构一般都将各种免费提供的公共卫生服务计为“诊疗”，以提高部门工作考核绩效。在国家调控和地方大力实施的情况下，基层并没有实现首诊。原因其实很显然，基层医疗没有满足各参与主体（主要分析基层医疗机构、基层医生、患者）的需求。也即是基层医疗机构仍旧服务能力低，基层医生水平薄弱，动力不足，而这一切导致了患者的不信任，也导致了首诊意愿不强，进而让基层发展陷入恶性循环。目前基层医疗面临的现状是几乎处处都缺：医疗机构缺人才、缺设备、缺运营；医生缺收入、缺成长、缺技能；患者缺信任、缺意识、缺尊重；赋能，关键点是要针对现有基层医疗市场主体真正的需求，究其根本原因是为消费主体和支付主体创造价值。我们认为：赋能医疗机构、赋能医生、赋能患者、赋能监管层是最重要的四大赋能方向 。其中 的关键点，是要提升赋能的效率，辨别真实问题，给予精准赋能，而不能踏入“赋能误区”。1）基层医疗机构 管理水平和服务水平落后在 管理水平方面，一方面经营模式较为单一，基层医疗机构仍旧以社区居民上门为主，依靠药品收费。另一方面，基层医疗机构信息化水平落后，不少基层医疗机构，尤其是民营诊所没有图 .基层医疗三大主体的痛点资料来源：蛋壳研究院二、赋能 基层医疗崛起关键2017基层医疗创新产业白皮书基层医疗机构医疗设备陈旧落后；医疗服务水平落后；信息化水平低；基药目录不全；医生短缺和浪费；盈利模式单一；基层医生水平薄弱；收入低；晋升难；患者不信任；不了解；报销难；接入 HIS 系统 。而根据各地出台的指导意见和详细 的 2017 年 考核指标，医疗信息化在基层医疗机构普及率应该达到 80%以上。服务水平上主要有三点，一是基药目录不全，目前基层医疗机构使用的药物包括 国家基本药物目录 （ 2012年版）中 的 520 个 品种以及各省增补的少量药物。药物的缺乏也使许多患者不得不选择到大医院就诊。看上去这样的政策是在帮助医保资金控费，防止药品滥用和药品 无效 支出，但并没有根本上解决问题，只是进行了药品处方权的转移，在费用支出方面是否真的能能够从大型医院得到控制，值得探讨。二是高水平全科医生严重短缺，好医生少，医疗资源严重不足、水平有限，导致医生对于疾病诊疗的承接能力不足。虽然基层医疗机构的整体定位是“小病”，但试想，如果真的是无关痛痒的“小病”，类似日常的感冒、擦伤的问题，又会有多少患者需要到医疗机构来寻求帮助呢？所以基层医疗机构应该正视所谓“小病”，并不一定真的是没有任何技术含量的诊疗过程。而长期缺乏系统性培训所带来的不自信、承接能力弱、自我降级等问题，会进一步弱化患者对于基层医疗的信任，造成恶性循环。三是医疗设备陈旧落后，设备落后导致误诊率非常大，国内有统计数据显示，基层医院的误诊/漏诊率普遍 达到 70% 以上 ，且呈上升趋势。而设备落后还导致了闲置浪费情况严重，据卫计委统计数据显示，我国基层医疗机构的设备使用率还 不足 40%，这导致了基层医疗设备的严重浪费。一方面，是基层医疗机构设备配置不足，这是由各方面叠加因素造成；另一方面，已经配备设备的医疗机构，是否有能力正确使用设备，从而真正让设备发挥价值，并不是无须忧虑的事情。缺乏必要的培训和使用教学，设备也很可能沦为一个摆设。2）基层医生 存量医技能力弱，增量难进入基层医生承担了非常重要的职能，包括健康教育、疾病预防和常见病的诊疗，是名副其实的“健康守门人”的角色。然而，这样一个重要的岗位角色，却难以激发基层医生的动力。这其中的原因非常多，简单归纳，主要原因有三点：第一，存量基层医生医技水平薄弱，拖累基层医疗服务质量升级。长期以来的各种负面因素造成了基层医疗机构对于人才的吸引力差，进而存量的基层医生医技水平薄弱。从学历来看，基层医疗机构连本科生占比都很少，不少医生都毕业于大中专院校，更不用谈博士、硕士的引进。可以毫不夸张地说，除了经验以外，逻辑判断能力和学习能力是临床医生非常重要的素质，但目前基层存量医生普遍低学历、弱学历的现状，是基层医疗服务水平提升的一个沉重枷锁；在北京市朝阳区青年路居住的李阿姨患有高血压，常年需要服用 3种药物，有两种在社区卫生服务机构能买到，有一种药叫富马酸比索洛尔片，只能去二级及以上医院买。比如康泰克、眩晕停、酵母片这些都是常见病用药，但是买不到。原来，有些药虽然在社区用药目录上，但是厂家已经停止生产。有些药即使很便宜，受医保分级报销办法限制，社区也买不到。13第二，存量医生中优秀的人才流失率高，容易产生劣币驱逐良币。由于缺乏系统性的培训，以及缺乏对于基层医生的宣传，造成基层医生对自身定位不断下调，甚至认为自己就是帮助居民“开药” ，缺乏成长感，缺乏成就感，缺乏晋升空间，导致存量基层医生中较为优秀，有所追求的人才流失严重，逐步形成了劣币驱逐良币的现象；第三，每年新增的医学毕业生，由于薪酬、晋升等问题，基层医疗机构很难对其产生吸引力。优质新鲜血液难以流入，成为了基层医疗机构一个很深的痛 。此外，从另一个角度来看，基层医生收入水平低，缺少成就感又是一个系统性问题，很难局部解决。例如收入水平与医保的支付方式就非常相关，如果基层定位是“预防”，那么医保支付方式就应该有相应的体现。如果定位是“小病诊疗”，那么可想而知，小病的单价是不可能比拟大型设备检查、手术、住院等收入，因此基层患者数量就是影响到基层医疗机构乃至医生收入的非常重要的因素，这又反过来取决于患者对于基层医疗机构和医生的信任度。形成了“先有鸡还是先有蛋”的困局。在部分地区实施的收支两条线的政策局部来看，是在这个“鸡蛋”困局上进一步火上浇油，导致了情况的进一步恶化。3）患者 信任严重缺乏基层医疗机构设施设备差、医生水平低、药品不全，及技术缺陷等问题是造成患者不信任的连环扣，致使机构无法承担起分级诊疗所要求的基层医疗机构职能。再一个是不了解，患者缺乏必要的健康常识，包括不了解自己的病情，不了解国家的医疗政策、保险政策等。新技术与新模式快速渗透，构建新型生态体系上述问题随着移动互联网、人工智能、大数据、物联网等新兴浪潮的冲击，一系列跨界融合形成的新技术、新模式逐渐渗透到医疗的各个环节，尤其是基层医疗服务的体系中，构建起一种新型的基层医疗生态体系。通过多个维度，从周边，从基层，至下而上缓解“看病难，看病贵”的问题。比如为让社区居民能够享受到优质的医疗服务资源，搭建起的区域医疗卫生信息平台，实现卫生信息数据在医院、社区卫生信息服务中心和医疗行政管理部门之间的互联互通、信息共享和区域协作等；如为提升基层医生技能，开发的一系列医疗技能训练工具，帮助基层医生随时随地进行技能训练，快速提升技术水平；还有从患者角度切入，帮助患者进行自我疾病管理的互联网工具。14 2017基层医疗创新产业白皮书据机构调查显示，社区居民不愿到基层机构看病的原因，几乎都是由一些小事情引起，如，护士不熟练，器具消毒太简单，扎个针半天都扎不进，一些常用药开不了，以及一些医院的时间限制。此前一项入户调查显示，居民之所以不愿到社区医院看病，最主要原因是认为医生水平低，其余依次为医疗服务项目有限、医疗设备陈旧不全和药品品种不全。新型 生态赋能基层医疗的黄金十年基层医疗的市场空间和机会一直都存在，但是此前的产业从业者大多数缺少痛点思维，总是以存量资源去启动项目，然而存量博弈、反复折腾并不能突破原有利益均衡的状态。“顶层拥挤，基层闲置”并不能得到突破，医疗机构的人才缺乏、设备落后；医生的动力不足、技能不足；患者的信任缺失、教育缺位，这些都不是存量资源能够解决的问题。好在现在我们看到了增量 政策增量、技术增量、资本增量、商业模式创新增量，并且我们发现，所有增量真正在发挥作用的点，就集中在两个字“赋能”。赋能是制造土壤，赋能是带来养分；我们都知道，没有土壤，难以造林，更不会有陌上花开 。赋 能，就是给基层医疗这片土地带来肥沃土壤、带来涓涓清泉、带来温润阳光。我们认为，机构赋能应该优先，医生赋能同步， 患者赋能和 监管赋能是基于前两者之上，顺序不能搞错 。基层 医疗机构是所有逻辑链条的起点，硬件设备、信息化、运营机制、激励机制等多方面的完善和赋能能够带动优质医生人才的进入，进一步才有解决患者疑惑和不信任的可能性。换句话说，如果基层医疗机构本身的赋能没有完成，而单纯切入后面几项赋能，那么失败的可能性是相对较高的 。医生 的赋能集中在效率赋能和技术赋能两个方面，效率赋能解决的是本身有能力，但精力和时间无法覆盖现有患者数量的问题，我们认为这是后一步， 在此之 前，最重要的是技能赋能，技能赋能是基础，效率赋能是后续的规模化覆盖。技能赋能又包括长期技能赋能（以各种形式培训为主，包括远程培训），然而短期赋能可能更为重要，主要就是辅助诊断决策 以及 AI 的 应用。长短结合才能解决医生赋能的问题 。患者 赋能是最后一步，只有走好了机构和医生赋能前两步，才能够通过高效的患者推广、患者教育、患者引导，逐步改变患者意识和习惯。监管层赋能是贯穿始终的，但是把控难度是较大的，毕竟最终服务方是监管方 。15 2017基层医疗创新产业白皮书基层医疗机构设备陈旧；信息化水平低；基药目录不全；盈利模式单一医疗水平薄弱；基层医生患者 /健康需求者不了解；不信任；健康管理；慢病管理；医生、医院评价工具；健康科普；获得健康保险服务制药 /医械厂商专家医药电商社保（医保）保险公司软硬件厂商第三方服务机构药品流通渠道销售渠道采购采购、第三方检验等产品服务提供商支付方保险报销销售终端 购药推出保险产品流通电子处方提供医疗服务获得就医药房图 .基层医疗新型生态全景图资料来源：蛋壳研究院双向转诊POCT设备；基层医疗信息化；医药电商；家庭医生签约服务；临床辅助决策；远程培训；视频教学；上级医院16在 赋能基层医疗机构、赋能基层医生、赋能 患者等整个 赋能基层体系过程中，我们认为赋能机构将是潜力最大且最早实现商业化的一环。在国内，将基层医疗机构作为买单方的项目除了基层医疗信息化外，真正体现价值的还非常稀少，还未形成软硬件结合的主流趋势，但随着政策推动建立基层首诊，及社会资本引入，基层医疗机构将会有意愿引进这些工具，提升医疗服务效率和效果。我们认为未来三年将是赋能机构的高速发展期。而赋能患者将会是最晚实现商业化的一环，一是真正帮助患者缓解就医难题的工具还很少，还需要技术、模式再优化；再一个患者对互联网医疗工具有一个接受过程，要想完全实现大规模覆盖，需要一定时间的积累。综合以上，我们认为赋能基层医疗将迎来最佳十年黄金发展期，且机构为主，结合医生带动患者，推动整个产业重塑。我们认为所有大健康领域的产业链环节，包括医药工业、医药流通、医疗器械，医疗服务，医疗信息化，互联网医疗均能够从赋能基层医疗的产业大趋势中找到自己的机会和定位。其中医药 的 DTP 模式 值得关注、医药流通领域送药上门与基层医疗的结合很可能会较此前模式提高订单密度和单价，扭转长期以来 医药 O2O 的 盈利困境；医疗器械包括 PO