医保启示录：“创新+国际化”是永恒主题_46页_4mb.pdf

“创新+国际化”是永恒主题 医保启示录： 分析师：杜向阳 执业证号：S1250520030002 电话：021-68416017 邮箱： 西南证券研究发展中心 2022年7月 核心观点 医保基金：提质控费为主基调 我国医保制度经历了公费医疗、公立医疗市场化等阶段，2009年政府重新介入开启“新医改”阶段，政策围绕公立医院薪酬改革等逐步展开，2018年后成立医保局，与卫健委、药监局三部门各司其职，参考“三明模式”三医联动共同推动医保提质控费。 通过分析医保基金收支及结余情况，我们认为1）老龄化趋势加剧、疫情影响等因素影响，我国医疗需求持续增长，医保资金长期面临短缺压力；2）城乡居民享受医保待遇频次及费用显著低于城镇职工，医保覆盖广却保障水平低，基层潜在市场空间大却依旧面临医保基金匮乏问题；通过分析31个省、直辖市2009-2020年的医保收支数据，我们发现老龄人口有异地就医需求，实现跨省医保报销成为医保基金面临的另一问题。 三明模式： 药耗占比逐步下降，医药行业增长放缓 “三明模式” 通过“腾笼换鸟” 、带量采购、支付体系改革等方式实现医保基金有效控费，目前带量采购等措施在国家范围内持续推行，并逐步提质扩面，支付方式改革也在逐步推进。参考“三明医改”成果，我们预计我国公立医院药耗占比将逐步降低，医疗服务费用合理提高，医药行业方面将会腾笼换鸟，收入端增速放缓。 他山之石：创新药“出海”有望“穿越医保” 日本医保控费之后，部分药企如武田制药，在提升自身创新能力的同时放眼海外进行海外布局，从而产生新的业绩增长点，突破国内医保控费重围。目前我国与日本当时所处的大背景相同，我国也正面临老龄化趋势加剧的问题，持续的控费降价是主流趋势，日本创新药海外布局战略有一定的借鉴意义。 投资建议 未来医保压力将成为常态，寻找“穿越医保”品种是关键。一方面，寻找自主消费品种比如中药消费品、自费生物药，医美上游产品、部分眼科器械、重磅二类疫苗等；另一方面，我们认为药械企业通过“持续创新+国际化”有望穿越“医保结界”。 风险提示 新冠疫情风险；政策风险等。 1 社会医疗保险分为3类，分别是城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗。 城镇职工医疗保险：城镇所有用人单位及其职工共同参与并按一定比例缴费。 城镇居民医疗保险：政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅。 新型农村合作医疗：个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为主，个人缴费、集体扶持、政府资助共同筹集资金。 （其中，2016年国务院发文整合新农合与城镇居民医保，此后二者并轨建立统一的城乡居民医保制度） 2 1.1 三类医保共筑居民健康保障体系 数据来源：百度百科，西南证券整理 社会医疗保险分类 适用人群 缴纳标准 方式 城镇职工医保 城镇所有用人单位 及其职工 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2% 强制推行 城镇居民医保 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民 重度残疾人、享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员和低收入家庭60周岁以上老年人，个人不缴费，医疗保险费全部由政府补助；70周岁以上的老年人个人缴纳医疗保险费120元，其余440元由政府补助；其他非从业城镇居民个人缴纳医疗保险费330元，其余230元由政府补助；其他非从业城镇居民个人缴纳医疗保险费330元，其余230元由政府补助。 自愿 新型农村合作医疗 农民 各地不同一 自愿 “新医改”启航，控费提效为2009年后主基调。1998年劳动保险和公务员公费医疗合并，建立城镇职工医疗保险制度，2003年和2009年，新农合制度与城镇居民医保分别开始推行，至2016年新农合与城镇居民医保整合成为城乡居民医保，形成了现在的医保体系。2006年十六届三中全会强调坚持公共医疗卫生的公益属性，强化政府责任，2009年，国务院批准了关于深化医药卫生体制改革的意见，“新医改”拉开帷幕。 3 数据来源：医保局，西南证券整理 医保重要事件梳理 1998 2003 2007 2009 2012 2014 2016 2018 建立城镇职工基本医疗保险制度 建立新型农村合作医疗制度 城镇居民基本医疗保险试行 全国推行城镇居民医保；国务院批准了关于深化医药卫生体制改革的意见，“新医改”拉开帷幕 开展城乡居民大病保险工作 规范省内异地就医直接结算，完善跨省异地就医人员政策 基本实现全国联网，启动跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算工作；整合新农合及城镇居民医疗保险，建立统一的城乡居民基本医疗保险 医保局成立，以三明市为样本推进改革； 2019 在全国范围内推广集采，试点集中带量采购，试点DRGs 2010 2015 取消基层医院药品加成 县级公立医院改革，取消药品加成 1.2.1 医保基金发展历史 医保提质控费需求增强，医保局强势成立。随着医保覆盖范围扩大，人均医疗消费提升，在老龄化趋势加剧的背景下，医保基金长期承压，新医改核心控费提效，促进临床合理用药，在此主基调下，近十年国家调整卫健委、药监局等部门职能，医保局横空出世，一改医保资金分散在人社部、卫计委和民政部多个部门，政出多门、职能分散的局面，形成管控制衡医疗供方的合力。 医保局成立有以下4方面的影响：1）将分散在各部门的职工医保、居民医保、生育保险和医疗救助资金集中由医保局管理，引导医疗资源合理配置；2）整合分散的管理职权，重新界定医保局、卫健委、药监局管理权限，提高行政效率；3）医保局作为参保人统一的代理人，在控制医疗费用方面具有强势话语权；4）统一监管利于遏制医疗费用不合理增长。 4 数据来源：医保局，西南证券整理 2008-2016年公立医院住院人数及院均床位数 机构数 占比 院均床位数 院均执业医师数 院均注册护士数 三级医院 2340 8% 1009 367 572 二级医院 8422 28% 291 81 129 一级医院 10050 33% 58 12 18 2017年医疗资源在各级医院间分布不均 1.2.2 控费需求增强，医保局应运而生 0501001502002503003504000246810121416182008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016全国百人住院人次（人）【左轴】 公立医院院均床位数（张）【右轴】 三部门各司其职，“三医联动”可期。2018年成立医保局，主要负责制定药耗招标采购、医疗服务收费等政策并监督实施，拟定医保等法律法规草案等。同年卫计委更名为卫健委，负责拟定卫生健康实业法律法规草案、推进医药卫生体制改革、指导地方卫生工作、对药物价格提出建议等工作。国家食品药品监督管理总局更名为国家药品监督局，专注于药械及化妆品标准制定、注册管理、质量及安全管理，执业药师资格准入管理等。医保局、卫健委、药监局分别负责医保、医疗、医药方面的政策制定及监管，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革。 5 数据来源：医保局，西南证券整理 医保局、卫健委、药监局职责对比 医保局 卫健委 卫健委 负责药品、医疗器械和化妆品安全监督管理 负责药品、医疗器械和化妆品标准管理、注册管理、质量管理、及上市后风险管理 负责执业药师资格准入管理 负责组织指导药品、医疗器械和化妆品监督检查 负责药品、医疗器械和化妆品监督管理领域对外交流与合作，参与相关国际监管规则和标准的制定 1.2.3 医疗卫生机构权责清晰，各司其职 建立健全覆盖全民城乡统筹的多层次医疗保障体系 制定定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施 制定药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施 组织制定药品、医用耗材价格和医疗服务项目医疗服务设施收费等政策 完善动态调整和区域调剂平衡机制，统筹城乡医疗保障待遇标准 组织拟订国民健康政策，拟订卫生健康事业发展法律法规草案、政策、规划，制定部门规章和标准并组织实施 组织制定国家药物政策和国家基本药物制度，开展药品使用监测、临床综合评价和短缺药品预警，提出国家基本药物价格政策的建议，参与制定国家药典 制定医疗机构、医疗服务行业管理办法并监督实施，建立医疗服务评价和监督管理体系 拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的法律法规草案、政策、规划和标准 建立健全覆盖全民城乡统筹的多层次医疗保障体系，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革 推进深化医药卫生体制改革，研究提出深化医药卫生体制改革重大方针、政策、措施的建议 医保基金收入与国民经济相关程度高。根据医保局及统计局数据，2009-2021年GDP与医保基金收入增速变动趋势相同，我国医保基金收入与当年国民生产总值相关度高。从收入端看，医保基金收入由城镇职工医保基金收入和城乡居民医保基金收入构成（2017年后城镇居民医保与新农合并轨整合），城乡居民、城镇职工医保收入与国民经济水平相关程度高，所以从收入端看医保基金收入增速与我国GDP增速有强相关性。 医保基金收支与我国医药工业行业收入具有相关性。我们分析2013-2021年医保支出增速以及工信部口径医药工业主营收入增速，发现除2017年城乡医保并轨带来的医保收支快速提高之外，其余年份两者变动趋势相同，医保基金支出与我国医药工业收入具有相关性，研究医保收支对研究我国医药工业发展有指导意义。 6 数据来源：医保局，西南证券整理 2009-2021年GDP增速与医保收入增速变化趋势 2013-2021年医保支出增速及医药工业收入增速变化趋势 1.3.1 医保基金收支与GDP、医药工业收入具有相关性 0%5%10%15%20%25%30%35%40%2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021GDP增速 医保收入增速 0%5%10%15%20%25%30%35%40%2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021医保支出增速 医药工业主营收入增速 卫生费用中医保支付占比达26%，是卫生费用构成中第二大来源。我们分析2020年中国卫生总费用数据得知，2020年我国卫生总费用72175亿元，其中城镇职工医保支付15732亿元，占比约22%，较2018年占比没有变化；城乡居民医保支付2541.9亿元，占比约4%，较2018年下降2pp；医保支付占比共计26%，属于卫生费用构成中占比第二大的来源。与此同时，商业健康险保费收入8173亿元，占比约11%，较2018年提高2pp，商保市场有所扩大。此外，个人现金卫生支出19959亿元，占比28%，较2018年下降1pp，医疗卫生费用中个人负担比例进一步降低，群众医疗费用负担进一步减轻。 7 数据来源：医保局，西南证券整理 1.3.2 卫生费用中医保支付占比达26%，是卫生费用构成中第二大来源 2020年中国卫生总费用来源（亿元）及比例 医疗卫生服务支出 (11416，16%) 医疗保障支出 (8845，12%) 行政管理事务支出 (1021，1%) 人口与计划生育事务支出 （660，1%) 其它社会卫生支出 (3827，5%) 商业健康险保费收入(8173，11%) 城乡居民基本医疗保险个人缴费 (2541.9，4%) 城镇职工基本医疗保险（含生育险）收入 (15732，22%) 个人现金卫生支出 （19959，28% ) 个人现金卫生支出 19959亿元，27.65% 社会卫生支出 30274亿元，41.94% 政府卫生支出 21942亿元，30.4% 药品占据卫生费用流向端的18.5%。费用流向端，在可显示明细的类别中，占比从高到低排序为卫生机构总资产增加、西药、零售药品费用，占比分别为10.6%、9.1%、7.4%，卫生费用丰俭直接影响药品销售以及医疗机构发展。医保支付在卫生费用中占比达26%，医保基金收支及存量、医保政策的变化对医药行业发展具有一定影响力。通过复盘医保政策以及医药生物指数也可看出，当有鼓励发展社会办医等类似利好政策出台时，医药生物指数有上行趋势，而当有公立医院改革、带量采购、DRGs试点推行等政策出台，使医药市场未来走势具有不确定风险，医药生物指数呈震荡趋势。 8 数据来源：医保局，西南证券整理 2020年中国卫生总费用流向（亿元）及比例 1.3.3 药品占据卫生费用流向端的18.5% 9 数据来源：医保局，西南证券整理 2012-2022医药生物（申万）指数与政策回顾 1.3.4 医保政策影响医药行业资本市场表现 老龄化趋势、疫情、医保覆盖范围扩大等多方因素影响下，2009-2020年医保支出复合增速大于医保收入。我国2009年开启全民医保时代，医保基金收入从2009年的3671.9亿元增长至2021年的28727.6亿元，CAGR达18.7%；在我国老龄化趋势加剧的背景下，随着：1）医保制度逐渐完善，医保覆盖范围扩大，2）近年新冠检测费用支出增加，医保基金支出也持续增加，从2009年的2797.4亿元增长至2021年的24043.1亿元，CAGR达19.6%，医保基金支出增速高于收入增速。 医疗费用持续提升。2004-2011年，门诊/住院费用快速提高，2011-2016年增速放缓，而后随着医保控费政策加紧，医疗费用增速进一步放缓，2020年由于疫情医疗费用快速提高。总体来看，除去2020年疫情原因，2011年后门诊费用增速持续下降，住院费用增速波动中下降，但整体费用依旧不可避免的增长。门诊费用从2004年的118元增长至2020年320元，住院费用从2004年的4285元增长至2020年的11605元，医疗费用的增长使医保基金支出端面临压力。 10 数据来源：医保局，西南证券整理 2004-2020年住院/门诊费用 2008-2021年医保收支及增速 0%5%10%15%20%25%30%35%40%05000100001500020000250003000035000医保收入（亿元） 医保支出（亿元） 医保收入增速 医保支出增速 0%2%4%6%8%10%12%14%020004000600080001000012000140002004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020门诊病人人均医疗费用（元） 出院病人人均医疗费用（元） yoy（门诊） yoy（住院） 1.4.1 老龄化趋势下医疗费用提升 医保覆盖逐渐完善： 新农合：参合人数先增后降，参合率持续提升。2003年新农合启动，2017年与居民医保整合，我们选取2004-2014年10年数据发现，2004-2008年参合人数快速增长，从2004年的0.8亿人增长至2008年的8.2亿人，参合率从2004年的75.2%提高至2008年的91.5%，4年间提升16.3pp。随后人数增长放缓，至2010年，参合人数为8.4亿人，参合率为96%。2010-2014年参合人数持续下降，至2014年参合人数为7.4亿人，参合率为99%。参合人数下降，参合率提升，我们认为是由于部分参加新农合的居民，转变成为城镇职工进行职工医保缴纳，对应我国城镇化率提升的进程。99%的参合率意味着至2014年，新农合对农村地区已经基本覆盖，我国医保覆盖范围进一步完善。 城镇职工与城镇居民医保：职工医保有强制性，居民参保人数快速增长。职工医保具有强制性，参与工作的职工和用人单位都必须缴纳。城镇居民医保自2009年推行以来，参保人数从2009年的18210万人增长至2016年的44860万人，CAGR达13.8%。 截至2021年，医保参保人数共计13.6亿人，占全国总人口的96.5%，医保全国覆盖基本完成。 11 数据来源：医保局，西南证券整理 2004-2014年新农合参合人数及参合率 0%20%40%60%80%100%120%02468102005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014参加新型农村合作医疗人数(亿人) 新型农村合作医疗参合率 02468101214162017 2018 2019 2020 2021医疗保险参保人数（亿人） 未参保人数（亿人） 2017-2021年参保人数占比变化趋势 1.4.2 医保覆盖范围逐渐完善 医保基金面临短缺风险以及其他问题。我们通过分析历年医保基金收支及累计结余变动情况、各地区医保基金收支差异情况等，我们认为目前医保基金面临3个主要问题：1）老龄化趋势加剧、经济增速放缓、疫情管控持续等背景下，医保基金收入增速放缓，但支出持续增加，医保基金结余面临压力；2）医保基金缴纳主体与缴纳金额间存在倒挂，城乡居民参保人数多单缴纳费用低、享受医保待遇次数/费用低，医保基金覆盖范围广而保障水平低，医疗市场基层空间广阔却需解决医保基金不足的问题；3）老龄人口有异地就医需求，实现跨省医保报销成为医保基金面临的另一问题。 12 数据来源：医保局，西南证券整理 2010-2021年中国老年抚养比 2.1.1 医保基金主要面临的三个问题 01000200030004000500060002013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020城镇职工人均缴费（元） 城乡居民人均个人缴费（元） 2013-2020年职工/居民人均缴费 2009-2020年居民医保结余可支付月数 0246810121416182009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020可支付月数 累计结余增速放缓，医保基金承压。2009年以来医保基金结余持续增长，从2009年的4275.9亿元，增长到2021年的36156.3亿元，CAGR达19.5%。2017年后医保并轨，新农合与城镇居民医保进行整合，医保基金收入、支出、累计结余增速均提升。2018-2020年医保基金累计结余增速下滑，2018、2019两年当期结余增速几乎为0，我们认为仍与老龄化趋势加剧、医保覆盖范围扩大相关，2021年累计结余增速回升0.05pp，仍低于2019年增速，2020-2021年医保基金在上述大背景下，还需承担新冠检测费用，累计结余增速放缓，医保基金承压。 当期结余增速维持低位，医保控费刻不容缓。2018-2020年，我国医保当期结余增速维持在10%以下，2018-2019年甚至达到5%以下，与此同时医保控费问题成为首要解决的问题之一。自医保局成立，“带量采购”等政策成功推行为医保基金创造更多结余，2021年医保基金当期结余达4684.5亿元，同比增长22.8%，控费初见成效。 13 数据来源：医保局，西南证券整理 2008-2021年医保基金累计结余及增速 2008-2021年医保基金当期结余及增速 2.1.2 结余增速放缓，医保控费急迫 0%5%10%15%20%25%30%35%0500010000150002000025000300003500040000医保累计结余（亿元） yoy-20%-10%0%10%20%30%40%50%60%0500100015002000250030003500400045005000当期结余（亿元） yoy 城乡居民医保结存率下降，医保基金整体结存率走低。我们将医保基金结余进行拆分，通过观测医保结存率数据发现，2017-2019年职工、居民医保结存率均呈下降趋势，2020年受疫情影响，部分患者将治疗/手术计划延期，居民医保结存率在2020年显著提高，当疫情影响减小生活回归正常，2021年居民医保结存率仍呈下降趋势。居民医保结存率在2015年后呈下降趋势，由2015年的15.6%下降至2021年的4.4%，职工医保方面2017-2020年呈下降趋势，从2017年的22.9%下降至2020年的18.2%，2021年回升至22.4%。医保基金整体结存率表现较为平稳，2017-2019年呈下降趋势，从2017年的19.6%下降至2019年的14.6%，而后2021年逐步回升至16.3%，较2017年仍下降3.3pp。 医保并轨后覆盖范围扩大，基层筹资水平低医保整体压力增加。 我们分析当期结余增速，发现除2020年外，城镇职工医保当期结余均处于正增长，2018年后随着医保局成立后推行的一系列控费政策实施，当期结余增速逐步提高（除2020年）；城镇居民医保当期结余增速波动较大，2017年新农合与城镇居民医保整合，当期结余增速显著提高，此后结余增速迅速下降，除2020年外均出现负增长（2020年高增速预计由于疫情基层防疫措施严格，就诊延期所致），新农合与医保并轨使得医保覆盖范围快速扩大，但新农合筹资水平低，居民医保结存率呈下降趋势。 14 数据来源：医保局，西南证券整理 2012-2021年医保结存率 2012-2021当期医保结余增速 2.1.3 基层筹资水平低，医保基金承压 0%5%10%15%20%25%2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021城镇居民医保结存率 城镇职工医保结存率 医保基金结存率 -100%-50%0%50%100%150%200%2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021城镇居民医保当期结余增速 城镇职工医保当期结余增速 城乡居民医保基金收入中财政补助占比高达65.1%。目前我国城乡居民医保由个人缴费和财政补助构成，个人缴费部分由2009年的84.7亿元增长至2020年的3029亿元，CAGR达38.4%，财政补助部分则由2009年的155.2亿元增长至2020年的5936.2亿元，CAGR达39.3%；从占比看，财政补助一直是居民医保基金收入的主体，2020年财政补贴在居民医保基金收入中占比约65.1%。 经济进入发展新常态，预计财政补助增速放缓，城乡居民医保基金承压。通过相关性分析我们发现，居民医保财政补助与GDP相关性高，随着中国经济进入新常态，经济增速放缓，预计居民医保财政补助增速也会随之放缓，但老龄化趋势下医疗需求将逐渐增长，医保基金承压。 15 数据来源：医保局，西南证券整理 2009-2020年城镇（乡）居民医保个人缴费 及财政补助 2009-2020年城镇（乡）居民医保构成 0%20%40%60%80%100%120%140%010002000300040005000600070002009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020个人缴费（亿元） 财政补助（亿元） 个人缴费增速 财政补助增速 0100020003000400050006000700080009000100002009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020个人缴费（亿元） 财政补助（亿元） 其他 GDP与居民医保财政补助相关性分析 y = 0.0126x - 6893.6 R = 0.9794 010002000300040005000600070000 500,000 1,000,000 1,500,0002.1.4 城乡居民医保基金收入依赖财政补贴 老龄化趋势使城镇职工医保累计结余增速下降。城镇职工医保收入为我国医保基金收入的主要来源，其中城镇职工医保收入由城镇在职职工缴纳，2021年城镇职工参保人数的在职退休比为2.8，意味着几乎3个人中就有一位已经退休，不再缴纳医保，且老年就医频次高，医疗费用增加。预计城镇职工医保累计结余受人口老龄化趋势影响将持续放缓。 16 数据来源：医保局，西南证券整理 2009-2021年城镇职工医保在职 /退休参保人数及在职退休比 2008-2021城镇职工医保累计结余及增速 2.72.72.82.82.92.93.03.03.1050001000015000200002500030000在职参保人数（人）【左轴】 退休参保人数（人）【左轴】 在职退休比【右轴】 2010-2020年中国65岁及以上人口 2.1.5 老龄化趋势加剧，职工医保结余增速下降 0%5%10%15%20%25%05000100001500020000250003000035000城镇职工医疗保险基金累计结余(亿元) 累计结余增速 统筹账户累计结余增速持续下降。统筹账户是用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，扣除划入个人帐户后的其余部分，由社会保险经办机构集中管理，统一调剂使用；个人账户收入大部分来源于个人缴纳的医疗保险费，来支付参保人的特定医疗费用。我国总体医保收入增速、结余增速下降势必影响统筹账户收入、结余，统筹账户是国家实现医保统筹调剂、基金共济的重要工具，所以2021年国务院办公厅出台政策改进个人账户计入办法，个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，单位的基本医疗保险费全部计入统筹基金，以提高统筹账户收入，2021年统筹账户累计结余同比增长14%，高于2020年同比增速2.9pp，政策成效显现。 17 数据来源：医保局，西南证券整理 统筹/个人账户累计结余占比 2009-2021年医保统筹/个人账户累计结余及增速 0%5%10%15%20%25%30%35%40%0500010000150002000025000300002009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021统筹账户（亿元） 个人账户（亿元） 统筹账户增速 个人账户增速 0%10%20%30%40%50%60%70%80%2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021统筹账户累计结余占比 个人账户累计结余占比 2.1.6 统筹账户结余增速下降 参保人数逐年增加，城镇居民为参保主体。参保人数自2009年后逐年增加，从2009年的4亿人增长至2021年的13.6亿人，CAGR达10.7%。2016年城镇职工参保人数占比为40%，城镇居民参保占比为60%，2017年医保并轨后，城镇居民参保人数占比提升至74.2%，2021年城镇职工参保占比为26%，城镇居民（含新农合人数）占比为74%，从人数占比看，城镇居民为参保主体。 城镇职工缴纳医保为基金主要收入来源。我们直接参考2017并轨后数据，2018年城镇职工医保基金收入为13538亿元，占比63.3%，城镇居民医保基金收入为7846.4亿元，占比36.7%；2021年城镇职工医保收入为19003.1亿元，CAGR达12%，占比为66.1%，城镇居民医保基金收入为9724.5亿元，CAGR达7.4%，占比为33.9%。从医保基金收入贡献来看，城镇职工医保收入增速快于城镇居民，且其缴纳主体地位逐步增强。 18 数据来源：医保局，统计局，西南证券整理 2018-2021年城镇职工/城镇（乡）居民医保基金收入 2009-2021年参保城镇职工/城镇（乡）居民人数 2.2.1 医保基金缴纳结构不均衡 0200004000060000800001000001200001400001600002009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 城镇职工（万人） 城镇(乡）居民（万人） 050001000015000200002500030000350002018 2019 2020 2021城镇（乡）居民医保基金收入（亿元） 城镇职工医保基金收入（亿元） 基层医疗市场潜力大，挖掘仍要解决医保基金不足问题。通过分析我们发现，2021年城镇职工医保基金收入贡献占比为66.1%，但人数占比仅为26%，保费缴纳与参保人数倒挂；而就享受医保待遇人次而言，2021年职工享受医保待遇共计20.4亿人次，参保人平均享受医保待遇5.8次，次均医保花费722.9元；居民共计20.8亿人次，参保人平均享受医保待遇2.1次，次均医保花费446.9元。居民参保人数多而缴纳保费少，享受医保待遇人次少，次均医保花费低。我们认为目前城乡居民目前就医满足率低，就医次数，次均消费仍有提升空间，这从侧面说明了基层医疗市场潜力巨大，严肃医疗属性赛道仍有扩容空间。但从另一方面来讲，医保水平仍需提高，城乡居民医保基金收入端覆盖范围广而筹资额低，支出端则可推测城乡居民仍有未释放的医疗需求，若要提高医保待遇使城乡居民获得更好的医疗条件，医保基金又将面临不足的境地。 19 数据来源：医保局，统计局，西南证券整理 2012-2021年城镇职工/居民医保次均住院费用及住院率 2012-2021年职工/居民享受医保待遇人次 -40%-20%0%20%40%60%80%100%05101520252012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021职工医保待遇享受人次（亿人次） 居民医保待遇享受人次（亿人次） 职工待遇享受人次增速 居民待遇享受人次增速 2.2.2 基层市场潜力大，医保保障水平有待提高 0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%020004000600080001000012000140002012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021职工医保次均住院费用（元） 居民医保次均住院费用（元） 居民医保住院率 职工医保住院率 2009-2020年医保收支地理分布不均。通过分析2009-2020年31个省市数据，我们发现医保基金收支及累计结余排名前列的省市有广东、江苏、上海、浙江、北京、山东等省市，从图形上看，各省收支及累计结余趋势不同。收入方面，广东等省市远高于其他省市，且医保基金收入柱状图陡峭，近年增速较快；支出方面，广东等省市与其他省市差距不及收入明显，说明其他省市医保收入与医保支出增速倒挂；结余方面，广东、上海、江苏、浙江等省市图形远高于其他省市，说明我国医保基金收支存在区域不均。 20 数据来源：wind，西南证券整理 2009-2020年31省及直辖市城镇职工及城镇居民医保收入（亿元） 05001,0001,5002,0002,5002009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 20202.3.1 医保收支地理分布不均 21 数据来源：wind，西南证券整理 2009-2020年30省及直辖市城镇职工及城镇居民医保支出（亿元） 02004006008001,0001,2001,4001,6001,8002,0002009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 20202009-2020年31省及直辖市城镇职工及城镇居民医保累计结余（亿元） 05001,0001,5002,0002,5003,0003,5004,0002009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 20202.3.1 医保收支地理分布不均 解决流动人口医保报销问题需推进医保全国统筹。医保基金收入与GDP相关性高，经济发达省份医保基金收入高是显而易见的，经济发达地区劳动人口流入，该地区获得更多城镇职工医保基金收入，但在经济欠发达地区，存在大量退休或无业老年人口，医保基金收入贡献低却开支大，造成区域不均。我们通过观察2020年各省城镇职工在职退休比，发现前文所述广东、北京、浙江等地在职退休比高，分别为7.4/4.5/4.1，劳动人口多也证明了这一观点。通过分析老年人口抚养比，我们认为，未来将有更多老年人口随子女去往非医保缴纳所在省市，老龄人口有异地就医需求，实现跨省医保报销成为医保基金面临的另一问题。此外，经济发达省份医疗资源丰富，二三线城市患者难以解决的疾病问题通常会去往一线城市或医疗资源丰富的东南沿海地区进行诊疗，该部分人也有异地就医需求。 22 数据来源：wind，西南证券整理 2020年各省城镇职工在职退休比 012345678在职退休比 2.3.2 异地就医需求或将持续增长 中国三甲医院分布 23 数据来源：医保局，西南证券整理 三明市总医院收入各项目占比 3.1.1 三明模式：“三医”联动推进控费改革 三明市城镇职工医保统筹部分结余（亿元） 背景：2011年福建省三明市医保基金亏空2亿多，迫使三明市成立医改领导小组开启三明医改探索之路。三明市以公立医院综合改革为切入点，市、县、乡、村统筹推进医药、医保、医疗“三医联动”综合改革。 措施： 医药： 1）设立大品种清单进行重点监控跟踪；2）全面取消医药药品耗材销售加成；3）药品采购制度改革为带量采购 + 最低价独家中标。 医疗：1）提高医疗服务价格，逐步优化医院收入结构；2）医疗人员年薪制，医院工资总额与药品、耗材、检查收入脱钩，但仍与诊疗等医疗服务收入挂钩；3）转向以健康为中心。 医保： 1）三保合一， 将城镇职工医保、居民医保、新农合等三套医保经办机构整合成统一的“医保基金管理中心”，实行市政府垂直统一管理 ；2）医保支付方式改革，医保基金“双打包”制度，县域医保基金打包支付 + 按C-DRG分组打包收付费。 0%10%20%30%40%50%60%2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021医疗服务性收入占比 药品收入占比 卫生材料收入占比 -2.5-2.0-1.5-1.0-0.50.00.51.01.52.02010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021医保基金统筹部分结余 24 数据来源：医保局，西南证券整理 三明市县级以上/基层医院卫生材料收入 三明市县级以上/基层医院药品收入 成果：1）人均医疗总费用降低：2020年三明市城镇职工年度人均医疗费用3389元，城乡居民为1349元，平均1678元，约为全国人均水平的一半；2）医保基金结余角度：自2012年三明医改推行以来，三明医保统筹基金开始持续多年出现结余；3）医院收入结构角度：药品/耗材收入低增长或负增长，服务性收入占比提高。 -20%-10%0%10%20%30%0200004000060000800001000002013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021县级以上医院药品收入（万元） 基层医院药品收入（万元） yoy（县级以上） yoy（基层） -40%-20%0%20%40%0100002000030000400002014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021县级以上医院卫生材料收入（万元） 基层医院卫生材料收入（万元） yoy（县级以上） 28% 27% 26% 24% 24% 24% 25% 23% 20% 10% 9% 9% 9% 9% 9% 9% 8% 57% 55% 51% 43% 49% 53% 56% 62% 61% 1.12% 1.25% 1.16% 0.70% 0.57% 0.50% 0.54% 0.43% 0.32% 0%10%20%30%40%50%60%70%2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021县级以上医院药占比 县级以上医院耗占比 基层医院药占比 基层医院耗占比 三明市县级以上/基层医院药耗占比 3.1.2 三明模式：医改成果斐然 25 数据来源：医保局，西南证券整理 三明医改措施的借鉴经验 年薪制改革 由人力资源社会保障部、财政部、国家卫生计生委、国家中医药管理局联合发布的关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见自2017年1月24日起实行，开启医生年薪制改革之路。 取消药品加成 + 提高医疗服务价格 2016年7月国家发改委会同多个部门发出关于印发推进