儿童福利机构入院离院管理规范DB15／T 3402—2024.pdf

ICS 03.080.99 CCS A 16 15 内蒙古自治区地方标准 DB15/T 3402 2024 儿童福利 机 构入院 离院管理 规范 Management standards for admission and discharge in childrens welfare lnstitutions 2024-04-15 发布 2024-05-15 实施 内蒙古自 治区市 场 监督管理 局 发 布 DB15/T 3402 2024 I 目 次 前言.III 1 范围.1 2 规 范性 引用 文件.1 3 术 语和 定义.1 4 入院.2 弃婴（儿）接 收.2 孤儿 接收.3 事实 无人 抚养 儿童 接 收.4 托养 儿童 接收.4 5 离院.5 认领 离院.5 收养 离院.7 成年 离院.7 死亡 离院.8 附录A（资 料性）弃婴（儿）临时 代养 协 议.10 附录B（资 料性）捡拾 弃婴（儿童）交 接表.12 附录C（资 料性）婴幼 儿体检 表.13 附录D（资 料性）儿童 体检表.15 附录E（资 料性）社会 福利机 构接 收弃 婴入 院登 记表.17 附录F（资 料性）儿童 入院评 估记 录表.20 附录G（资 料性）儿童 入院评 估表.21 附录H（资 料性）受助 儿童交 接转 介表.23 附录I（资 料性）儿童 入院交 接表.24 附录J（资 料性）社会 福利机 构接 收孤 儿入 院登 记表.25 附录K（资 料性）儿童 托养协 议.27 附录L（资 料性）社会 福利机 构接 收托 养儿 童入 院登记 表.29 附录M（资 料性）儿童 离院确 认书.32 附录N（资 料性）儿童 离院交 接表.33 附录O（资 料性）托养 终止协 议.34 附录P（资 料性）融合 期终止 协议.35 附录Q（资 料性）收养 协议.36 DB15/T 3402 2024 II 附录R（资 料性）融合 期间 委 托监 护协 议.37 附录S（资 料性）离院 协议.38 参考文 献.39 DB15/T 3402 2024 III 前 言 本文件 按照GB/T 1.1 2020 标 准化 工作 导则 第1 部分：标准 化文 件的 结构 和起草 规则 的 规 定起草。本文件 由内 蒙古 自治 区民 政厅提 出并 归口。本文件 起草 单位:内 蒙古 自 治区民 政厅、包 头市 民政 局、包 头市 社会 福利 院。本文件 主要 起草 人：赵娟、陈军、王 宝文、赵 景波、丁启 燕、闫慧、杨 玉捷、薛晔、李 航。DB15/T 3402 2024 1 儿童福利 机构入 院离院管 理规范 1 范围 本文件 规定 了儿 童福 利机 构儿童 入院 离院 管理 的基 本要求、服 务内 容和 服务 质量控 制。本文件 适用 于儿 童福 利机 构儿童 入院 离院 管理。2 规范性 引用 文件 本文件 没有 规范 性引 用文 件。3 术语和 定义 下列术 语和 定义 适用 于本 文件。儿童福 利机 构 child welfare institution 民政部 门设 立的，主 要收 留抚养 由民 政部 门担 任监 护人的 未满18 周 岁儿 童的 机构。孤儿 orphan 丧失父 母的 儿童。弃婴 abandoned infant 查找不 到生 父母 的1 周岁 以 内的儿 童。事实无 人抚 养儿 童 de facto unattended children 父母双 方均符 合重 残、重 病、服 刑在押、强 制隔离 戒毒、被执行 其他 限制人 身自由 的措施、失 联、被撤销 监护资 格、被遣送（驱逐）出境 情形 之一；或者父 母一方 死亡 或失踪，另一 方符合 重残、重病、服刑在 押、强 制隔 离戒毒、被执 行其他 限制 人身自 由的措 施、失 联、被撤销 监护资 格、被 遣送（驱逐）出境等 情形 之一 的儿 童。托养儿 童 children entrusted for custody 经过规 定程 序，由民 政部 门监护 和其 他有 需求 的委 托儿童 福利 机构 养育 的儿 童。DB15/T 3402 2024 2 4 入院 弃婴（儿）接收 4.1.1 公安机 关直 接送入 4.1.1.1 资料审 核 应审查 核对 公安 部门 出具 的报案 证明、弃 婴（儿）捡拾证 明等 相关 文件。4.1.1.2 手续办 理 4.1.1.2.1 交接 儿童福 利机 构工 作人 员接 到公安 部门 准备 移送 弃婴 通知后，应 查看 报案 证明、核查 弃婴（儿）捡 拾证明，公 安机 关与 儿童 福 利机构 双方 做好 书面 交接，签 订 弃 婴（儿）临时 代 养协议（参见 附录A）、填写 捡拾弃 婴（儿童）交接表（参见 附录B），并在现 场配合 公安 部门为 弃婴（儿）采 集DNA 样本。如果公 安部 门送 来的 弃婴 没有生 命体 征的，儿 童福 利机构 可以 拒绝 接收。4.1.1.2.2 建档 接收弃 婴（儿）后应 为其 拍照、起名，检 查、登记 随身携 带物 品，并建 档保 存。4.1.1.3 体检 4.1.1.3.1 接收弃 婴（儿）后 及时将 弃婴(儿）送 至就近 的公 立 医疗机 构进行 全身 体检和 传染病 检查，并出具 婴 幼儿 体检 表（参见 附录 C）或 儿童 体检表（参见 附录 D）。4.1.1.3.2 弃婴（儿）若有 疾病，儿童 福利机 构要 安排 好弃 婴(儿）在医疗 机构 内的 医疗、陪 护等事 宜，切实承 担临时 监护 责任。弃婴(儿）出 院时，医疗 机 构需出 具治疗 证明（疾病 证明书）、婴幼 儿体 检表（参见 附录 C）或 儿童体 检表（参见 附录 D）。4.1.1.4 录入系 统 儿童福 利机 构应 及时 将儿 童信息 录入 儿童 福利 信息 系统。4.1.1.5 寻亲 儿童福 利机 构在 公安 部门 提供手 续齐 全的 条件 下，儿童福 利机 构及 时发 布寻 亲公告，公告 期满60 d后，仍 查找不 到生 父母和 其他监 护人的，经 主管民 政部门 审批后，办 理正式 进入儿 童福利 机构 的手续。4.1.1.6 安置 填写 社会福 利机 构接收 弃婴入 院登记 表（参见 附录E），做 好弃婴（儿）入院评 估工作，填 写儿童 入院评 估记 录表（参见 附录F）和 儿童 入 院评估 表（参见 附录G）,儿童福 利机 构应在 弃婴（儿）正式入 院后 的3个 月 内持入 院登记 表和 民政部 门接收 意见等 相关 材料，向儿童 福利机 构属 地派 出所申报 居民 户口 登记。4.1.1.7 归档 归档资 料应 包括 但不 限于：a)捡拾 弃婴（儿 童）交接 表；b)公安部 门出 具的 报案 证明，弃婴（儿）捡 拾证 明；DB15/T 3402 2024 3 c)弃婴（儿）DNA 样本 采集 表及由 公安 机关 出具 的 DNA 样本 采集 录入 比对 情况 说明；d)寻亲公 告；e)弃婴(儿）正 式入 院前 公立 医疗机 构出 具的 体检 证明（婴幼 儿体 检表 或 儿 童体检 表）、诊断证 明；f)居民户 口簿 复印 件、儿 童入院 评估 记录 表、儿童入 院评 估表、弃 婴（儿）临 时代 养协议、主 管民 政部 门同 意弃婴 入院 书面 材料 等。4.1.2 未成年 人救 助保 护机 构送 入 公安机 关将 弃婴（儿）送往未成年 人救 助保 护机 构，由 未成年 人救 助保 护机 构 送 往儿童 福利 机构 的，根据未 成年 人救 助保 护机 构转介 儿童 福利 机构 的相 关手续 办理。4.1.2.1 资料审 核 应审查 核对未 成年 人救助 保护机 构提供 的报 案证明、弃婴（儿）捡拾 证明、体检材 料、评 估报 告、DNA比 对结 果、寻亲 公告、主管民 政部 门同 意儿 童福 利机构 养育 的批 复等 相关 资料。4.1.2.2 手续办 理 儿童福 利机 构工 作人 员对 弃婴（儿）的实 际情 况与 提交的 材料、以 及儿 童身 份进行 核对，与 未成 年人救助 保护机 构签 署受 助儿童 交接转 介表（参 见附录H），为弃婴（儿）拍照，检查、登记 随身 携带物品，并 建档 保存。4.1.2.3 系统录 入 儿童福 利机 构应 及时 将儿 童信息 录入 儿童 福利 信 息 系统。4.1.2.4 安置 做好弃 婴（儿）入 院评估 工作，填写 儿童 入院评 估记录 表和 儿 童入院 评估表,儿 童福利 机构应在 弃婴（儿）正式入 院后的3 个月 内持入 院登 记 表和民 政部门 接收 意见等 相关材 料，向 儿童 福利 机构属地 派出 所申 报居 民户 口登记。4.1.2.5 归档 归档资 料应 包括 但不 限于：a)受助 儿童 交接 转介 表；b)公安部 门出 具的 报案 证明，弃婴（儿）捡 拾证 明；c)体检材 料、评估 报告；d)弃婴（儿）DNA 样本 采集 表及由 公安 机关 出具 的 DNA 样本 采集 录入 比对 情况 说明；e)寻亲公 告；f)主管民 政部 门同 意儿 童福 利机构 养育 的批 复；g)居民户 口簿 复印 件、儿 童入院 评估 记录 表、儿童入 院评 估表 等。孤儿接 收 4.2.1 资料审 核 审核的 资料 如下：a)孤儿身 份认 定材 料；DB15/T 3402 2024 4 b)儿童原 家庭 的情 况及 亲属 关系；c)儿童体 检报 告及 诊断 证明；d)民政部 门批 复同 意送 入儿 童福利 机构 养育 书面 材料，申请 送入 儿童 福利 机构 养育报 告复 印件；e)其他有 监护 义务 的个 人或 部门签 署的 放弃 监护 权声 明或相 关证 明材 料；f)孤儿入 院申 请（可由 相关 代理人 代为 书写）；g)居民户 口簿、身 份证、疫 苗接种 本、残疾 证、医保 卡、其 他医 疗资 料等；h)学生证 件、学籍 证明 等相 关证件 或证 明。4.2.2 手续办 理 4.2.2.1 儿童福 利机 构与 有监 护义 务的监 护人 签署 儿童 入院 交接表(参 见附 录I)，交 接并留 存 4.2.1相关资 料。4.2.2.2 填写 社会 福利 机构 接收 孤儿入 院登 记表（参见 附录 J)。4.2.2.3 及时录 入儿 童福 利信 息系 统。4.2.2.4 做好孤 儿入 院的 评估 工作，填写 儿 童入 院评 估记 录表、儿童 入院 评估 表。4.2.2.5 孤儿户 籍原则 采取“户随 人走”的方式，将 儿童户 籍一并 转移至 市儿 童福利 机构，对于存 在户口迁 移可 能使 儿童 合法 权益受 损等 情形 的，也可 以不迁 户口。4.2.3 归档 归档资 料应 包括 但不 限于：a)孤儿基 本情 况登 记表；b)孤儿原 生家 庭 及 亲属 关系 情况说 明；c)孤儿入 院申 请；d)孤儿身 份认 定材 料；e)民政部 门批 复同 意送 入儿 童福利 机构 养育 书面 材料，申请 送入 儿童 福利 机构 养育报 告复 印件；f)监护权 转移 协议；g)居民户 口簿 复印 件、身份 证复印 件，所在 县教 育部 门出具 的学 籍证 明；h)儿童体 检报 告及 诊断 证明；i)儿童 入院 交接 表、社 会福利 机构 接收 孤儿 入院 登记表、儿 童入 院评 估 记录表、儿童入院 评估 表 等。事实无 人抚 养儿 童接 收 参照4.2 孤 儿接 收。托养儿 童接 收 4.4.1 资料审 核 审核的 资料 如下：a)民政部 门批 复同 意送 入儿 童福利 机构 养育 书面 材料，申请 送入 儿童 福利 机构 养育报 告复 印件；b)托养儿 童身 份资 料复 印件；c)托养儿 童体 检报 告及 诊断 证明；d)居民户 口簿 复印 件，身份 证复印 件，社保 卡，医保 卡，残疾 证复 印件，疫 苗本，其他医 疗资 料，所在旗 县（市）教育 部门 出具的 学籍 证明 等。4.4.2 手续办 理 DB15/T 3402 2024 5 4.4.2.1 交接 儿童福 利机构 与托 养人或 托养机 构签署 儿 童托养 协议（参见 附录K）和 儿童入 院交接 表，填写 社会 福利 机构 接收 托养儿 童入 院登 记表（参见附 录L）。4.4.2.2 评估 进行托 养儿 童入 院评 估，填写 儿童 入院 评估 记录 表和 儿 童入 院评 估表。4.4.2.3 结算 结算托 养儿 童费 用。4.4.3 归档 归档资 料应 包括 但不 限于：a)民政部 门批 复同 意送 入儿 童福利 机构 养育 书面 材料，申请 送入 儿童 福利 机构 养育报 告复 印件；b)托养儿 童身 份资 料复 印件；c)托养儿 童体 检报 告及 诊断 证明；d)居民户 口簿 复印 件、身份 证复印 件、所在 旗县（市）教育 部门 出具 的学 籍证 明；e)儿童 托养 协议、儿 童入院 交接 表、社会 福利机 构接 收托 养儿 童入 院登记 表、儿童入院 评估 记录 表、儿童入 院评 估表 等。5 离院 认领离 院 5.1.1 弃婴（儿）离院 5.1.1.1 资料审 核 审核的 资料 如下：a)查验认 领儿 童申 请书、亲 子鉴定 结论 等相 关证 明文 件；b)居民户 口簿、身 份证 等原 件及复 印件；c)公安部 门出 具的 相关 证明 材料；d)弃婴与 监护 人合 照、视频 或与弃 婴相 关影 像资 料。5.1.1.2 离院办 理 5.1.1.2.1 书面报 告民 政部 门儿 童离 院情况。5.1.1.2.2 填写 儿童 离院 确认 书（参见 附 录 M)、儿童 离 院交接 表（参 见附 录 N）等。5.1.1.2.3 全程以 照片、视 频等 影像 形式记 录儿 童认 领过 程。5.1.1.2.4 儿童福 利信 息系 统中 减员。5.1.1.2.5 注销离 院弃 婴户口。5.1.1.3 归档 归档资 料应 包括 但不 限于：a)书面报 告批 复；b)认领儿 童申 请；DB15/T 3402 2024 6 c)亲子鉴 定结 论等 相关 证明 文件；d)居民户 口簿、身 份证 复印 件；e)公安部 门出 具的 相关 证明 材料；f)儿童 离院 确认 书、儿童离 院交 接表；g)相关影 像资 料；h)注销户口 相 关资 料。5.1.2 孤儿离 院 5.1.2.1 资料审 核 审核的 资料 如下：a)离院申 请书；b)原家庭 父母 或其 他监 护人 身份证、居 民户 口簿 原件 及复印 件；c)原送入 机构 或者 部门 相关 证明材 料；d)恢复监 护人 身份 证明 材料。5.1.2.2 离院办 理 5.1.2.2.1 书面报 告民 政部 门儿 童离 院情况。5.1.2.2.2 与原家 庭父 母或 其他 监护 人填写 儿 童离 院确 认书、儿童 离院 交接 表。5.1.2.2.3 全程以 照片、视 频等 影像 形式记 录儿 童认 领过 程。5.1.2.2.4 儿童福 利信 息系 统中 减员。5.1.2.2.5 办理迁 户手 续。5.1.2.3 归档 归档资 料应 包括 但不 限于：a)认领儿 童申 请；b)父母及 其他 监护 人相 关证 明文件；c)居民户 口簿、身 份证 复印 件；d)公安部 门出 具的 相关 证明 材料；e)儿童 离院 交接 表、儿童离 院确 认书；f)相关影 像资 料；g)迁户相 关资 料。5.1.3 事实无 人抚 养儿 童离 院 参照5.1.2 孤儿 离院。5.1.4 托养儿 童离 院 5.1.4.1 手续办 理 5.1.4.1.1 主管民 政部 门出 具离 院批 复。5.1.4.1.2 儿童福 利机 构与 托养 人或 托养机 构签 署 托 养终 止 协议（参 见附 录 O）、儿童离 院交 接表、儿 童离 院确 认书。5.1.4.1.3 结清托 养费 用。5.1.4.1.4 全程以 照片、视 频等 影像 形式记 录儿 童认 领过 程。DB15/T 3402 2024 7 5.1.4.2 归档 归档资 料应 包括 但不 限于：a)主管民 政部 门关 于同 意离 院的批 复；b)托养 终止 协议；c)儿童 离院 交接 表；d)儿童 离院 确认 书；e)相关影 像资 料。收养离 院 5.2.1 手续办 理 5.2.1.1 在所在 地登记 机关 办理收 养登记 手续，签订 融合 期终止 协议（参 见附 录 P），收养 协议（参见 附 录Q），填 写儿 童离 院确 认书。5.2.1.2 儿童福 利信 息系 统中 减员。5.2.1.3 配合收 养家 庭办 理迁 户手 续。5.2.2 归档 归档资 料应 包括 但不 限于：a)收养家 庭提 供 的 收养 所需 资料；b)融合 期间 委托 监护 协议（参 见附 录 R）；c)具备评 估资 质的 评估 机构 出具的 收养 能力 评估 通知 书、收养 申请 家庭 情况 声 明、收养 申请 人 个人授权 书、收 养家 庭评 估同 意书、属 地民 政部 门委 托第 三方评 估协 议书、第三 方评 估机构 资质、收养家 庭能 力评 估报 告；d)融合 期终 止协 议；e)主管民 政部 门同 意送 养书 面材料；f)收养 协议；g)收养 登记 申请 书；h)收养登 记证 复印 件；i)儿童 离院 确认 书；j)儿童居 民户 口簿 迁出 相关 资料。成年离 院 5.3.1 社会化 安置 5.3.1.1 手续办 理 5.3.1.1.1 个人提 出离 院申 请，提交 相应手 续办 理离 院。5.3.1.1.2 书面报 告主 管民 政部 门关 于儿童 年 满 18 周岁 离院 情 况，主 管民 政部 门批 复同 意后，对儿 童进行体 检，方可 办理 离院 手续。5.3.1.1.3 福利机 构与 申请 人签 订 离院协 议（参 见附 录 S）。5.3.1.1.4 填写 儿童 离院 确认 书。5.3.1.1.5 儿童福 利信 息系 统中 减员。5.3.1.1.6 根据合 法稳 定居 住和 合法 稳定就 业的 原则 办理 户口 迁移。DB15/T 3402 2024 8 5.3.1.2 归档 归档资 料应 包括 但不 限于：a)个人离 院申 请；b)就业手 续复 印件；c)主管民 政部 门离 院批 复；d)体检报 告；e)离院协 议；f)儿童 离院 确认 书。5.3.2 集中安 置 5.3.2.1 手续办 理 5.3.2.1.1 书面报 告主 管民 政部 门关 于儿童 满 18 岁 离院 情况，主管民 政部 门批 复同 意后，办理 转院 手续。5.3.2.1.2 签署 儿童 离院 交接 表。5.3.2.1.3 向供养 服务机 构移 交档案 原件、居民户 口簿、身份 证、残 疾证等，儿 童福利 机构留 存复 印件。5.3.2.1.4 签署 儿童 离院 确认 书。5.3.2.1.5 影像记 录儿 童离 院过 程。5.3.2.1.6 儿童福 利信 息系 统中 减员。5.3.2.1.7 根据合 法稳 定居 住和 合法 稳定就 业的 原则 办理 户口 迁移。5.3.2.2 归档 归档资 料应 包括 但不 限于：a)主管民 政部 门关 于同 意离 院的批 复；b)儿童 离院 交接 表；c)移交材 料复 印件（档 案、居民户 口簿、身 份证、残 疾证等 相关 证件）；d)儿童 离院 确认 书；e)相关影 像资 料。死亡离 院 5.4.1 手续办 理 5.4.1.1 儿童正 常死亡 或者 经医疗 卫生机 构救治 非正 常死亡 的取得 负责救 治或 者正常 死亡调 查的医 疗卫生机 构签 发的 居 民死 亡医学 证明（推 断书）；儿童未 经医 疗卫 生机 构救 治非正 常死 亡的，儿 童福利机构 应当 取得 公安 司法 部门按 照规 定及 程序 出具 的死亡 证明。5.4.1.2 出具死 亡报 告。5.4.1.3 殡仪馆 处理 儿童 遗体，留 存殡仪 馆出 具的 火化 证、销户证 明、骨灰 安葬 证等。5.4.1.4 书面报 告民 政部 门儿 童离 院情况。5.4.1.5 儿童福 利信 息系 统中 减员。5.4.1.6 注销死 亡儿 童 居 民户 口簿。5.4.2 归档 DB15/T 3402 2024 9 归档资 料应 包括 但不 限于：a)居民 死亡 医学 证明（推 断书），公安 司法 部门 按照规 定及 程序 出具 的死 亡证明；b)死亡报 告；c)火化证；d)销户凭 证（殡仪 馆出 具）；e)相关安 葬手 续；f)相关居 民户 口 注 销资 料。DB15/T 3402 2024 10 A A 附录A（资料 性）弃婴（儿）临时 代养 协议 甲方：(公 安部 门)乙方：(福 利机 构或 未成 年 人救助 保护 机构)年 月 日,由 甲方 民警 送至福利 机构 一名 性弃婴(儿),姓 名：年龄约：出 生年 月：身 体状 况：。为了 加强 社会 弃婴（儿）的规范 化管 理,切实 保障 弃 婴（儿）的 合法 权益,促 进 儿童的 健康 成长,根据自治 区民政 厅、自治区 公安厅 等八部 门联 合下发 的关 于进一 步做 好弃婴 相关工 作的通 知(内民 政社福2013 246 号）关 于开展 孤弃儿 童养 育情况 大排查 的通知（民办函 2018 51 号）儿童 福利机构 管理 办法（中 华人 民共和 国民 政部 令第63 号）儿童 福利 机构 业务 档案 管 理办法（民 发 2019 130号）关 于进 一步 规范 弃婴相 关工 作的 通知（内民政 发 2022 94 号）等文件 精神,针 对查 找不 到父母和 其他 监护 人的 弃婴（儿）临时 代养 问题,双 方 协商达 成如 下协 议，双方 应共同 遵守。甲方的 权利 与义 务：一、接 到报 案后需 依法 做 好查找 弃婴（儿）的生父 母和其 他监护 人的 工作。对暂时 査找不 到生 父母和其 他监 护人 的弃 婴送 至市福 利院 临时 代养。二、送 至福 利机 构的 临时 代养弃 婴（儿）甲方 需按 以下程 序办 理：1、出 具公 安出 警证 明及 弃 婴（儿）捡 拾证 明,证明 中 需写明 接案 时间、地 点、儿 童状况、出 警人(两人)警 号及 联系 方式 等相 关 内容。2、针 对生命 体征 平稳的 弃婴（儿）,由两名 以上 出 警人监 护送至 福利 机构进 行临时 代养。针对 生命体征 不平稳 或有 紧急需 求的弃 婴（儿）,需 第一 时 间送往 医院救 治并 及时和 福利机 构取得 联系 办理 相关手续。3、临 时代养 弃婴（儿）时需和 福利机 构做 好弃婴（儿）的交接 和登 记工作 并签署 临时代 养协 议。4、及 时采 集弃 婴DNA 血 样 并将采 集结 果反 馈福 利机 构。三、代 养期 间的 相关 费用 由福利 机构 按照 入院 弃婴（儿）申请。四、协 助福 利机 构做 好儿 童的隐 私保 护工 作。五、查 找监护 人期 间，视 查找情 况随时 联系 福利机 构。公 告期满 后,对 仍未 找 到亲生 父母和 其他 监护人的 弃婴（儿），公安 机关需 出具 暂时 未找 到生 父母或 其他 监护 人的 证明 材料。六、代 养期间,弃婴 如遇 生 病、住 院或发 生意 外,接 到 福利机 构通知 后需 第一时 间进行 介入,并和福利机构 共同 商定 解决 方案。七、代 养期 间若 因非 人为 因素导 致的 弃婴 疾病、死 亡等,福利 机构 办理 相关 火 化手续 并通 知甲 方,公安机关 不得 追究 福利 机构 任何责 任。乙方的 权利 与义 务:一、对 公安 部门送 入临 时 代养的 弃婴（儿）做好相 应的入 院登记 工作，接收 弃婴（儿）时 需核 实弃婴（儿）捡拾 证明 中相 关信息 并做 好弃 婴（儿）的备案 工作。二、及 时将公 安机 关移送 的弃婴（儿）送往 医疗机 构进行 体检和 传染 病检查,体检合 格后安 置在 院内养育 及康 复等。三、及时 发布 弃婴（儿）的寻亲 公告，配 合公 安机 关做好DNA 鉴定 工作。四、公 告期满 后,对 仍未 找 到亲生 父母和 其他 监护人 的弃婴（儿），及 时上报 主管民 政部门 审批，审批合 格后，办 理正 式入 院手续。五、及 时办 理弃 婴（儿）的户籍 登记。DB15/T 3402 2024 11 六、对 正式 入院 的弃 婴按 照国家 相关 文件 精神,做 好 弃婴（儿）的抚 育、教育、康复 等工 作。七、代 养期 间如 弃婴（儿）因病 住院，福 利机 构按 入院弃 婴（儿）给予 治疗 等，如 遇因 病死 亡，福利机构 按照 入院 弃婴（儿）死亡 处理 程序 处理。八、公 告期 满未 找到 生父 母或其 他监 护人，福 利机 构为弃 婴（儿）办理 完成 正式入 院手 续或 找到 亲生父母 等其 他情 况，本协 议自动 解除。九、代 养期 间如 遇弃 婴（儿）死 亡，本协 议自 动解 除。本协议 一式 两份,甲 乙双 方 各持一 份,双方 签字 盖章 后 生效。公安部 门:(盖章)福 利 机构:(盖章)负责人 签字:负责 人签 字：DB15/T 3402 2024 12 B B 附录B（资料 性）捡拾弃 婴（儿童）交 接表 捡拾弃 婴（儿童）交 接表 见表B.1。表B.1 捡拾 弃婴（儿 童）交接 表 弃 婴（儿 童）临 时姓名（编号）性别 年 龄 1 寸 正 面 照 片 身高 体重 接 警时间 随身物品 发现地点 接警经过 健康状况 头 部 是 否 正 常 是 否 躯 干 是 否 正 常 是 否 四肢是否 正 常 是 否 其 他方面 护 送单位 护 送民警（签字）单位意见（盖章）联 系电话 护 送民警（签字）联 系电话 接 收 单 位 接 收 人 员（签字）职 务 单位意见（盖章）联 系电话 接 收 人 员（签字）职 务 联 系电话 接收时间 年 月 日 时 分 备 注 注1：姓名编号规则：发现弃婴（儿童）日期（年月日）+序号。注2：该表一式两份，护送、接收单位各一份。DB15/T 3402 2024 13 C C 附录C（资料 性）婴幼儿 体检 表 婴幼儿 体检 表见 表C.1。表C.1 婴幼 儿体 检表 姓名 性别 出生日期 出生医院 体 格 检 查 身高 皮肤 正常 尿布疹（部位：潮红、烂点、破损）褥疮（部位：、）、其他 皮下脂肪厚度（腹部）：cm 体重 头部 头发 枕秃 头型 心脏 肺部 腹部 脐部 四肢、脊柱 卡介苗 辅助 检查 骨密度 血色素 皮胆 彩超 微量元素 喂养（配方奶、辅食、其他：）睡眠 大小便 印诊 复诊时间 医生建议 医嘱：营养指导：医生签字：检查科室 检查日期 DB15/T 3402 2024 14 表C.1 婴 幼儿 体检 表（续）第 页 检验、检查报告粘贴页 住院号_ 门诊号_ DB15/T 3402 2024 15 D D 附录D（资料 性）儿童体 检表 儿童体 检表 见表D.1。表D.1 儿童 体检 表 姓名 性别 出生日期 既往 疾病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 其他疾病 过敏史 体格检查 体重 kg 评级 身高 M 评级 皮肤 眼 左 耳 左 右 右 牙齿 数目 咽部 龋齿 心脏听诊 肺脏听诊 神经系统 胸部 腹部 其他 辅助检查 血常规 乙肝五项/乙肝表面抗原 尿常规 25-OH 维生素 D 骨密度 便常规 心电图 发育筛查 医生建议 医生签名：检查科室 检查日期 DB15/T 3402 2024 16 表D.1 儿 童体 检表（续）第 页 检验、检查报告粘贴页 住院号_ 门诊号_ DB15/T 3402 2024 17 E E 附录E（资料 性）社会福 利机 构接 收弃 婴入 院登记 表 社会福 利机 构接 收弃 婴入 院登记 表见 表E.1。表E.1 社会 福利 机构 接收 弃婴 入 院登记 表 社会福利机构 接收弃婴入院登记表 弃 婴 姓名：社会福利机构名称：填 表 日 期：年 月 日 DB15/T 3402 2024 18 表E.1 社 会福 利机 构接 收 弃婴入 院登 记表（续）姓 名 曾用名 照（钢印）片 性 别 出 生 日 期 移交弃婴情况 公安 机关 名称 公安 部门 出具 的捡 拾弃 婴报 案证 明粘 贴纸 社会 福利 机构 接收 弃婴 经过 福利机构经办人（签名）：年 月 日 DB15/T 3402 2024 19 表E.1 社 会福 利机 构接 收 弃婴入 院登 记表（续）入院 体检 情况 福利机构医生（签名）：年 月 日 社会 福利 机构 接收 意见 负责人（签名）：公 章 年 月 日 主管 民政 部门 审批 意见 负责人（签名）：公 章 年 月 日 弃婴 脚（手）印 注1：照片应为弃婴入院初期的2 寸免冠彩色照片，并加盖社会福利机构的钢印。注2：“弃婴脚（手）印”一栏中3 岁以下的弃婴按脚印，3 岁以上（含3 岁）的弃婴按手印。注3：此表A4 纸打印。DB15/T 3402 2024 20 F F 附录F（资料 性）儿童入 院评 估记 录表 儿童入 院评 估记 录表 见表F.1。表F.1 儿童 入院 评估 记录 表 儿童姓名 性别 出生日期 评 估 记 录 时间：年 月 日 评估室（）时间：年 月 日 生活区（）时间：年 月 日 其他 评 估 分 析 和 结 论 评估员签字 日期 DB15/T 3402 2024 21 G G 附录G（资料 性）儿童入 院评 估表 儿童入 院评 估表 见表G.1。表G.1 儿童 入院 评估 表 姓名 性别 出生年 月 评估专家组建日期 评估报告出具日期 评估专家组成员 其他人员 本机构参与人员 评估起始日期 评估起始日期 评估起始日期 能否自理 完全自理 部分自 理 不能自理 既往医疗康复情况 手术 康复治疗 药物治疗 传统方法 使用假肢、矫形器及辅助器具 其他 是否需长期医疗康复 是 否 是否需长期专人照料 是 否 养育类型 院内集中养育 家庭寄养 父母养育(外)祖父母 养育 兄姐养育 其他亲属养育 无亲属关系人养育 局委员（村委会）等养育 独自生活 委托到其他机 构养育 委托到其他机构医疗和康复 其他 DB15/T 3402 2024 22 表G.1 儿 童入 院评 估表（续）评估建议安置类型 院内机构中养治教康 家庭寄养 涉外涉港澳台 送养 国内送养 委托到其他机构养治教康 患艾滋病情况 无艾滋病 受艾滋病影响 携带或感染艾滋病 其他 残疾级别 残疾证号 残疾类型 无残疾 视力残疾 听力残疾 语言残疾 智力残疾 肢体残疾 精神残疾 多重残疾 患病类型 无疾病 心脏病 脑 瘫 五官科疾病 外科 疾病 传染病 肿瘤 血液病 内分泌疾病 精神和行为 障碍 神经系统疾病 循环 系统疾病 呼吸系统疾病 消化系统疾病 皮肤病 肌肉骨骼病 泌尿系 统疾病 妇科病 先天畸形 染色体和遗传代谢疾病 儿童过敏性紫癜 慢性 肾功能衰减尿毒症期 自闭症 多重疾病 其他 是否重病 是 否 特教类型 未特教 发音训练 盲文训练 手语训 练 听力训练 自闭症训练 智力训练 肢体训 练 其他 照顾方式 养育 治疗 康复 教育 其他建议 DB15/T 3402 2024 23 H H 附录H（资料 性）受助儿 童交 接转 介表 受助儿 童交 接转 介表 见表H.1。表H.1 受助 儿童 交接 转介 表 转出机构：负责人姓名：联系电话：转介原因：转入机构：负责人姓名：联系电话：接收人姓名：联系电话：接收时身体状况：服务对象资料 姓名 性别 民族 户籍状况：身份证件号码：联系方式：服务对象是否同意转介：我同意 未成年人保 护中心因服务需要将我转介至,并将 我接受服务的相关情况及档案资料一并转过去，这样做的目的是为了申请更优质、更针对性的服务。(或由监护人代签，本人按手印)转出机构意见：签字（盖 章）：转入机构意见：签字（盖 章）：DB15/T 3402 2024 24 I I 附录I（资料 性）儿童入 院交 接表 儿童入 院交 接表 见表I.1。表I.1 儿童 入院 交接 表 儿童姓名 性 别 年 龄 儿童类型 移交时间 儿童相关人员电话 直观表述儿童身体状况 移交资料明细 儿童携带物品明细 福利机构（盖章）：福利机构接收人签字：福利机构负责人签字：签字日期：移送机构（盖章）：送入人签字（按手印）：移送机构负责人签字：签字日期：DB15/T 3402 2024 25 J J 附录J（资料 性）社会福 利机 构接 收孤 儿入 院登记 表 社会福 利机 构接 收孤 儿入 院登记 表见 表J.1。表J.1 社会 福利 机构 接收 孤儿 入 院登记 表 社会福利机构 接收 孤儿入院登记表 孤儿姓名：_ 社会福利机构名：_ 填表日期：年 月 日 DB15/T 3402 2024 26 表J.1 社 会福 利机 构接 收 孤儿入 院登 记表（续）姓名 原名 性别 照 片 出生日期 入院日期 身体状况 民族 就学情况 原家庭住址 提 交 社 会 福 利 机 构 的 有 关 证 件 及 证 明 材 料 民政局同意安置儿童福利机构文件 孤儿身份认定材料 疫苗接种本 医保卡 体格检查表（体检有问题进一步复查）儿童居民户口簿 儿童身份证 儿童残疾证 儿童社保卡 其他医疗资料 儿童疫苗接种卡 其他可提供的医疗类和学籍类资料 其他可移交的证件、资料或物品 入 院 体 检 情 况 福利机构医生（签名）：年 月 日 社 会 福 利 机 构 接 收 意 见 负责人（签名）：公 章 年 月 日 社会福利机构接收孤儿经过 福利机构经办人（签名）：年 月 日 孤儿脚（手）印 DB15/T 3402 2024 27 K K 附录K（资料 性）儿童托 养协 议 甲方（福利 机构）：地址：乙方（托养 方）：单位：法人 代表：身份证 号：联系 电话：单位地 址：被托养 人姓 名：性别：出生 年月：身份证 号：家庭 住址：托养人 与被 托养 人关 系：被托养 人身 体状 况：甲方双 方在 自愿、公 平、平等的 基础 上经 过协 商，就乙方 申请 将被 托养 人安 排在甲 方托 养事 宜，达成本协 议内 容，供各 方遵 照履行。第一条、甲 方接 收被 托养 人的条 件及 程序 1、乙方 向主 管民政 部门 提 出申请，经民 政部 门批复 同意将 被托养 人临 时托养 在福利 机构养 育。乙方须如 实向 主管 民政 部门 和甲方 介绍 被托 养人 来源 和身体 状况，乙 方须 在三 级甲等 医院 进行 体检，排 除传染病 等不 宜在 福利 机构 集中养 育的 疾病，体 检结 果由甲 方留 存。2、甲方 根据 乙方对 被托 养 人身体 状况陈 述情 况及被 托养人 既往病 史情 况、目 前是否 患有疾 病、心理和精 神状 况、自理 能力 等内容 参考 体检 结果 进行 记载由 甲乙 方双 方签 字确 认。3、如在 被托 养人入 住期 间，甲方 发现被 托养 人确有 不符合 入住条 件的 情形，甲方有 权解除 协议 并及时通 知乙 方，乙方 接到 通知后 及时 到甲 方办 理解 除托养 协议。第二条、托 养相 关费 用 1、生活 费用 约定：托养 人 按照当 地集中 养育 孤弃儿 童生活 标准缴 纳托 养费（伙食费、服装 支出、儿童用 品维 修、药物、水 电费等 其他 与儿 童相 关的 支出）。托 养费 为每 人每 月 元(本 金额 为 2023 年集中养 育孤弃 儿童 生活标 准，每 年的具 体收 费依据 当年集 中养育 孤弃 儿童生 活标准 而变化），双 方约 定支付方 式为：。2、医疗 费用 约定：被托 养 人在福 利机构 内接 受的基 本医疗 由福利 机构 承担，如因病 需住院 治疗，办理住 院、陪护、治 疗方 案签字、费 用结 算等 均由 乙方负 责。3、教 育费 用：被托 养人 接 受 幼教、义 务教 育等 教育 费用（学费,补 课费,书本 费,学 习用 具费 用等 与学习教 育相 关的 支出 费用）均由 乙方 承担。4、其 他费 用约 定：。第三条、协 议时 限 本协议 为临 时托 养协 议，从协议 签订 之日 起至 下列 情形之 一者 即终 止本 协议：1、本 协议 期限 自 年 月 日至 年 月 日。2、乙 方自 愿提 出终 止