百亿医保IT市场待建设，积极拓宽业务边界.pdf

请务必阅读正文后的声明及说明 Table_MainInfo Table_Title 证券研究报告 / 行业深度 报告 百亿医保 IT 市场待建设，积极拓宽业务边界 报告摘要 ： Table_Summary 医保局设立，推动三大医保信息系统升级或新建。 医保局融合人社部、卫健委、民政部、发改委等多部委职能。从医保局职能来看，直接驱动三大信息系统升级或新建。与医保局进行实现三保合一的职责相对应的是医保业务系统迁移或新建的工作；与强化医保基金监管相对应的是医保基金管理系统产品；与制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实 施职责相对应的是药品器械集采平台产品。 各产品体系市场空间广阔，医保信息化行业前景广阔。 医疗保险作为五大社会保险之一，医保信息系统也是人社信息系统重要组成部分。 目前医保信息系统市场规模约 10 亿规模。但医保局组建后，由于业务独立性，医保信息系统将面临从人社系统中拆分，系统升级改造将短期激活十亿市场规模。运用 DRGs 进行医保支付是国际常用方式，医保控费效果良好。目前 DRGs 是我国医保局重点推进方向之一。而医院端 DRGs 的系统建设市场空间高达百亿规模，医保局端 DRGs 每年均有十亿规模服务费，成长空间非常广阔。医保 局负责的药品带量采购平台有别于传统的只实现线下招标线上化的药品采招平台，将融合信息流、物流和资金流，便于推进和监管带量采购。新需求催生新产品，新型药品集采平台建设空间达 30 亿元。各条新产品线市场空间广阔，打开医保信息化行业发展空间。 凭借医保端卡位优势，积极围绕医、药、险开展延展服务，拓展业务边界。 卡位医保端，除信息系统建设和运维服务外，医保 IT 厂商将具备更多变现途径，比如商保快直赔。医保 IT 公司协助商业保险公司对接医保系统， 直接且及时获取投保人申请报销所需信息，从而实现 商保快直赔服务。据测算， 单独 商保快直 赔市场空间接近 20亿元 。若 围绕医、药、险 积极开展 延展服务， 将拓展医保信息化公司的业务发展边界 。 投资建议 ： 重点推荐 医保 IT 龙头企业： 久远银海 （ 行业 龙头企业，拥有医保 IT 全产品线，全国性销售布局）； DRGs 供应商： 卫宁健康（医疗 IT 龙头企业， 布局 院端 DRGs）、 创业慧康 （医疗 IT 领军企业， 布局 院端 DRGs）、 东华软件 （ 国内 DRGs 先行者 ） 风险提示 ：行业发展不及预期，政策落地缓慢 Table_CompanyFinance 重点公司主要财务数据 重点公司 现价 EPS PE 评级 2018E 2019E 2020E 2018E 2019E 2020E 久远银海 35.41 0.70 0.94 1.23 50.59 37.67 28.79 买入 卫宁健康 13.77 0.19 0.27 0.37 72.47 51.00 37.22 买入 创业慧康 20.97 0.45 0.57 0.75 46.60 36.79 27.96 买入 Table_Invest 优于大势 上次评级： 优于大势 Table_PicQuote 历史收益率曲线 -31%-22%-13%-4%5%2018/32018/42018/52018/62018/72018/82018/92018/102018/112018/122019/12019/2计算机 沪深300Table_Trend 涨跌 幅（ %） 1M 3M 12M 绝对 收益 25.98% 35.67% 1.73% 相对 收益 17.27% 18.85% 10.93% Table_IndustryMarket 行业数据 成分股数量（只） 230 总市值（亿） 27428 流通市值（亿） 19739 市盈率（倍） 34.90 市净率（倍） 3.59 成分股总营收（亿） 6305 成分股总净利润（亿） 566 成分股资产负债率 （ %） 42.12 Table_Report 相关报告 互联网 +大健康行业周报：智能监控将实现医疗费 100%初审，医保 IT 系统有望加速升级 2019-03-04 互联网 +大健康行业周报：多地互联网医院管理细则出台，互联网医疗加速落地 2019-02-25 互联网 +大健康行业周报：开展“互联网 +护理服务”试点，加速互联网医疗发展 2019-02-16 Table_Author 证券分析师：闻学臣 执业证书编号： S0550516020002 证券分析师 ：何柄谕 执业证书编号： S0550518040002 010-58034603 hebynesc /计算机 发布时间： 2019-03-18 请务必阅读正文 后的 声明及说明 2 / 26 Table_PageTop 行业深度报告 目 录 1. 医保局设立，推动医保 IT 系统升级和新建，激活市场需求 . 5 1.1. 国家组建医保局，统筹负责 医保事务 .5 1.2. 医保局设立加速三大产品体系建设，医保 IT 行业有望加速发展 .6 1.2.1. 产品之一：医保业务系统迁移或新建，刺激加大医保 IT 系统投入 . 6 1.2.2. 产品之二：医保基金管理系统加速发展，加强医保资金监管 . 6 1.2.3. 产品之三：新型药品器械集采平台助力医保局招采职责落地 . 6 2. 医保业务系统：系统改造升级，短期激活十亿增量市场 . 7 2.1. 医保业务信息系统建设稳定发展 .7 2.1.1. 医保业务信息系统曾是人社信息系统重要组成部分 . 7 2.1.2. 医保业务系统主要满足医保部门管理需求 . 8 2.1.3. 政策变化和科技发展驱动医保信息系统升级换代 . 10 2.1.3.1. 医保政策频发，驱动医保信息系统升级 . 10 2.1.3.2. IT 技术发展，加速医保系统升级换代 . 10 2.2. 现阶段医保局成立直接驱动系统升级，短期激活十亿增量市场 . 11 2.2.1. 由于部门业务独立性需求，医保业务系统需要从人社部门剥离 . 11 2.2.2. 系 统升级或新建，释放十亿行业空间 . 11 3. 医保基金管理系统： DRGs 系统迎来百亿市场空间 . 12 3.1. 人口老龄化加剧，医保基金压力增加，加强医保基金管控势在必行 .12 3.2. DRGs 基本情况介绍 .13 3.3. 医保局启动 DRGs 付费模式试点，有望全国范围推广 .15 3.3.1. DRGs 起源于美国，现已成为国际常用医保支付方式，控费效果良好 . 15 3.3.2. 我国 DRGs 体系建设已经取得阶段性成果 . 15 3.3.3. 医保局已经开展 DRGs 付费试点工作，全国普及有望加速推进 . 16 3.4. 百亿 DRGs 系统市场规模，打开医保信息化成长空间 .16 4. 药品器械集采平台：新需求，新产品，新市场 . 17 4.1. 医保局采招职能推动新型药品器械集采平台建设 .17 4.1.1. 药品采招平台曾归卫健委管理 . 17 4.1.2. 医保局设立后推动新型药品器械集采平台建设 . 18 4.2. 上海带量采购模式效果显著，新型平台模式有望全国推广 .19 4.3. 新型药品器械 集采平台建设规模达十亿量级 .20 5. 医保信息化市场规模至少增长三倍，延展服务空间广阔 . 21 5.1. 信息系统市场规模至少增长三倍 .21 5.2. 凭借卡位医保端的优势，积极推进延展服务，拓宽业务发展边界 .21 6. 投资建议 . 21 请务必阅读正文 后的 声明及说明 3 / 26 Table_PageTop 行业深度报告 6.1. 久远银海（ 002777）：医保信息化龙头企业，充分享受行业成长红利 .21 6.2. 创业软件（ 300451）：医疗信息化领军企业，积极布局 DRGs 新业务 .22 6.3. 卫宁健康（ 300253）：医保基金管理系统先行者，云险业务稳步增长 .23 请务必阅读正文 后的 声明及说明 4 / 26 Table_PageTop 行业深度报告 图目录 图 1：医保局整合多部委医疗保障相关职能 . 5 图 2： 医保局职能介绍 . 5 图 3：医保局职能对应的产品体系 . 6 图 4：财政支出人社 IT费用 . 7 图 5： 人社系统包含医保系统 . 8 图 6： 医疗保险管理信息系统功能结构图 . 9 图 7： 医保信息系统的功能 . 9 图 8： 1990-2018 年我国 65 岁以上人口占比 . 12 图 9： 1949-2018 年我国出生人口数据 . 12 图 10： 2016 年日本不同年龄层次人均医疗费用规模情况 . 12 图 11： 1997-2016 年老龄人口与非老龄人口人均医疗费对比情况 . 12 图 12：住院病案首页示意图 . 13 图 13： DRG 分组过程与编码之间的关系 . 14 图 14： BJ-DRGs 命名意义 . 14 图 15： DRGs 起源于美国，现已国际流行 . 15 图 16：我国 DRGs 推进情况 . 16 图 17：中国药品采购模式演变三阶段 . 17 图 18：上海市阳光医药采购网 . 18 图 19：上海市各批带量采购品种平均价格降幅对比 . 19 表目录 表 1：医保三大产品主要功能 . 7 表 2：近年来重要医保政策汇总 . 10 表 3： 医疗保险信息系 统的发展阶段及特点 .11 表 4： 医保信息系统升级改造市场空间测算 .11 表 5： DRGS 市场规模测算 . 16 表 6：卫健委与医保局药品集采体系的不同点 . 19 表 7：上海阳光药品采购平台与传统平台的差异 . 19 表 8：上海市三批带量采购基本情况介绍 . 20 表 9：新型药品器械集采平台市场空间测算 . 20 表 10：医保信息化市场空间测算 . 21 请务必阅读正文 后的 声明及说明 5 / 26 Table_PageTop 行业深度报告 1. 医保局设立，推动医保 IT 系统升级 和新建 ， 激活市场 需求 1.1. 国家 组建医保局，统筹负责医保事务 2018 年 5 月 31 日， 国家医保局 挂牌。 根据本轮国务院机构改革方案，新组建的国家医保局，作为国务院直属机构，将分散于原人社部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，原国家卫计委的新农合职责 ，原国家发改委的药品和医疗服务价格管理职责，原民政部的医疗救助职责，整合在一起， 实现医保事务统筹管理。 图 1： 医保局 整合 多部委医疗保障相关职能 资料 来源： 东北证券 医保局承接了支付职能 (管理三大医保 )、定价职能 (制定药品、医疗服务的价格和收费标准，以及招标政策 )、监督职能 (监督医保相关的医疗行为 )，体现三保合一、三医联动。具体而言，包括拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家 异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。 图 2： 医保局职能介绍 资料 来源： 东北证券 请务必阅读正文 后的 声明及说明 6 / 26 Table_PageTop 行业深度报告 1.2. 医保局设立加速三大产品体系建设，医保 IT 行业有望加速发展 根据医保局的工作职责，三大医保局信息系统产品体系有望加速建设。与医保局进行实现三保合一的职责相对应的是医保业务系统迁移或新建的工作；与强化医保基金监管 相对应 的是医保基金管理系统 产品；与制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施职责相对应的是药品器械集采平台产品。 图 3： 医保局职能对应的产品体系 资料 来源： 东北证券 1.2.1. 产品之一： 医保 业务 系统 迁移或新建 ， 刺激加大 医保 IT 系统 投入 医保局成立之后，随着新政以及新管控方式的落地，需要相关信息系统做配套支持。医保局将对医保进行三保合一 ， 统一管理。原来由人社部负责的城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险以及由卫计委负责的新农合均将划归医保局统一管理。三大类原有的医保信息系统将面临数据迁移以 及新系统相关软硬件及配套设施的搭建。随着 医保局工作的 推进 ， 医保信息系统有望进入全国性更新升级期 ， 医保 IT 行业景气度有望持续提升，未来成长空间广阔。 1.2.2. 产品之二： 医保基金管理系统 加速发展 ， 加强医保资金 监管 欺诈骗取医疗保障基金事件 时有 发生 ， 维护医保基金安全 是 国家医保局 重 要任务 。强化医保基金监管，压实监管责任，堵塞制度漏洞 ，是医保局重点工作内容 。 医保局将 加大对医疗服务行为的监管力度 ，探索医保医生管理，将监管重点从医疗费用控制逐步转向 医疗费用和医疗质量的双控制 ，全面推进实施医保智能监控系统，强化对门诊、住院、购 药等各类医疗服务行为的监控，加强经办管理审核稽核，规范医务人员的医疗服务行为和参保人员的就医行为。 现阶段医保基金管理和监管系统较为简单 ，新型医保基金管理系统有望加速发展，比如 2018 年 12 月份医保局开始按疾病诊断相关分组（ DRGs）付费国家试点，探索建立 DRGs 付费体系。 随着医保局工作不断推进，医保基金管理系统有望进一步加速建设。 1.2.3. 产品之三： 新型 药品 器械集采平台助力医保局招采职责落地 原来 各地药品采购政策差异很大，采购操作多样化、定价多样性，形成行政地域化的方式， 很难形成全国统一的大市场。且从省级到县级 都设有招标机构， 导致行政请务必阅读正文 后的 声明及说明 7 / 26 Table_PageTop 行业深度报告 资源的巨大浪费。 新形势的背景下，医保局旨在 推进药品耗材招采制度改革：要研究形成招标采购的常规业务体系，推进招标采购平台建设，研究招标采购区域协调、调度和交流的工作机制；要推动全国统一的药品采购、配送、结算一体化平台构建，统一药品数据标准，建设具有大数据、大容量的大平台和高效监管采购平台。医保局接手药品招标采购，提供 “招采服务 ”会进入日程， 将加速 药品招标 采购 平台 建立。 表 1： 医保三大产品 主要功能 产品体系 功能 医保 业务 系统 对医保进行三 保合一，统一管理。迁移三大类原有的医保信息系统数据， 搭建新系统相关软硬件及配套设施。 医保基金管理系统 对门诊、住院、购药等各类医疗服务行为进行监控，加强经办管理审核 稽查，规范医务人员的医疗服务行为和参保人员的就医行为。 药品招标采购平台 推动全国统一的药品采购、配送、结算一体化平台构建，统一药品数据 标准，建设具有大数据、大容量的大平台和高效监管采购平台。 资料 来源： 东北证券 2. 医保业务 系统 ： 系统 改造 升级，短期激活十亿增量市场 2.1. 医保业务信息系统建设稳定发展 2.1.1. 医保业务信息系统曾是人社信息系统重要组成 部分 城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险由 人社部门主管 ，医保业务系统为人社核心信息系统的重要组成部分 。 由于医疗保险具备规模大，覆盖人员广 ， 运营模式复杂，管理中参与方多等特色，医保业务信息系统在人社信息系统中占比高，调研数据表明，医保业务信息系统建设费用通常占到总费用的一半左右。医保业务信息系统是人社信息系统重要组成部分。 图 4： 财政支出人社 IT费用 数据来源： 财政部、 东北证券 请务必阅读正文 后的 声明及说明 8 / 26 Table_PageTop 行业深度报告 财政部数据表明， 从 2012 年开始全国公共财政支出中用于人社信息化建设的费 用逐年稳步增长， 2017 年费用 规模达到 20.04 亿元，同比增速高达 32.10%。 现阶段人社 信息化 投入每年在 20 万左右，若按照医保信息系统占比 50%来计算，每年财政支出中医保信息化投入规模约 10 亿规模。并且医保信息化投资方还包括商保公司、银行等合作伙伴，实际上每年医保信息化投入显著高于 10 亿规模。 图 5： 人社系统包含医保系统 数据来源：东北证券 2.1.2. 医保业务系统主要满足医保部门管理需求 医保信息系统 主要满足医保部门业务经办和管理的信息化需求 。 综合 医疗保险管理信息系统软件 集医疗保险参保、征缴、基金财务、待遇支付以 及决策分析于一体。系统 可 实现 医疗保险业务经办的电子化、自动 化； 建设医疗保险市级数据中心库，实现设备资源、网络资源、信息资源的 集中管理，实现参保人员在统筹区内所有定点医院、药店使用社会保障卡完成“一卡（证）通”就诊，为参保人员提供方便的就医环境； 为公众服务提供技术支持 ； 充分利用现代信息技术，以满足社会保障服 务对象的实际需要为宗旨，提供多形式如大屏幕、触摸屏、网上查询、 12333 咨 询等全方位的信息查询和政策咨询 ； 通过对基本医疗保险基金的收入和支出进行动态 监控和分析预测，对政策执行情况进行评估 。简单来讲，医保信息系统包含两大功能：业务功能和管理功能。业务功能主要包括住院登记、费用上传、出院结算、字典维护、医保拨付费用和拒付费用管理等；管理功能包含医保业务管理、就诊结算管理、 IC 卡管理、综合查询等。 请务必阅读正文 后的 声明及说明 9 / 26 Table_PageTop 行业深度报告 图 6： 医疗保险管理信息系统功能结构图 数据来源：东北证券 图 7： 医保信息系统的功能 数据来源： 公开资料整理 、 东北证券 请务必阅读正文 后的 声明及说明 10 / 26 Table_PageTop 行业深度报告 2.1.3. 政策变化和科技发展驱动医保信息系 统升级换代 2.1.3.1. 医保政策频发，驱动医保信息系统升级 为构建完善的医疗保险制度，国家不断推进医保制度优化和改革，比如 2016年国务院发布 关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见 ，意见 就整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度提出明确要求 。城镇居民 基本医疗保险和新型农村合作医疗 原来分别由人社部和卫计委管理，分别有各自 的 信息系统，在推进建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的同时，势必对两套信息系统进行改造升级。 医保政策频发的同时 ， 医保信息化建设 也在不断推进 。 表 2： 近年来重要医保政策汇总 日期 部门 文件名称 相关内容 2016 年 1月 国务院 关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见 就整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度提出明确要求 2016 年 1月 卫计委 关于开展全国新农合基金监管专项督察工作的通知 通报典型违规案例，开展督查，保障基金安全 2017 年 2月 卫计委 关于开展新型农村合作医疗异地就医联网结报专项督查工作的通知 以信息系统建设，结算机制为重 点，查漏补缺，确保省内异地就医结算全面推开，跨省份就医结算试点顺利开展 2017 年 4月 卫计委、财政部 关于做好 2017 年新型农村合作医疗工作的通知 提高筹资标准、提升保障绩效，完善大病保险政策、深化支付方式改革、加快异地就医联网结报、推进制度整合、保障基金安全 2017 年 5月 卫计委 关于新型农村合作医疗异地就医联网结报的补充通知 将新农合异地就医结算资金纳入政专户管理，做好异地就医结算资金的归集，规范异地就医结算资金支付流程，规范异地就医结算管理 2018 年 7月 国家医保 局、财政部、人社部 关于做好 2018 年城乡居民基本医疗保险工作的通知 提高 2018 年城乡居民医保各级政补助标准，人均新增 40 元，其中一半（ 20 元）用于大病保险。文件提出，2019 年全国范围内统一的城乡居民医保制度全面启动实施 数据来源： 公开资料整理、东北证券 2.1.3.2. IT 技术发展，加速医保系统升级换代 在不同的历史阶段，不同的开发人员根据当时的计算机和网络通信技术、数据库技术、信息储存技术、研发出了适合不同政策、不同技术水平的医疗保险管