中国糖尿病初探.pdf

S w i s s R e 风险对话系 列 中国糖尿病初探 风险对话系列 中国糖尿病初探 In conullnullanulloration with 瑞再研究院：风险对话 null 目录 前言 3 nullhristonullh nullanullhonullz， 瑞士再保险人寿与健康险研发负责人 简介 4 张永强，瑞士再保险中国人寿与健康险业务负责人 糖尿病前期 风险与机遇 5 吕多赛，瑞士再保险亚洲区副首席医疗官 糖尿病管理的新途径 12 nullohn Schoonnullee，瑞士再保险全球首席医疗官 中国糖尿病风险因素趋势 23 李艳平、 Synullnullia null. nulley、胡丙长，哈佛大学 中国的医疗保险和慢性疾病 34 李艳平、 nullasanti S. Manullinull、胡丙长，哈佛大学 研发中的2型糖尿病新药 46 nullisenullnulle nullnullannulla ，瑞 士再 保 险 健 康 研 究 分 析 师 2 瑞再研究院：风险对话 前言 2型糖尿病是一种与生活方式相关的疾病。几十年前糖尿病还鲜为 人知，如今全球范围内的糖尿病患病率与日俱增。亚洲地区（特别 是中国）的患病 率升 幅 尤 为显著。 2型糖尿病不但会给人们带来沉重的财务负担，患者还会承受巨 大痛苦。保险公司是糖尿病治疗中的重要一环。随着数字技术的普 及，保险行业将在糖尿病预防和治疗中发挥越来越重要的作用。 糖尿病是中国面临的最大公共健康挑战之一。今后几十年，中国的 相关各方需要携手努力，共同防治糖尿病和应对糖尿病带来的财 务负担。我衷心希望这份报告能成为对政策制定者及保险公司有 用的咨询文件，为降低糖尿病所导致的失能和死亡风险尽绵薄之 力。 Christoph Nabholz 瑞士再保险人寿与健康险研发负责人 瑞再研究院：风险对话 null 简介 就在二、三十年前，糖尿病在中国还鲜为人知，而今却已经呈现广 为流行之势。瑞士再保险的吕多赛在本报告的第一篇文章中指出， 如果使用相对宽松的疾病划分标准，中国处于糖尿病早期的成年 人可能远高于人们的预期。瑞士再保险首席医疗官John Schoonbee从另一个角度分析了糖尿病带来的挑战，探讨了成功 管理糖尿病的可能性。哈佛大学的李艳平、Sylvia H. Ley和胡丙 长在文中揭示了糖尿病流行的驱动因素，其中最显著的是：膳食 模式从传统饮食习惯转向摄入更多肉类和加工食品的西方饮食习 惯；久坐不动的工作和生活方式导致运动不足。 应对糖尿病已成为迫在眉睫的公共健康问题。李艳平、 nullasanti S. Manull 和胡丙长在分析中国基本医疗保险体系的演变后发现，虽然 基本医疗保险已恢复到接近全民覆盖的水平，然而个人自付费用 居高不降制约了卫生部门对疾病的预防和早期发现。最后，瑞士 再保险的Giselle Abangma介绍了即将上市的糖尿病新疗法，以 及它们实现更加个性化治疗的潜力。 我谨代表瑞士再保险，诚挚希望本文给各位带来启迪与收获。瑞 士再保险致力于与客户和利益相关方分享我们先进的研究成果。 只有通过医疗价值链中所有人的共同努力，才能遏制糖尿病在中 国的爆发性流行。 张永强 瑞士再保险中国人寿与健康险业务负责人 瑞再研究院：风险对话 5 糖尿病前期 风险与机遇 2型糖尿病是一个全球性挑战，威胁着世界各国的经济繁荣。亚洲现已成为糖尿病流 行的重灾区。保险公司应当为整个庞大人群制定具有成本效益的风险管理和保障计 划，从而为保险公司和被保险人缔造双赢局面。这不仅将有助保险公司节省成本，更重 要的是将帮助被保险方延长寿命，提升生活质量。 糖尿病现已成为亚洲病 2型糖尿病是一个全球性挑战，威胁着世界各国的经济繁荣，而快速的城镇化进程、营 养转变及日益久坐的生活方式令情形更为恶化。亚洲现已成为糖尿病流行的重灾区。 由于全球60%的人口生活在亚洲，所以亚洲也拥有最庞大的糖尿病人群 null ；其 中 ，中 国 和 印度的成年糖尿病患者数量居世界之首。到2040年，这两国的成年糖尿病患者数量预 计将分别进一步增加 nullnull5null 和 null.5null 2 （表 null）。 国家 2015 2040 增幅（%） 中国 null亿 null0 万 null亿 50null 万 null .5null 印度 6nullnull0 万 null亿 2nullnull0 万 null8.5null 美国 2nullnull 万 nullnull5null0万 nullnull.8null 资料来源：参见参考资料 2 与白种人相比，亚洲人罹患糖尿病时的年龄较轻，身高体重指数（ BMI）水平 也 较 低 。美 国的一项长达 20年的跟踪研究显示，在BMI相同的条件下，对于亚洲人，测量腰围较单 纯计算BMI能更准确地预测患上糖尿病的风险。亚洲人成年后的体重每增加11磅（ 5公 斤），患2型糖尿病的风险便会增加84%。西班牙裔、黑人和白人在体重增加后患糖尿病 的风险也会上升，但幅度远低于亚洲人 null 。相比具有相同BMI的欧洲人，亚洲人的身体脂 肪含量要高 null 至 5null null 。对于亚洲人，测量腰围较单纯计算BMI能更准确地预测患上糖 尿病的风险 5 。过多的脂肪堆积可增加胰岛素抵抗，这可能是导致亚洲人更易患 2型糖 尿病的原因之一。其他可能的原因包括：较高的吸烟率、空气污染、孕期营养不良等 6 。 庞大的糖尿病前期人群 国际糖尿病联盟（IDF）目前估计，亚洲 8.5nullnullnull.nullnull的 成 年 人 口 患 有 糖 尿 病 ，另 外 null.6nullnull6.2null处于糖尿病前期 2 。但是，国际糖尿病联盟特别强调，由于缺少基于口服葡 萄糖耐量试验的全国性研究，大多数国家的患病率可能被低估。 20null 年， nullnnull 等人发表了一项全国性研究报告，该研究采用了美国糖尿病协会 (nullnull 的最新糖尿病前期诊断标准 7 。此 项 覆 盖中国大 陆 31省 市自治区 null0 ， 28null名成年人的大 型研究对所有参与者都进行了抽血，以检查空腹血糖、糖化血色素（HbA1c），及口服葡 萄糖耐量试验。研究发现，中国成年人群诊断及未诊断的2型糖尿病患病率为 null.nullnull ， 略高于国际糖尿病联盟的估计。令人意外的是， null5.nullnull的中国成年人群处于糖尿病前 期，比国际糖尿病联盟的估计高出大约 6null 倍（表 2）。 吕多赛 亚洲现已成为糖尿病流行的重灾区。 表 null： 糖尿病患者人 数（ 20null 岁）， 20null 年和 20null0年 2 与白种人相比，亚洲人罹患糖尿病时的年 龄更轻，身高体重指数水平也更低。 亚洲约 8.5nullnullnull.nullnull的成年人口患有糖尿病。 中国成年人口 2型糖尿病患病率为 null.nullnull ， 而处于糖尿病前期成年人则远远更高。 6 瑞再研究院：风险对话 产生如此高的糖尿病前期发生率的可能解释包括： 1. 美国糖尿病协会（ nullnull ）最新标准将糖尿病前期定义为糖化血色素（ nullnullnullnullc） 5.null到 6.null ，而国内使用的旧标准为糖化血色素（HbA1c）6.1到6.4%。这样一来，糖化血色 素（ nullnullnullnullc） 5.null到 6.nullnull的人群就从以前的“正常”变为“糖尿病前期”。 2. 国际糖尿病联盟的数据是基于自我报告的问卷结果，而此研究的所有参与者的血糖 均经过抽血测试确定。当其它国家也如中国一样对所有人进行血糖测定时，相信也 会见到类似中国的高发生率。 年轻一代糖尿病前期的高发生率更令人担心（表 null）。 如果不实施积极管理，每年大约 有10-15%的糖尿病前期人士会变成糖尿病患者 null 。未来因糖尿病及其并发症而导致的 医疗费用进一步高涨将不可避免。 近期的一项研究 8 发现，糖耐量正常的调查对象中，有半数以上患有高胰岛素血症。这 表明，在糖耐量正常的健康人群中，高胰岛素血症或许可以作为发现代谢疾病风险的 最早期指标。当然，高风险人群的比例将会更大。 总体 nullnull 男性 nullnull 女性 nullnull 糖尿病 null0.nullnull.8null0.null nullnull.nullnull0.nullnullnull.null null.6 null.nullnull0.null 糖尿病前期 null5.nullnullnull.nullnullnull.null null6.nullnullnull.6null8.2null null5.0 nullnull.nullnull6.null 资料来源：参见参考资料2和 null 年龄 前驱糖尿病 nullnull nullnull0 28.8 null0nullnull null.5 null60 null.8 总体 35.7 资料来源：参见参考资料 null 糖尿病预防对成本的影响 一旦患上糖尿病，医疗开支就会大幅上升。Zhuo等人 null 分析了代表美国全国人口的 2006年至 200null年数据。他们估计， null 岁时确诊患糖尿病的男性的每年医疗支出，比 未患糖尿病的同龄男性高 nullnull00 美 元 ；5 0 岁 时 确 诊 患 者 的 支 出 高 2nullnull00美元； 60岁时确 诊患者的支出高 2null200美元； 65岁时确诊患者的支出高 2null00 美 元 。与 相同 年 龄 时确 诊 的男性相比，确诊患糖尿病的女性的每年医疗支出更高。 Zhannull等人 null 估计了 200null年与糖尿病前期相关的医疗费用，发现每个成年人每年增加 的医疗 支出为4 4 3美元（表 null）。额外费用主要来自于高血压、内分泌和一般疾病等导致 的更高门诊就诊率。 糖 耐 量 正 常 的 调 查 对 象中，有半 数 以 上 显 示患有高胰岛素血症。 表 2： 中国成年人的估计糖尿病患病率 2null 表 null： 中国成年人的估计糖尿病患病率，按年龄 组划分 null 糖尿病导致医疗开支大幅上升。 瑞再研究院：风险对话 null 虽然糖尿病前期人士的医疗支出高于非糖尿病前期人士，但预防或延迟糖尿病前期发 展成2型糖尿病仍可望带来良好的长期财务回报。为实现这个财务目标，预防糖尿病的 成本必须低于糖尿病的潜在终生费用。 美元 糖尿病前期（美国， 200null年） 每个成年人 nullnull 糖尿病（美国， 2006null200null年） null 岁时确诊的男性 null null00 50岁时确诊的男性 2 null00 60岁时确诊的男性 2 200 65岁以上时确诊的男性 2 000 资料来源：参见参考资料 null和 null 。 据估计，在美国，血糖水平正常的成年人每年患2型糖尿病的风险为 0.nullnull，而 糖 尿 病 前 期人士的风险则上升至 null 至 null null 。研究发现，系统化的生活方式调整方案可使糖尿 病前期人士的糖尿病风险降低 50null至 58null。另 外 ，最 新 研 究 表 明 ，只 需 相 当 低 的 成 本 ， 就能实现上述风险降低 null 。尤其是在出现糖尿病前期前的胰岛素抵抗阶段即实施干预， 劝诫人们加强身体锻炼和吃更健康的食物，不会带来任何成本。 加强锻炼和健康饮食是降低患 2型糖尿病风险的两个主要方法。 建议每周至少进行 null0 分钟中等强度运动（如快走），目标是减轻7%的初始体重并加以 保持 null 。 摄入高糖食物的威胁很大，尤其是含糖饮料（包括果汁）。世界卫生组织建议，游离糖 的日摄入量应减至摄入总能量的10%以内，如能进一步降至 5null以 内 ，则 会 对 健 康 带 来 更 多好处 2 。 总结 根据 20null 年的一项全国性调查， null5.nullnull的 中 国 成 年 人 处 于 糖 尿 病 前 期 ，另 外 还 有 数 量 不明的胰岛素抵抗人群。与已经患上糖尿病的人群相比，这一庞大人群可以通过合理 成本进行风险管控，因为仅仅通过改变生活方式便足以对他们中的大多数人产生充分 效果。 保险公司应当为整个庞大人群制定具有成本效益的风险管理和保障计划，从而为保险 公司和被保险人缔造双赢局面。这不仅将有助保险公司节省成本，更重要的是将帮助 被 保 险 方 延 长 寿 命，提 升 生 活 质 量 。 预防或延迟糖尿病可望带来良好的长期财 务回报。 表 null： 患糖尿病前期和糖尿病的每个成年人的估 计每年增加医疗支出 nullnullnull0 以较低成本降低风险是可行的。 摄入高糖食物的威胁很大。 保险公司应当为庞大的糖尿病人群开发具 有成本效益的风险管理和保障方案。 8 瑞再研究院：风险对话 参考资料 null Trends in prevalence of diabetes in Asian countries。 nullnullnullanully Ranullachannullannull nullhanullunulluttan Snehanullathanullnullnanth Sanullith Shettynullannullnullrun nullannullitha 。 6null20null2nullnullornullnullnullnullianulletes ，第 null册 ，第 null0nullnullnull 页。 2. 国际糖尿病联盟。 Inullnullnullianulletes nulltnullas 。 20null 。 3. nullthnic nullinullnullerences in BMI annullnullisease Risnull 。哈佛陈曾熙公共卫生学院. 在线 20nullnull. httnullsnull/hsnullh.harnullarnull.enullu/onullesitynullrenullentionnullsource/ ethnicnullnullinullnullerencesnullinnullnullnull annullnullnulliseasenullrisnull/. 4. nulleurennullernullP 、 nulleurennullernullnullnullanullM 、 nulluricci S. nullsians are nullinullnullerent nullronull nullaucasians annullnullronulleach other in their nullonully nullass innullex/nullonully nullat nullercent renulltionshinull 。 Obes Rev. 2002null 第 null册。 5. nulluxnulley R、 nullanulles nullP、 Barzi null等。 nullthnic conullnullarisons onullthe crossnullsectionanull renullationshinulls nulletween nulleasures onullnullonully size with nullianulletes annullhynullertension. 。 Obes Rev. 2008； null 增刊 null5nullnull6null 。 6. nullhy are nullsians at nullinullher Risnullnull 哈佛陈曾熙公共卫生学院. 在线 20nullnull httnullnull/asiannullianulletesnullrenullention.ornull/whatnullisnullnullianulletes/whynullarenullasiansnullhinullhernull risnull. null. nullannullnullnullnullaonullPnullZhannullMnullet anull. Prenullanullence annullnullthnic Pattern onullnullianulletes annull Prenullianulletes in nullhina in 20nullnull. nullnullMnull. 20nullnullnull 8. nullronullts null、 SchonullienullnullnullZinn null 等。 Inullentinullyinnullhynullerinsunullnaenullia in the anullsence onull inullnullairenullnullnullucose tonullerancenullnulln exanullination onullthe nullranullt nullatanullase. nullianulletes Res nullnulln Pract 。 20null 年 8月； null8null50nullnull 。 null nulliaohui Zhuo、 Pinnull Zhannull、 nullawrence Barnuller等。 nullhe nullinulletinulle nullost onullnullianulletes annullIts Inullnullnullcations nullor nullianulletes Prenullention 。 Diabetes Care 。 20nullnullnull 第 nullnull册： 255nullnull256null。 null. nullZhannull 、 nullinullothy M nullanullnull、 nullnullhen 等。 Menullicanullnullost nullssociatenullwith Prenullianulletes. 。 Population Health Managenullnt 。 200null 第 null 册: null。 null. nullssociationnullnullnullerican nullianulletes. Prenullention or nullenullay onullnullynulle 2 nullianulletes 。 Diabetes Care。 20nullnullnull第 null 册（增刊 null） nullSnullnullnullSnullnull。 null2. Monique nullMnullB、 Pieter nullB、 Runullonullnull nullnull等。 nullostnullnullnullnullectinulleness onullnullinullestynulle Monullinullication in nullianulletic Patients。 Diabetes Care。 200null 第 null (8)册 null nullnull5nullnullnullnull58。 null. 全 美 糖 尿 病 预 警 系 统 。 nullrunulle annullanullenullanullustenullincinullence onullnullianullnosenullnullianulletes nuller null000 nullonullunullation anullenullnull8nullnullnullyearsnull 美国， null80null2005 。 nullOullc.nullonullnullnullianulletesnullstatisticsnullincinullencenullnulletainulltanullnullenull.htnull. nullnull. nullnownuller nullnull、 Barrettnullnullonnor null、 nullownuller Snull等。 Renulluction in the incinullence onull tynulle 2 nullianulletes with nullnullestynulle internullention or nulletnullornullin 。 nullnullngl nullMed. 2002null 第 nullnull 册 null nullnullnull0null. 。 null5. Santanulluinulla Pnull、 Banullon null 、 nullunt null等。 nullianullnosisnullnullronullnosisnullannulltreatnullent onull inullnullairenullnullnullucose tonullerance annullinullnullairenullnullastinnullnullnullucose 。 Sunullnullarynullnullnullinullence Renullortnullnullechnonullonully nullssessnullent nullo. null28. nullnullRnullPunull.nullo.05nullnull026nullnull. nullOnnullinenull httnullnullnullnull ahrq.nullonullnullcnullinicnullenullcsunullsnullinullnullnullnullusunull.htnull null6. nullanullnullnullnullnullnullnullernuller nullnullRathnullann nullnullet anull. Prenullianulletesnullnullhinullhnullrisnullstate nullor nullenullenullonullinnullnullianulletes. nullancet. 20null2 nullune null6nullnullnullnull 8nullnullnullnull22nullnullnull22null0. 瑞再研究院：风险对话 null 关于作者 吕多赛 吕多赛博士于 20null 年1月加入瑞士再保险，担任亚洲区副首席医疗官。他主要负责大中 华 地 区 ，包 括 中 国 大 陆 、香 港 和 台 湾 。加 入 瑞 士 再 保 险 之 前 ，他 在 总 部 位 于 英 国 的 国 际 医疗保险公司积累了 null 年工作经验，曾担任香港区医疗与核保副总经理。除了核保职责 外，他还负责领导临床治理和全面健康管理，以确保客户获取优质、适当的医疗，并帮 助 人 们 享 受 更 长 寿 、健 康 和 快 乐 的 生 活 。他 于 null86 年获得北京大学医学院的医学学士 学位，并曾在北京大学第一医院担任骨科医生。 null 2 年，他获得盐野义细胞科学研究 基金会资助，在日本开展脊柱微创手术研究，接受世界著名脊柱外科医生和科学家金 田清志教授的指导。 null null 年，他获得日本札幌北海道大学的医学博士学位及日本厚生 省的脊柱外科高级临床培训证书。 瑞再研究院：风险对话 null 糖尿病管理的新途径 糖尿病正呈现全球流行趋势，工业化国家和新兴经济体都深受其害。糖尿病在全球带 来巨额财务支出 -2015年估计达到1.3万亿美元 1 ；同 时，这 种 导 致 失 能 的 疾 病 也 给 患 者带来巨大痛苦。但是，糖尿病很大程度上是一种生活方式疾病。在饮食和运动方面 进行简单地改变，加上更好地监控血糖，能够显著改善糖尿病患者的预后。 最近几十年， 2型糖尿病的患病率大幅上升。 2 面对这种情况的不仅仅是西方工业化国 家。亚洲地区目前的糖尿病和糖尿病前期的患病率十分惊人。 null5 中国处于糖尿病前期 的人群数据尤其令人担忧。 6 未来十年，预计糖尿病患者人数规模之大将更加发人深省。 null5 20null 年估计 （百万人） 20null0 年预测 （百万人） 全 球（ 20至 6null岁） null20.5 nullnull.null 全 球（ 65至 null 岁） nullnull.2 200.5 中国 null .6 null0.null 印度 6null2 null .5 美国 2null.null null5.null 巴西 null.null 2null.null 资料来源：参见参考资料3-5 糖尿病的治疗费用高昂。在美国，每年仅药品的直接费用便超过300亿美元。 2005年至 20null 年期间，中国的糖尿病治疗费用已超过 5null000亿美元。 null8 预防和管理 预防肥胖和疾病是一项重要议题，也是出台食糖税举措的一个主要动因。 null 为糖尿病 治疗提供资金支持的机构（包括地方卫生部门、保险公司、雇主）正在设法推行疾病预 防策略，包括加强锻炼、改善营养及减轻体重。 对于已患有2型糖尿病的人群，有许多具有里程碑意义的研究说明了如何对他们进行最 佳干预，以便降低糖尿病相关的并发症、发病率和死亡率。 null0nullnullnull 这些治疗方案仍强调通过改善营养、减轻体重和加强锻炼来改善生活方式，但主要需 依赖药物治疗。这些策略主要关注两个重点方面，一个是管理血糖水平，另一个是减少 相关的心血管风险因素。 资料来源：作者 John Schoonbee 中国处于糖尿病前期的人群数据尤其令人 担忧 图 null 糖尿病预测 预防肥胖和疾病是出台食糖税举措的一个 主要动因。 图 2 糖尿病管理 心血管风险因素 生活方式 血糖控制 null2 瑞再研究院：风险对话 最近几十年来，糖尿病患者的心血管事件和死亡率显著下降，这归功于对血脂和血压 等心血管风险指标的重视。糖尿病患者的上述指标要求往往比普通人群更为严格。但 近期数据显示，虽然2型糖尿病患者的心血管事件发生率相比普通人群有所改善，但其 死亡率下降幅度却低于普通人群。 null （每 null0null000人年） 2型糖尿病 人群对照组 null 8 至 null 年全因死亡率 null06.null nullnull.null 20null 年全因死亡率 nullnullnull6 2null.0 null 8 年至 null 年心肌梗塞住院 nullnull2.null 8null.null 20null 年至 null 年心肌梗塞住院 88.8 50.5 null 8 年至 null 年中风住院 20null null .null 20null 年至 null 年中风住院 nullnull0 6null.8 资料来源：参见参考资料 null 血糖控制 糖尿病管理的另一个环节是控制血糖。许多研究显示，按时监测血糖、遵医嘱服药及使 用胰岛素能够改善效果。 null0nullnull2 强化血糖控制的缺点是发生后果严重的低血糖，尤其在 使用胰岛素的情况下。 null 使用血糖仪测指血血糖一直是2型糖尿病检测血糖的传统手段，糖化血红蛋白的检查 不需要很频繁，但是可以用来监测血糖的长期控制效果。近期的技术创新采用了低创 伤性手段 （雅培 nulleestynulle nullinullre ），可大大提高检测频率。此外，完全无创检测血糖的完美技术 也即将上市。 20 市场上有许多设备可用于血糖的持续监测 上述方法可以实现更加频繁、实时的血糖检测，并且疼痛更轻，还能通过移动应用程 序提供有效反馈。这确实能够改善对1型糖尿病的控制，但对2型糖尿病的效果还不太 确定。 2null 图 null 2型糖尿病患者与人群对照组相比的致病 率和死亡率变化 null 无创血糖检测即将上市。 市场上有许多设备可用于血糖的持续监测 瑞再研究院：风险对话 null 我们最多只能做到“管理”血糖？ 世界卫生组织将糖尿病称作“慢性进展性疾病”。 22 美国糖尿病协会称“糖尿病无法 被 治 愈 ，但 可 以 被 管 理 ”。 2null 国际糖尿病联盟同样在其网站上称“糖尿病是慢性疾 病”，“随着时间的推移， （ 患有2型糖尿病的）大多数人最终需要口服药物或接受胰 岛 素 治 疗 ”。 2null 然而，一份关于什么是治愈或缓解糖尿病的共识声明指出，美国糖尿病协会的使命是“ 预 防 和 治 愈 糖 尿 病 ”。 25 该声明的作者引用了对1型糖尿病患者实施胰岛细胞移植，以 及 2 型糖尿病患者在“减肥/代谢手术”后血糖值恢复正常的病例。他们认为，可将空 腹血糖达到正常水平的长期缓解视为治愈。 定义 部分缓解 血糖升高，但血糖值低于糖尿病的确诊阈值 持续至少1年 未实施积极的药物治疗或正在进行治疗 完全缓解 血糖检测值正常 持续至少1年 未实施积极的药物治疗或正在进行治疗 长期缓解 完全缓解至少5年 资料来源：改编自参考资料25 美国糖尿病协会出版物“ Stannullarnulls onullMenullicanullnullare in nullianulletesnull20nullnull ”（ 20null 版糖尿 病诊疗标准）指出，“ 2型糖尿病确诊后应开始使用”二甲双胍。 26 这是医生面对新确 诊糖尿病患者时典型的起始疗法，这往往也开启了终身服药的历程，药量逐渐增加、出 现副作用、最终发生并发症。虽然该出版物有相当篇幅论述营养，但未提到营养能够逆 转或充分管理糖尿病。 26 null 瑞再研究院：风险对话 营养在2型糖尿病中的作用 针对糖尿病患者的营养指导原则通常类似于针对一般人群提出的健康饮食建议，并往 往特别强调避免（添加）食糖和精制碳水化合物。 这些指导原则一般要求限制脂肪，减少精制碳水化合物，依赖全谷类“健康的”碳水化 合物。 2null 0 当然，我们非常清楚碳水化合物对糖尿病患者的影响。国际糖尿病联盟明确指出，所有 碳水化合物食品都会分解成葡萄糖，而胰岛素帮助葡萄糖进入细胞。该机构接着指 出， “无法 有效利用（胰岛素）导致血液中的葡萄糖水平上升。血糖长期处于高 水平葡萄糖会对身体造成损害，导致多个器官和组织功能衰竭”。 2null 糖尿病是指身体出现问题，导致血液中的葡萄糖（血 糖）水平 超 过 正常值。 2型糖尿病患者的身体无法正 常利用胰岛素。一开始，患者的胰腺分泌过量胰岛素 以弥补不足。但随着时间推移，胰腺难以坚持，不能 分泌足够胰岛素令血糖水平保持正常。 美国糖尿病协会 瑞再研究院：风险对话 null 资料来源：作者 碳 水化合 物 、胰 岛素 和 糖 尿 病 恶 性 循 环 基于对上述碳水化合物生化机制的理解，限制2型糖尿病患者的碳水化合物摄入是否 合理？虽然从表面上看是有道理的，但许多人认为这样做并不可行，因为碳水化合物被 视为“必不可少”的常量营养素。 2null 0 有 些 细 胞 确 实 需 要 葡 萄 糖 ，但 人 可 以 通 过 非 碳 水化合物碳基如脂肪制造自身的葡萄糖（糖异生）。往往不提倡限制碳水化合物摄入的 另一个原因是，有人认为通过脂肪获取更多热量不利于健康。 2null 0 脂肪摄入与心脏病 相关性（所谓“饮食-心脏病假说”）的证据已遭到彻底质疑。事实上，这方面的支持证 据即便存在，也是微乎其微的。 null2nullnull5 能够通过限制碳水化合物摄入来管理或逆转 2型糖尿病？ 胰岛素时代到来前，禁食和降低碳水化合物摄入是有效治疗该疾病的全部手段。 null 近 期的多项研究显示，采取低碳水化合物饮食对 2型糖尿病患者的效果显著。 nullnwin等人 指 出 ，代 谢 综 合 征 或 2型糖尿病患者在降低碳水化合物摄入 null 个月后，不仅体重和糖化 血红蛋白降低，而且（或许并不意外）心血管疾病风险也随之降低。 null 之前 之后 体 重（ nullnullnull5null 置信区间） nullnull.8 nullnullnull.6nullnull0null.nullnull 8null.0 null8null.nullnullnullnull.nullnull 收 缩 压（ nullnullnullnull ） nullnullnullnullnullnull6nullnull52null nullnull5 nullnullnull0nullnullnull0null 舒 张 压（ nullnullnullnull ） 85 null80null8nullnull nullnullnullnull5null8nullnull 血清谷氨酰转肽酶 ( Inull ) null6.nullnull58.nullnullnull5.6null nullnull.8 nullnullnull.0null50.nullnull nullnullnullnullc nullnullnullonull/nullonullnull 52.nullnullnull8.0null56.nullnull null2.nullnullnullnull.nullnullnull5.0null 总胆固醇（ nullonull/null ） 5.nullnull5.nullnull6.0null 5.nullnull5.0null5.nullnull 胆固醇：高密度脂蛋白 null.nullnullnull.nullnullnull.6null null.8 nullnull.5nullnull.nullnull 资料来源：参见参考资料null 图 null 碳 水化合 物、胰 岛素 和 糖 尿 病 恶 性 循 环 图 5 全科诊所中的67名糖尿病前期和糖尿病患 者，在平均采取低碳水化合物饮食13个月 前后的临床特征 胰岛素降低血 糖水平 摄取碳水化合物 转化为葡萄糖 血糖水平上升 身体分泌（更 多）胰岛素 在 糖 尿 病 患 者，这一 功 能 出 现 异 常，血 糖 持续偏高 身体分泌更 多胰岛素 null 瑞再研究院：风险对话 美国 nullirta nulleanullth对糖尿病患者实施严格的低碳水化合物饮食管理，并在20nullnull 年早些 时候发表的一篇论文显示， null 周内， 262名患者中糖化血红蛋白低于6.5%的人数占比从 null.8null 上升至 56.nullnull。在 此 期 间 ，共 有 null 名患者的一种或多种糖尿病治疗药物用量减 少或停药。同时，收缩压和舒张压、体重、甘油三酯、肝脏酶 nullnull 和 nullSnull也得到显著改 善。 null 在加拿大的一项生活方式干预研究中，代谢综合征（糖尿病前兆）患者通过维持高脂 肪、低碳水化合物饮食，也实现了相似结果，包括体重平均减轻 null 。 null 最后， 20null 年出版的一篇有关糖尿病管理中限制碳水化合物的重要论述，也提出了支 持上述方法的有力证据。论文摘要的结尾指出，已有充分证据证实上述方法的价值， “我们认为，反对者负有举证责任”。 null 糖尿病是我们面临的最大健康挑战之一。目前来看，对抗这种疾病的最佳手段包括： null 限制碳水化合物饮食 null 摄入健康的脂肪 null 通过无创血糖监测，监控碳水化合物摄入的影响 null 通过参与平台，鼓励和支持糖尿病患者 糖尿病实质上是饮食变化与身体进化结果不匹配造成的生活方式疾病，当上