2019年七 月 以人为本的整合式服务趋势下 中国商业健康险发展之道 罗兰贝格 聚焦摘要 中国医疗健康体系向以人为本的整合式服务趋势不断发 展，医疗服务体系、医疗支付体系、药械生产和流通体 系都在进行变革。在医疗需求持续增加但供给不足的背 景下，作为基本医疗保险补充的商业健康险行业拥有巨 大发展空间。“超级医保局”成立后，医疗、医药和医 保行业的行业监管从“九龙治水”向管理式融合迈进， 医疗支付、生产及流通体系的改革正在逐步深化，通过 构建区域内服务和责任共同体，加强三医融合推动价值 医疗将成为未来的发展趋势。新的经济和环境趋势给健 康险企业带来了巨大的发展机遇，中国商业健康险虽然 规模尚小，产品、服务同质化现象比较明显，但发展潜 力巨大。把握时代发展的脉搏，结合自身资源禀赋和数 字科技的引擎，中国健康险企业的跨越式发展时不我待。 本文旨在探讨，在医疗健康体系变革趋势中，中国商业 健康险企业的变革发展之道：中国商业健康险企业应把 握健康险核心运营能力，逐渐整合服务提供方乃至大健 康生态圈，通过数字化转型、业务能力建设和组织建设 打造平台型企业，赋能大健康生态圈企业与合作伙伴共 赢增长。 2 罗兰贝格 聚焦 以人为本的整合式服务趋势下中国商业健康险发展之道目录 1. 医疗大健康发展趋势对中国商业健康险的影响 . 4 2. 中国商业健康险发展现状及趋势分析 . 8 3. 中国商业健康险企业发展模式建议 .10 以人为本的整合式服务趋势下中国商业健康险发展之道 罗兰贝格 聚焦 3第一部分 医疗大健康发展趋势对 中国商业健康险的影响 4 罗兰贝格 聚焦 以人为本的整合式服务趋势下中国商业健康险发展之道在医疗需求持续增加，供给不足的情况下，商业健 康险拥有巨大发展空间 01 > 医疗健康需求主要受人口老龄化和医疗健康消费升级 的影响：老龄化带来了人群疾病结构的变化和诊疗以 外的医疗健康需求的结构性增加，慢病已成为健康的 头号威胁，越来越多的人群主动参与健康管理；伴随 着生活水平的提高及医疗消费升级，人们对医疗健康 的效果、品质、体验等提出了更高的要求。优化就医 流程、增加便捷性、改善候诊就诊及病房条件、提升 01: 医疗需求及供给情况下，支付方的压力以及对商业健康险的影响 资料来源：罗兰贝格 医护人员服务水平、提高服务质量、进行精准医疗将 是大势所趋。 > 医疗健康供给主要面临核心医师资源总量不足和资源 分布不均衡的问题：医疗资源集中于三级医院和发达 地区，基层医院医疗资源水平低，医师资源少。核心 医疗资源无法发挥其最大价值，三级医院人满为患， 基础诊疗占比过大。 > 在医疗健康支付端，三大基本医疗保险即将实现全面 演进方向 需求 供给 供需 整合 医 疗 整 合 政 策 改 革 数 字 化 驱 动 人口老龄化趋势推动医疗需求攀升 中 长 期 中 短 期 医 疗 体 系 演 进 卫生支出持续上涨，医保支付压力 大 医疗健康消费升级，注重个性化、 品质化、强体验的健康管理 医疗核心医师资源总量不足、资源 分布不均衡、资源配置不合理 向全生命周期健康管理 转换 提质增效，改善体验 资金使用效率亟待提高 能力下沉基层，强化基 础医疗 以人为本的整合型医疗 卫生服务体系 人群健康 患者体验 医疗成本 医疗服务体系变 革 医疗支付体系变 革 医疗生产及流通 体系变革 以人为本的整合式服务趋势下中国商业健康险发展之道 罗兰贝格 聚焦 5覆盖，但个人卫生支出比重仍然较高，基本医疗保险 呈现出支出增幅大于收入增幅的情况，基本医疗资金 支出效率提升、医保控费是改革的关键方向。中国政 府在此趋势之下，在加强基本医疗保险管理的基础 上，近几年已连续推出促进商业医疗健康险发展的政 策期待其发挥保障补充作用。 罗兰贝格认为，商业健康险作为基本医疗保险的补充， 其需求将持续增加，拥有可预测的巨大发展潜力：健康 险中与老龄化相关的失能保险、长期护理险、疾病保险 中重大疾病和针对癌症及慢病等特定人群及特种疾病的 保险、能够提供高质量及灵活的医疗服务的保险，将在 医疗需求增加及供给不足的现状下拥有更大发展的空 间。 “超级医疗保障局”成立后，商业健康险企业需要重新 把握医疗体系变革的脉搏 02 02: “超级医保局“成立后对医疗健康体系的影响 资料来源：罗兰贝格 职权范围覆盖三医联动 整合医疗监管/支付/定价/招采 > 对医保支付的医疗行为和 服务费用直接监管，有效 治理过度医疗 > 以医保支付为杠杆，以医 保支付价格为信号，矫正 医疗卫生服务市场中存在 的资源配置扭曲 > 掌握药品和耗材的定价权 和招标采购权，遏制通过 拉长链条、拉拢医院等从 医保基金中套利的行为 > 掌握药品和耗材的定价权 和招标采购权，遏制通过 拉长链条、拉拢医院等从 医保基金中套利的行为 1 1 2 2 3 3 三医 联动 医保 医药 医疗 医保局 超级支付方 国家级 需求 地方级 需求 参保人：多层次保障 药厂：药品定价/招采 医院：医疗服务定价、 支付制度、医疗行为 监管 药店：医保支付 商报：社商合作 “超级医保局”成立对商业健康险利好 > 随着医保局对基本医疗保险的规范化监管，社保、商保之间的关系更加明确，商业健康险在医保体系中的地位将持 续上升，将与基本医疗险的无缝对接、互相补充 > 医保局开始进行DRG付费、药品集中采购等举措将促使医院规范治疗行为、降低药价，此举将有利于商业健康险企 业提高盈利水平，回归健康保险功能，设计多样化保险产品并提供相应健康服务 6 罗兰贝格 聚焦 以人为本的整合式服务趋势下中国商业健康险发展之道2018年3 月，国家医疗保障局成立，在医保基金监管、 异地就医结算、医疗待遇保障、医疗服务管理、药品采 购使用层面逐步推进改革，医疗、医药和医保行业的行 业监管从九龙治水向管理式融合迈进，通过构建区域内 服务和责任共同体加强三医融合推动价值医疗将成为未 来的发展趋势。 罗兰贝格认为，“超级医保局”成立后，随着医疗服务 及支付、药品及医疗器械生产流通体系的变革，“以人 为本的整合式服务模式”将是未来医疗体系发展方向。 商业健康险作为基本保险的强力补充，各商业健康险公 司需要充分理解此变革带来的行业影响，从健康险核心 产业的设计、目标客群的获取、服务能力提升、渠道网 络的优化，到与医疗服务提供方的关系、与大健康生态 圈中的协同配合机制，都需要进行有针对性的调整和优 化。 以人为本的整合式服务趋势下中国商业健康险发展之道 罗兰贝格 聚焦 7第 二 部分 中国商业健康险发展现 状及趋势分析 8 罗兰贝格 聚焦 以人为本的整合式服务趋势下中国商业健康险发展之道商业健康险市场规模小，但增长高；集中度高，但 新增多 > 规模小，高增长：在近十年中，中国商业健康险保费 收入保持超过27%的高速增长速度，2017年实现商业 健康险保费收入4389亿元，赔付支付1330亿元；商业 健康险保费占人身险保费已接近20%，商业健康险占 比大比例增加；商业健康险密度和深度较美德等发达 国家仍有较大差距，我国健康险有较大发展空间； > 参与方多，集中度高：中国商业健康险80%收入集中 于排名前8%的企业中，虽然的商业健康险参与方已经 数量较多，但参与方数量每年仍以9%速度在新增；当 前主要参与方主要是寿险及财险公司，专业健康险公 司规模及数量仍然较小，健康险行业整体专业不足。 商业健康险产品同质化严重，未来发展潜力大 > 同质化严重：当前商业健康险产品同质化较为严重， 疾病保险与医疗保险占据主导位置，护理保险、失能 保险保费占比较低；商业健康险基本医保补充作用较 低，健康险实际赔付占全国卫生总支付比例远落后于 保险市场成熟国家； > 潜力大：各保险公司之间商业健康保险产品差距较 小，以附带理财功能的储蓄型产品为主；当前健康险 较多以寿险附加险形式进行捆绑式销售；未来，商业 健康险企业将摆脱通过价格和渠道的传统领域对抗， 开始在医疗健康服务专业性和灵活性领域进行竞争。 商业健康险企业数字化变革成为行业发展热点，将 极大改变已有行业格局 数字化发展正在推动商业健康险行业变革： > 数字化战略：越来越多的商业健康险企业制定具有前 瞻性的数字化战略，构筑数字化平台，思考如何至上 而下地在渠道、产品营销和客户体验、产品设计、运 营和风控等领域前行，同时进行组织变革，设立首席 数字官(CDO)，成立人工智能实验室、大数据部门等 部门专项对接数字化。 > “云、大、物、移、智”新技术：云计算、大数据、 物联网、5G移动通讯技术、人工智能技术逐渐的改变 了商业健康险各环节，例如智能风险预测分析、动态 化产品开发、单客定价及营销、智能稽查等。 > 客户体验：移动互联网已经改变了商业健康险赔付周 期长、体验差的传统局面；通过商业健康险app，用 户可方便进行健康管理、服务预约、自助理赔等操 作。 > 健康险产品：各医疗健康生态圈参与方都非常重视医 疗大数据的积累和应用，商业健康险企业通过大数据 分析与洞察，通过目标客户分群，挖掘客户需求，结 合医疗场景，针对性定制健康险产品。 以人为本的整合式服务趋势下中国商业健康险发展之道 罗兰贝格 聚焦 9第 三 部分 中国商业健康险企业发 展模式建议 10 罗兰贝格 聚焦 以人为本的整合式服务趋势下中国商业健康险发展之道基于对中国商业健康险市场成长度、能力成熟度、 组织敏捷度的分析，罗兰贝格认为，中国商业健康 险企业将在把握商业健康险核心运营能力的基础 上，逐渐整合医疗健康服务提供方乃至大健康生态 圈，通过数字化转型、业务能力建设和组织建设打 造平台型企业，同时可赋能服务大健康生态圈上下 游企业以及其它保险企业。 03 A. 把握核心，做大做强商业健康险核心运营能力 ： 商业 健康险需要坚持以人为本，围绕客户群体的核心需求， 向其提供拥有高质量、多样化、灵活医疗服务的健康险 产品与服务。商业健康险企业需要在充分理解各商业健 康险产品对应的客户群体需求和核心诉求，针对其医疗 服务需求设计针对性的商业健康险产品，通过全渠道向 客户进行销售覆盖。 > 商业健康险可与健康管理结合，覆盖全生命周期中预 防、诊疗、康复，同时可开展重大疾病保险，为目标 客群设计长期护理保险，根据不同经济实力和产品服 务诉求，开发高端医疗产品等。 > 通过多种形式与基本医疗保险形成互补模式：可帮助 企业职工进行职工医保大额医疗互助、承保企业补充 医疗保险、提供税费优惠健康险产品；探索使用基本 医疗保险账户余额购买商业健康险等。 B. 整合服务提供方：通过与医疗服务提供方形成更紧密 关系或直接整合，基于客户的需求，形成医疗服务及支付 的闭环，提升用户体验、控制医疗成本及风险。例如，凯 撒模式已成为管理式医疗的典范；中国平安通过平安好医 03: 商业健康险企业发展模式分析 资料来源：罗兰贝格 把握核心 Master the Core 整合大健康生态圈 Ecosystem Collaboration 整合服务提供方 Provider Integrator 组织敏捷度 市场活跃度 平台型企业 As a Service > 做大做强健康险核心运营能 力，包括客户、产品、服务 和渠道网络等 低 低 弱 高 高 高 > 在行业中推动产业革新，使 用先进保健服务模式、技术 应用以及大数据与医保、卫 健、药企和医疗设备等结成 命运共同体 > 通过合作提供保健服务、 创新网络设计、以及透明 的收费标准与供应商达成 垂直一体化 > 通过数字化转型、业务能力 建设和组织建设打造平台型 企业，服务大健康生态圈上 下游企业以及其他保险企业 > 为企业未来发展打造“第 二”引擎 A A C C B B D D 能 力 成 熟 度 以人为本的整合式服务趋势下中国商业健康险发展之道 罗兰贝格 聚焦 11生向客户提供医疗医疗入口；泰康通过新建医院及养老社 区切入医疗服务端。 C. 整合健康生态圈：医疗健康生态圈核心参与方包括医 疗服务提供方、医疗支付方、药品及医疗器械提供方。 面向未来以价值为发展趋势，各健康险企业可利用其资 源禀赋推动产业革新，通过先进的健康管理模式、技术 应用，与医保局、卫健委、医疗设备和制药企业形成利 益和命运共同体，帮助医保进行智能控费、助力卫健委 进行政策落实、与制药企业共同探索基于疗效进行付 费，共同向居民提供疗健康服务。 D. 平台型企业： 通过数字化转型、业务能力建设和组织 建设打造平台型企业，服务大健康生态圈上下游企业以 及其它保险企业；为企业未来发展打造“第二引擎“ ， 推动企业向金融及大健康综合服务提供商进行演进。 基于以上发展模式建议，商业健康险企业需要在商业健 康险核心能力( 产品、渠道、营销) 的基础上，构建医疗 健康的业务能力和数字化能力。 > 商业健康险企业医疗健康的业务能力：包括护理服务 优化、医疗服务协调和转型、健康管理和临床一体 化、患者与家人参与、人口健康管理 > 商业健康险企业医疗健康数字化能力：健康信息整合 及健康数据分析 04 04: 商业健康险企业医疗健康核心能力 健康信息整合 健康数据分析 资料来源：罗兰贝格 初级的基于绩效付费 更加成熟的基于绩效付费 按价值付费 业 务 能 力 数 字 化 能 力 护理服务 优化 实时电子 健康信息 质量管理 其他组织中 的患者信息 护理管理 健康联盟的 提供方 网络管理 患者，家庭 和护理人员 消费者参与 组织成果 和价值 医疗经济 医疗服务协 调和转换 健康管理和 临床一体化 患者与家人 参与 人口健康 管理 > 增加患者获得 高质量护理的 机会，减少健 康差距，并提 高操作的效率 和有效性 > 协调跨组织护 理的持续改善 和整合，实现 管理护理转换 以减少患者再 入院 > 整合并且改善 与提供方在整个 连续过程中的 联系，确保激 励与临床结果 相一致 > 促进患者，护 理人员和家庭 参与，使他们 有权参与他们 的医疗保健计 划 > 促进患者，护 理人员和家庭 参与，使他们 有权参与他们 的医疗保健计 划 12 罗兰贝格 聚焦 以人为本的整合式服务趋势下中国商业健康险发展之道本报告仅为一般性建议参考。 读者不应在缺乏具体的专业建议的情况下，擅自根据报告中的任何信息采取行动。 罗兰贝格管理咨询公司将不对任何因采用报告信息而导致的损失负责。 © 2019 罗兰贝格管理咨询公司版权所有 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