- 1 - 医院临床合理用药管理办法 第一章总则 第一条为促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量，依据药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知、 yy 省医疗机构临床合理用药管理暂行规定、 nn 省综合医院评审标准 (试行 )医院处方点评管理规范（试行）等法律、规章和指南，制定本管理办法，经院药事管理委员会、院长办公会研究通过。 第二条本办法中的合理用药是指由注册执业医师在诊疗活动中遵循安全、有效、经济的原则实施的药物治疗。本办法适用于我院所有具有处方权的医师。 第二章组织管理 第三条组织机构 医院药事管理委员会成立 “临床合理用药管理督导组 ”和 “临床合理用药管理专家组 ”，负责全院的合理用药监督管理工作。常设办公机构分别设于医务处和药剂科。 （ 1）临床合理用药管理督导组： 组长：（ 1 人） 副组长：（若干） 成员：（若干） - 2 - 常设办公机构分别设于医务处， nn 同志任办公室主任。 （ 2）临床合理用药管理专家组： 组长：（ 1 人） 副组长：（若 干） 成员：（若干） 常设办公机构分别设于药剂科， ww同志任办公室主任。 第四条职责 （一）督导组职责： 1、制定医院合理用药的目标和要求； 2、决定召开会议，讨论药品使用管理和临床合理用药等事项； 3、制定医务人员开展合理用药培训计划并组织实施； 4、组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价； 5、向临床科室反馈临床用药中存在的问题； 6、定期公布全院药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况； 7、根据检查结果提出对科室和个人的奖惩决定。 （二）专家组职责： 1、深入临床了解药品使用情况，掌握用药动态，为医院药品使用管理提供分析信息和改进建议； 2、临床药师定期参加临床科室查房，提出合理用药建议； - 3 - 3、定期对临床科室和医师实施合理用药检查、考评，实施处方评价； 4、督促临床科室和医师对不合理用药限期整改； 5、整理、统计合理用药检查考评结果，及时上报临床合理用药管理督导组。 第三章合理用药检查范围与判断标准 第五条检查范围：我院所有具有处方权医师开具的门诊处方和住院部各病区的住院处方 (结合病历 )，合理用药督导办公室在处方用药动态监测中发现存在用药不合理的科室和医 师为重点检查对象。 第六条用药合理性评价结论分为合理、不合理。 (一 )用药完全符合安全、有效、经济的原则为合理，具体要求为： 1、因病施治，对症下药，所用药物有相应适应症； 2、药物选择适当； 3、药物剂量、给药方法、时间及疗程适当； 4、符合处方管理办法规定； 5、符合抗菌药临床应用指导原则及分级使用管理原则、麻醉药品临床应用指导原则、一类精神药品临床应用指导原则及相应管理办法。 (三 )用药有下列情形之一者为不合理：不合理用药处方包括用药不适宜处方及超常处方。 1、出现下列情况之一的处方为用药适宜性不当处 方： - 4 - （ 1）适应证不适宜的； （ 2）遴选的药品不适宜的； （ 3）药品剂型或给药途径不适宜的； （ 4）用法用量不适宜的； （ 5）联合用药不适宜的； （ 6）重复给药的； （ 7）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特别是药物代谢相互作用可能导致患者不良后果的情况）； （ 8）其它用药不适宜情况的。 2、出现下列情况之一的处方为超常处方： (1)无正当理由的大处方的； (2)无正当理由开具高价药的； (3)无适应证用药，无正当理由超说明书用药的； (4)根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的； (5)其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的； (6)医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的。 第四章管理措施 第七条管理方式以总量控制（全院及各科室药品使用比例）、分级管理、动态监控、定期通报、知情告知等相结合，落实各科室用药、单品种用药总量、医师用药情况、医师合理用药评价等监控，并通报- 5 - 监控情况。 第八条将全院药品收入 占总收入的比例控制在 0%以内。年初经医院药事管理委员会对各临床科室药品使用比例审定后下发，并按所定比例执行考核。 第九条将合理用药纳入医疗质量考核，并作为考核医师的一项指标 。 第十 X 大药品说明书规定的适应症和剂量范围，因医疗创新确需扩展药品使用适应症和剂量范围者，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书；同时在病历上作出分析记录。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。 （六）使用贵重药品、医保患者使用自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书。 （七）加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明显的不良反应必须报告药剂科及临床合理用药督导小组。 第十 X 五章奖惩 第十 X 五次被评判为不合理用药的医师，或因不合理用药导致医疗事故者除以上处罚外，暂停医师处方权，并转岗医 务处学习 0 月，转岗学习期间为待岗待遇。 - 6 - （四）因不合理用药导致严重后果和纠纷者按医院医疗缺陷管理办法及相关法律、法规、规章执行。 （五）同一科室在考核年度内连续出现三次考核不达标者，将对科室予以通报批评，取消科室年终评优资格，科室科主任将取消个人年终评优资格。 （六）每次医疗质量检查发现的不合理用药，按医疗质量考核办法处理。 （七）经督导组、专家组评价，确属不合理用药的，按药品总价的 00%00%处罚责任医师。 第十 X 五个工作日内，由所在科室向医务处提出书面申诉，逾期视同放弃申诉权。医务处将组织相关人员 对申诉内容进行复核，并由临床合理用药管理督导组在十 X五个工作日内予以答复，超过十 X 五个工作日未予答复，视为同意申诉意见。 第七章附则 第十 X 五条本办法自发文之日起执行。 第十六条本办法由医院药事管理委员会负责解释。