2018 年 XX 市城镇居民基本医疗保险 项目 绩效评价报告 XX 市人力资源和社会保障局 （公章） 2019 年 1 月 2018 年 XX 市城镇居民基本医疗保险 项目绩效评价 报告 按照省政府下达我市的目标任务，省人社厅、财政厅 关于印发城镇居民基本医疗保险、城镇居民大病保险和城乡居民基本养老保险等三项民生工程绩效评价办法的通知 (皖人社（ 2017）367 号 )和 省医保办、省财政厅、省人力资源社会保障厅、省卫生计生委 、省税务局关于做好 2018 年城乡居民基本医疗保险工作 的通知 (皖医保办发 2018 8号 )及 XX市人社局、财政局关于印发 2018 年 XX 市城镇居民基本医疗保险实施办法的通知（淮人社发 2018 51号）要求，现将我市城镇居民基本医疗保险工作情况报告如下： 一、 项目绩效目标 2018 年我市城镇居民基本医疗保险参保任务数为 65.5 万人，参保率维持在 95%以上；人均财政补助标准提高到 490 元，人均缴费标准 220元；政策范围内住院医疗费用报销比例稳定在75%左右。 二、绩效评价分析 根据 关于印发城镇居民基本医疗保险、城镇居民大病保险和城乡居民基本养老保险等三项民 生工程绩效评价办法的通知 (皖人社秘（ 2017） 367号 )要求，对照指标，全面开展绩效自评，评价结果具体分析如下： （一） 项目投入绩效 1.建立组织领导机制，明确职责分工。 成立了以市人社局长为组长的城镇居民医保工作领导小组，各县区人社部门、各高校和各有关中小学校都相应成立了领导小组，实行一把手负总责，分管领导具体抓，一级抓一级，层层抓落实的工作机制。 通过下发 关于进一步加强人社系统民生工程工作的通知（淮人社发 2018 31号） 确定了市、县（区）城镇居民医保工作责任人、联络员和信息员 ，细化分工，明确职责 。 2.合理分解目标任务，签订目标责任书。 依据 XX 市人民政府与市人社局签订的 2018 年民生工程目标责任书，结合本市实际， 下发了 关于印发 2018年 XX市人社系统五项民生工程目标任务及分解情况的通知（淮人社秘 2018 48号） 和 关于调整 2018年 XX市人社系统民生工程目标任务的通知（淮人社发 2018 44 号） ,同时与各县区人社局签订了目标责任书。 3.规范收缴参保费用，统一纳入财政专户。 根据 皖 医保办发 2018 8 号 关于 “提高个人缴费标准， 2018年城乡居民医保人均 个人缴费标准同步新增 40 元，达到 每 人每年 220 元 ”规定 ，今年我市共 70.3104万 人 参加 城镇居民 医保 ，全市年度个人缴费总额（含困难人员参保补助）为 15441.024 万元 。 已统一纳入城镇居民医保财政专户。 4.财政补助资金及时足额拨付到位。 根据 淮人社发 201851 号 文中规定的财政补助标准：即“ 按实际参保人数， 2018 年 ,城镇居民医保各级财政补助标准在 2017年的基础上提高 40元，达到每人 490 元。其中：中央财政补助 282 元，对寿县补助 356元；省财政对市补助 104元，对凤台县补助 156元，对寿县补助119 元；市级财政配套不低于 104元，由 市、区两级财政按 5： 5承担；凤台县配套不低于 52 元，寿县财政配套不低于 15 元 ” ,今年全市 城镇居民医保参保 70.3104 万 人 ， 市区 财政 配套 补助 资金 5428.6944万元（市本级财政配套补助资金 2482.2124万元，县区配套补助资金 2946.482 万元）， 全部资金 已在 9 月 底 前 及时拨付 到位。 5.合理安排专项经费，确保目标任务完成。 为确保我市 2017年居民医保参保年度目标任务顺利完成，我局于 2018 年 4 月以关于申请下达 2018 年市城镇居民医保参保扩面等专项工作经费的报告（淮人社秘 2018 58号） 向 市财政 局申请居民医保专项经费 40 万元，用于参保登记表和政策宣传单的印制以及其他专项工作安排，确保居民医保参保扩面有效开展，全面推进。 （二） 项目过程绩效 1.制定实施办法，规范参保程序。 市人社局、财政局联合下发了关于印发 2018年 XX市城镇居民基本医疗保险实施办法的通知（淮人社发 2018 51 号） ,对目标任务、筹资标准、参保登记、医保待遇、基金管理等方面作出了明确规定。 2.加强部门协作，积极组织协调。 每月至少召开一次民生工程调度会，及时通报实施进度，认真分析进展情况，仔细梳理存在问题，通过加强部门之间的沟通交流 、协调配合，及时有效地解决问题，从而推进城镇居民医保参保扩面工作的顺利开展。 3.及时准确报送报表，客观分析报表数据。 每月按时向省民生办上报 城镇居民医疗保险进展情况月报表 ，不 漏报、错报、虚报；同时认真分析报表数据，保证全面客观。 4.深入督查指导，严格绩效评价。一是 以 2018年度城镇居民医保参保信息录入进度表 为依据，每月对各县区实施进度督查通报，表扬先进，督促后进 ； 二是 加强对 县区居民 及高校 参保工作督查调度，协调解决 存在问题 ，有效 加快了实施进度，完善了 实施效果。 三是 开展绩效评价。参照 省人社厅、财政厅 2017年度城镇居民基本医疗保险、大病保险和城乡居民基本养老保险等三项民生工程绩效评价办法的通知（皖人社秘 2017 367号） 要求 对照指标，全面梳理，严格督查，科学评价，落实考核，发现问题，整改到位。 5.广泛灵活宣传。 为进一步引导广大城镇居民参（续）保，不断提高群众知晓度和满意度， 抓住城镇居民医保宣传重点， 拓展宣传渠道，创新宣传 方式，全方位立体式宣传。（ 1）加强一线宣传。 充分发挥街道社区、学校、医疗机构、经办机构等宣传主阵地的作用，抓住节假日、参保登记启动、新学期开学等时间点掀起宣传热潮 ， 创新方式，拓 展载体，如拉横幅、贴标语、办专栏、发 放宣传单、制作宣传海报、明白纸、购物袋等 ； （ 2）加强互动宣传。 搭载“春风行动”、以“深入贯彻社会保险法，全面推进社会保险工作”为主题的宣传活动 、 “ 12333 全国统一咨询日” 、以“全民参保是大事 及时参保最明智”为主题的宣传活动 设置咨询台， 现场答疑解惑；利用网上信箱、市民心声、 12333 咨询电话等平台，开展与网民网上交流或对话交流；（ 3）加强新闻宣传。 充分利用广播、电视、报纸、网站等新闻媒体广泛深入宣传医保惠民政策，树立宣传典范，增强宣传实效 。 在 XX日报、 淮河早报上共刊登了医疗保险宣传文章 17 篇； 向省、市民生办上报城镇居民医保民生工程信息20 期，至少有 14 期在省、市民生工程网站上发表；多次做客XX 广播电台“政风、行风热线”系统宣讲医保政策，清楚解答听众在线提问。通过强化政策宣传，不断 提高城镇居民医保知晓度 、支持率 和满意度， 扩大社会影响力， 打造真正的“民心工程”。 6.全面公开公示。 在 XX 市人力资源和社会保障局官网上设立了民生工程“公 示”专栏，公示标题醒目，可直接打开浏览；并按照省民生工程信息网上公示制度要求，每月及时将城镇居民医保实施进度等情况进行 公示，内容全面、准确。另外还将市、县区居民医保最新工作动态发布在市局网站上。 7.资料齐全规范，整理明晰有序，及时归档保存。一是 注重过程管理，将每月上报的省、市民生工程报表、数据分析、居民医保信息、工作小结以及会议记录、出台文件等各项资料分门别类整理保存，明晰有序； 二是 市医保中心加强对城镇居民医保市内、市外医疗档案管理，各项业务台账和资料保管齐全，符合省医保中心要求。 三是 各县区 加强对经办人员培训，规范参保登记表格填写， 准确录入参保信息， 最大限度减少差错漏误。 同时 学校、残联和社区整理保管好基础参保资料，做到填 写准确、完整、规范 。 8.基金监管制度健全 。 （ 1） 建立健全基金管理制度。 一方面 ， 严格执行资金管理办法。按照 关于印发 XX 市城镇居民大病保险等 2个民生工程项目 资金管理办法的通知 （淮 财社 2015418 号） 要求，规范使用城镇居民医保基金，保障基金安全有序运行；另一方面，完善内控管理制度。 为 有效降低 社会保险基金运行风险 ，规范和加强社会保险基金监督管理， 我局制定下发了 关于印发 （试行）的通知 (淮人社 发 2018 53 号 ） ， 加强内部管理和监督，规范社会保险管理服务工作和业务 行为，防范和化解运行风险，确保社会保险基金安全。 （ 2） 基金管控严格规范 。 一是 基金及时准确拨付。 按照规定，基金能及时、准确拨付给各定点医疗机构，保障参保人员医保待遇享受。全市五所高校大学生普通门诊 资金拨付及时足额。 2018 年，全市大学生共参保 3.5283 万 人，按每人每年 30 元的标准返还学校作为普通门诊费用，统筹基金共计拨付金额 105.849 万 元，拨付工作 已 完成，做到及时足额准确拨付到位。 据统计： 2018年度共 全市居民医保共 拨付基金 达 50700万元。 二是基金管理规范。 继续实行医保付费方式改革，严格执行基金预算管 理，坚持以收定支，收支平衡、略有结余的原则，加强基金监督，保障基金安全平稳运行。进一步完善内控制度，严格按照社会保险基金财务制度等规定，居民医保各项基金管理规范，全年无违规违纪行为。 三是全市城镇居民医保基金实行统收统支。 早在 2009 年 11 月份， XX 市政府出台了印发 XX市城镇居民基本医疗保险市级统筹方案的通知（淮府办 2009 105 号），提高了统筹层次。 起初实行的是调剂金制度， 2010 年 12 月 1 日 ，市人社局又 出台了关 于进一步做好城镇居民基本医疗保险市级统筹分级管理工作的通知（淮人社秘 2010 279号），实行分级管理， 在全市范围内实行了 “五个统一”政策标准体系 ， 提高 了 医保基金抗风险能力 ， 大大方便了参保人员就近报销，提升了服务水平，受到广大参保人员好评。 9.开展智能监控审核。 通过智能审核系统开展医务审核试运行工作，不断解决政策和系统对接运行中出现的问题，加快调整，确保实现全市定点医院医疗费用的系统审核和数据分析。利用医保智能审核大数据分析功能，对全市定点医疗机构开展常态化统计分析，为排查隐患、发现问题提供支持，确保稽核和审核工作有的放矢、目标明确。并对存在问题的定点医院逐一约谈，提出整改意见， 督促其规范医疗行为，控制不合理费用支出。 10.加强对协议 医药机构 的稽核巡查。 为进一步规范基本医疗保险监督管理，保障基本医疗保险基金安全，维护参保人员的合法权益， 全面 贯彻落实 安徽 省基本医疗保险监督管理 暂行 办法 ，我局印发了 关于实施 的通知（淮人社发 2018 72 号） ， 并结合我市开展的 打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动 ，不断加强 对协议 医药机构 的稽核巡查 。 2018 年合计检查医院、社区卫生服务站 300多家，检查的主要内容为：虚假住院、冒名住院、无指征或降低住院标准、挂床住 院及串换药品等违规行为；全年约谈医疗机构 47 家，要求整改 23 家，拒付 480 余万元，暂停服务协议 3 家； 2018 年合计检查零售药店 200 多家，主要检查是否存在违规经营非药品类物品、社保卡套现、医保政策宣传是否上墙等。全年约谈零售药店 26家，要求整改 18 家，拒付 8.1万元，暂停服务协议 8 家。全年受理各类投诉、举报 63 例，查处了部分违规单位，保障了参保人员的合法医疗待遇。 （三） 项目产出绩效 1.提前超额完成全年参保扩面任务，参保率达 126.8%。 本市常住人数 348.7 万人，其中：新型农村合作医疗参保 234.8万人 ，城镇职工参保人数 58.45万人，城镇居民参保人数 70.3104万人（其中，大学生参保 3.5283 万人）， 完成省政府下达我市 65.5万人参保任务的 107.34%， 城镇居民参保率为 126.8%。 全市八区两县均超额完成分解下达的参保扩面任务。 2.异地联网结算顺利实现。 为方便参保人员异地就医 ,我市于 2013年底开始进行省内异地直接结算业务。 2017 年 8月 ,又开始跨省异地直接联网结算业务。 为进一步 规范我市异地就医结算管理工作，提升 异地联网服务 水平 ,市人社局 印发了 关于 转发省人力资源社会保障厅 的通知 （ 淮 人社 秘 2018 124号 ）。 截止目前，城镇居民异地直接结算共计 4998 人次，发生的总费用达 8993.32万元，基金支付 4580.79 万元。 3.全面落实兜底报销政策， 有力保障医保待遇水平。 全面落实医保惠民政策，严格执行 XX市城镇居民基本医疗保险市级统筹方案（淮府办 2009 105 号）关于“城镇居民医保参保人员生病住院治疗，超过起付标准的医疗费用，其统筹基金实际支付比例低于医疗费用总额 35%的，按 35%予以结算。”规定，有力保障医保待遇水平， 截 至 12 月 底 ，全市城 镇居民享受 住院报销 待遇 100657 人次 ， 住院总费用 61765 万元，政策范围内费用57648 万元，统筹基金支付 43235 万元， 政策范围内住院 费用支付 比例达 75%。 （四）项目效果绩效 1.切实享受医保待遇，有效减轻医疗负担。 近年来 我市 不断调整完善城镇居民医保政策， 促使 居民医保待遇水平稳步提升 。截至 12月份， 全市城镇居民享受 医保 待遇 827771 人 次 ， 其中普通门诊 626927 人次，门诊规定病种 100187 人次，住院 100657人次；居民医保统筹基金支出 50700万元，其中普通门诊支出 1791万元，门诊规定病种支出 5674 万元，住院支出 43235 万元， 政策范围内住院 费用支付 比例达 75%，兜底报销比例达 35%。大病医保待遇享受共计 1945人次，大病医保资金支付费用达 1273万元，其中目录内费用 798万元，目录外费用 475万元，大病医保实际支付比例达到 50.71%，极大减轻了广大重病患者医疗费用负担，有效缓解了参保群众“因病致贫”“因病返贫”的问题。 2.坚持全心全意为民服务，不断提升知晓度满意度。 在落实参保过程中，始终将提升居民医保知晓度满意度作为出发点和落脚点。坚持以民为本，简化办事程序，提高办事效能，优化服 务质量，保障实际利益，使群众打心底认可居民医保。从各县区对参保人员、受益对象的电话回访来看，知晓度满意度高，表明此项民生工程已深入人心。 三、主要存在问题 （一） 教育部门在学生参保配合上还有提升空间 。 由于学校在代办学生参保工作认识上还存在误区，学校代办的积极性不高。 （二）高校大学生参保人数不断减少。 XX市 五所高校大学生参保人数逐年减少， 2015年全市参保 6.5062 万人， 2016 年参保5.8255 万人， 2017 年参保 4.0866 万人， 2018 年仅参保 3.5283主要原因是大学生医保政策的调整， 一 是 参保缴费的提高，大学生医保参保缴费由原 35 元调整到今年 220 元； 二是 医保待遇的