ICS 11.020 CCS C 50 12 天津市地方标准 DB12/T 1333 2024 医疗卫生 机构艾滋 病咨询检 测服务技 术规范 Technical specification for HIVcounseling and testing service in medical and health institutions(点击此处 添加与 国 际标准一 致性程 度 的标识)2024-07-01 发布 2024-10-01 实施 天津市市 场监督 管 理委员会 发 布 DB12/T 1333 2024 I 前 言 本文件 按照GB/T 1.1 2020 标准 化工 作导则 第1 部分：标准化 文件 的结构 和起草 规则 的规 定起草。本文件 由天 津市 卫生 健康 委员会 提出 并归 口。本文件 起草 单位：天 津市 疾病预 防控 制中 心。本文件 主要 起草 人：郭燕、刘轶、柏 建芸、柳 忠泉、赵芳 凝、候金 余、宁铁 林。DB12/T 1333 2024 1 医 疗卫生 机构艾滋 病咨询 检测服务 技术规 范 1 范围 本文件 规定 了 医 疗卫 生机 构开展 艾滋 病咨 询检 测服 务的工 作原 则、基 本要 求、服务流 程、资 料管 理及信息 化管 理 的 要求。本文件 适用 于 天 津市 各级 各类医 疗卫 生机 构开 展艾 滋病咨 询检 测服 务工 作，同 时供其 他开 展艾 滋 病咨询检 测服 务的 社会 组织 参照参 考。2 规范性 引用 文件 下列 文 件中 的内 容通 过文 中的规 范性 引用 而构 成本 文件必 不可 少的 条款。其 中，注日 期的 引用 文件，仅该日 期对 应的 版本 适用 于本文 件；不注 日期 的引 用文件，其 最新 版本（包 括所有 的修 改单）适 用 于 本文件。WS 213 丙 型肝 炎诊 断 WS 273 梅 毒诊 断 WS 293 艾 滋病 和艾 滋病 病毒感 染诊 断 全国艾 滋病 检测 技术 规范 丙型肝 炎病 毒实 验室 检测 技术规 范 3 术语和 定义 下列术 语和 定义 适用 于本 文件。3.1 艾滋病 咨询 检测 HIV counseling and testing 在知情 和保 密的 前提 下，选择是 否接 受HIV 咨 询、检 测、改 变危 险行 为及 获得 相关服 务的 过程。3.2 转介服 务 referral service 咨询服 务部门 发现 本单位 的服务 不能满 足求 询者或 者就诊 者的需 要时，将其 介绍/转 诊到 其他 单 位寻求服 务和 帮助 的一 种服 务形式。3.3 窗口期 window period 从HIV 感染 人体 到感 染者 血 清中的HIV 抗体、抗 原或 核 酸等感 染标 志物 能被 检测 出之前 的时 期。在窗口期内 的血 液已 有感 染性。3.4 高危行 为 high risk behavior 有可能 使人 感染 性病 或者 艾滋病 的行 为。3.5 健康教 育 health education 通 过信 息传 播和 行为 干预，帮 助个 人和 群体 掌握 卫 生保健 知识、树立 健康 观 念，自愿 采纳 有利 于健康行为 和生 活方 式的 教育 活动和 过程。DB12/T 1333 2024 2 4 工作原 则 4.1“知情”原 则 咨询员 在向 求询 者提 出有 关艾滋 病及 其他 检测 的建 议后，应向 其提 供有 关检 测 的全面 信息 并确 保 求询者理 解相 应信 息。4.2“保密”原 则 提供咨 询检 测的 机构 应预 先制订 完善 的保 密措 施和 制度，对相 关工 作人 员进 行经常 性的 保密 教 育，并与工 作人 员签 订保 密责 任协议，对 求询 者的 信息 及求询 事件 进行 保密。4.3“尊重、不 评判”原 则 不对求 询者 进行 道德 评判，尊重 求询 者的 观念 与选 择。4.4“提供 后续 服务、转 介”原则 根据求 询者 需求 为其 提供 艾滋病 及其 他检 测、治疗、预防 感染 和传 播、改变 危险行 为、促进 安 全 套使用等 信息，对 本单 位不 具备的 需求 转介 求询 者到 相应的 专业 单位 获得 帮助。4.5“受益、保 护求 询者 健康”原则 帮助求 询者 选择 最优 解决 方案，有利 于促 进求 询者 健康，使求 询者 获益。4.6“因人 而异、提 供综 合干 预服务”原 则 在尊重 上述 原则 的基 础上，根 据求 询者 不同 特征 及 需求，采 取其 他适 宜的 的 咨询检 测方 式，为 求询者提供 综合 干预 服务。5 基本要 求 5.1 机构要 求 应通过 现场 技术 审核 和验 收合格，能 够开 展艾 滋病 筛查工 作。5.2 人员要 求 5.2.1 应设管 理员，咨 询 员，检 测员，资料保 管员，录入 员与疫 情报告 管理 人员，并具有 明确的岗位职责。5.2.2 检测员 经过 专业 艾滋 病检 测技术、生 物安 全培 训，经考核 合格。5.2.3 咨询员 经过 专业 艾滋 病咨 询技能 培训，经 考核 合格。同时 应具 备以 下工 作态 度和方 法：对自己 的价 值观（特 别是 性观念、性 道德 等）有清 醒、充 分的 认识，不 把自 己的价 值观 强加给求询 者，在咨 询过 程中 要把自 己的 价值 观与 尊重、不评 判的 观念 行为 等区 分开来；同求询 者交 流严 肃认 真、和蔼可 亲，让求 询者 感到 被尊重 和被 关心；与求询 者讨 论敏 感话 题前，明确 解释 讨论 敏感 话题 的原因；谈论敏 感话 题前 可 用 一般 话题作 为铺 垫，一旦 谈论 敏感话 题应 直截 了当；谈话应 紧密 围绕 受检 者的 需求和 咨询 的目 的，不探 究除此 以外 的问 题或 隐私；为求询 者提 供咨 询时 语言 应通俗、易 懂，表达 应明 确。5.3 场地要 求 DB12/T 1333 2024 3 5.3.1 咨询室 5.3.1.1 普通咨 询室 应具备 独立 的咨 询室 或相 对独立 的咨 询空 间，干净、整洁，并 具有 一定 的隐 私性，同时 方便 求 询 者进出。5.3.1.2 自愿咨 询检 测门 诊（点）咨询室 功能分 区包 括接 待与 等候 室、咨 询与 档案 室。咨询 室 室内 光线 应明 亮，通风 和隔音 效果 良好，清 洁卫生，有窗 帘或 其他 遮挡 物。5.3.2 检测室 5.3.2.1 应配备 一次性 乳胶 手套、防护衣、消毒 剂、污物 缸（桶）、医疗 垃圾 专用垃 圾袋、冰箱、高压灭菌 器等，符 合生 物安 全 要求。5.3.2.2 应配备 艾滋 病检 测试 验台，满足 艾滋 病筛 查检 测、梅毒检 测与 丙型 肝炎 病毒 检测的 需求。5.4 设备设 施要 求 5.4.1 应具备 咨询检 测工 作所需 要的各 种记录 表格，如检 测知情 同意书、自 愿咨询 检测个 案登记 表、传染病 报告 卡、传染 病报 告卡艾 滋病 性病 附卡、转 介卡、检测 送检 单等。同 时应备 有转 介单 位 联 系 方 式等工作 中需 要查 询的 相关 资料信 息。5.4.2 应具备 预防 艾滋 病性 病的 宣传材 料以 及演 示用 的安 全套、演 示用 具、加 锁保 密 的档案 柜、桌 子、椅子等。5.4.3 咨询检 测规 章制 度、检测 流程应 在醒 目位 置公 开。有条 件 的咨 询门 诊可 配备 视频宣 教设 备。5.5 培训要 求 应定期 组织 培训，培 训内 容主要 包括：艾滋病 专业 知识 系统 培训，主要 包含 以下 内容：艾滋病 病原 学及 流行 病学 相关内 容；全球国 内外 及本 地艾 滋病 流行形 势；艾滋病 诊断 临床 分期 及相 应的临 床表 现；艾滋病 实验 室检 测方 法及 结果解 读；艾滋病 治疗；暴露前 后预 防；艾滋病 机会 性感 染及 预防。伴随感 染等 相关 疾病 知识 的培训，主 要包 含以 下内 容：性病相 关知 识培 训：常 见 性病的 基本 知识 及流 行病 学；感染 性病 与艾 滋病 感 染的关 系；常见性病 的检 测方 法及 结果 解读；常见 性病 治疗 有关 的知识 等内 容；结核病 相关 知识 培训：结 核病的 基本 知识 及流 行病 学；感 染结 核病 与艾 滋病 感染的 关 系；结核病 治疗 与艾 滋病 的关 系；结 核病 实验 室检 测方 法及结 果解 读等 内容；丙型肝 炎相 关知 识培 训：丙型肝 炎的 基本 知识 及流 行病学；丙 型肝 炎治 疗与 艾滋病 治 疗 的关系；丙型 肝炎 实验 室检 测方法 及结 果解 读等 内容；其他相 关疾 病知 识的 培训。现行的 艾滋 病防 治政 策和 策略、艾滋 病反 歧视 等相 关内容 的培 训；毒品相 关知 识及 毒品 滥用 与艾滋 病关 系的 培训；DB12/T 1333 2024 4 艾滋病 职业 暴露 及处 置相 关内容 的培 训；性健康 及心 理卫 生相 关知 识的培 训；相关保 密制 度的 培训；危机应 急与 处理 方面 的培 训。6 服务流 程 6.1 检测前 咨询 6.1.1 建立和 谐、信 任的 咨询氛 围，咨 询员向 求询 者做自 我介绍，同时 说明 能够提 供的服 务内容 以 及对求询 者的 信息 作出 保密 承诺，解除 求询 者的 顾虑，了解 求询 者一 般信 息。6.1.2 询问求 询者本 次寻 求咨询 检测的 原因，评估 求询者 感染艾 滋病的 危险 因素及 感染艾 滋病的 可 能性、对 艾滋 病基 本知 识及 相关检 测的 掌握 程度、求 询者的 承受 能力 等。依据 求询者 的叙 述，评 估 求 询 者是否需 要采 取暴 露前（后）阻断，经 评估 如果 求询 者需要 采取 暴露 后阻 断，应在高 危行 为 72 小时之内转介到 相应 机构 接受 暴露 后阻断，并 给予 相应 的指 导，有 针对 性的 开展 健康 教育工 作。6.1.3 依据前 期评 估，有针 对性 的向求 询者 提供 艾滋 病相 应检测 的相 关知 识，纠正 求询者 的错 误认 知，讲解艾 滋病 检测 的方 法、可能出 现的 检测 结果 及不 同检测 结果 对应 的意 义。6.1.4 针对前 期咨 询帮 助求 询者 分析检 测的 必要 性与 检测 的利弊，应 确保 求询 者理 解相应 内容。6.1.5 如果求 询者本 次选 择进行 艾滋病 的相关 检测，则为 其安排 具体的 检测 事宜，应明确 告知求 询 者如果本 次艾 滋病 筛查 检测 有反应，则会 进一 步开 展 艾滋病 的补 充试 验，以 确 定是否 感染 艾滋 病；同 时 告知出具 检测 结果 所需 要的 时间及 约定 结果 的领 取时 间及地 点。6.1.6 应向求 询者强 调立 即采取 安 全行 为，避 免或 减少感 染艾滋 病病毒 风险 的重要 性，针 对求询 者 实际情况 提出 改变 危险 行为 的具体 建议。6.2 检测与 诊断 6.2.1 艾滋病 检测 应按 全 国艾 滋病检 测技 术规 范 执行，诊断 应 按 WS 293 执行。6.2.2 梅毒检 测应 按照 试剂 说明 书执行，诊 断应 照 WS 273 执行。6.2.3 丙型肝 炎 病 毒检 测应 按 丙型肝 炎病 毒实 验室 检测 技术规 范 执行，诊 断应 按 WS 213 执行。6.3 检测后 咨询 6.3.1 艾滋病 检测 阴性 结果 咨询 6.3.1.1 核实求 询者可 能感 染艾滋 病最后 一次危 险行 为发生 的时间，推算 是否 已经度 过筛查 检测 的 窗口期。6.3.1.2 经推断 如果 已经 度过 窗口 期，应 明确 告知 求询 者检 测结果 阴性，求 询 者 未感 染艾滋 病。6.3.1.3 经推断 如果没 有度 过筛查 检测的 窗口期，应 告知求 询者在 度过窗 口期 后进行 艾滋病 的复 查，同时约 定复 查的 具体 时间。6.3.1.4 应强调 改变 危险 行为 的重 要性等 相关 内容。6.3.2 艾滋病 检测 不确 定结 果咨询 6.3.2.1 应向求 询者 告知 与解 释不 确定结 果的 含义，分 布出 现不确 定结 果可 能的 原因。6.3.2.2 应强调 后续 开展 艾滋 病复 验的必 要性，并 约定 复验 的具体 时间。6.3.2.3 应鼓励 求询 者动 员其 配偶 或者性 伴接 受艾 滋病 的咨 询与检 测。6.3.2.4 应强调 改变 危险 行为 的重 要性等 相关 内容。DB12/T 1333 2024 5 6.3.3 艾滋病 检测 阳性 结果 咨询 6.3.3.1 应清楚、明确 地告 知求询 者艾滋 病检测 阳性 结果，确保求 询者明 确知 晓自身 感染 艾 滋病 的 事实，给 求询 者充 分的 时间 面对检 测结 果的 现实。6.3.3.2 应与咨 询者 面对 面交 谈，帮助处 于危 机状 态的 求询 者逐渐 稳定 情绪。6.3.3.3 应向求 询者介 绍艾 滋病的 相关知 识及国 家艾 滋病相 关的政 策，告 知其 应承担 的责任 与义 务 及可以享 受的 权利 等相 关事 宜，同 时将 艾滋 病病 毒 确证阳 性结 果告 知书（见附 录 A）的 相关 内容 向 求询者做 解释，确 保其 理解 并掌握 其中 内容，同 时咨 询员与 求询 者填 写告 知书 及存根 上的 相关 内 容 后 将 告知书给 求询 者，留取 有求 询者签 字的 艾滋 病病 毒确 证阳性 结果 告知 书存 根存 档。6.3.3.4 应给求 询者提 供相 应的健 康指导 与行为 干预，如通 过正确 的生活 方式、正 确 使用安 全套、减少性行 为等 方式 以减 少传 播等。给有 生育 需求 的病 例提供 相应 的咨 询。6.3.3.5 应向求 询者 讲解 及时 接受 艾滋病 抗病 毒治 疗、定期 随访与 开展 相关 检测 的必 要性与 重要 性。6.3.3.6 应动员 求询者 将自 己感染 艾滋病 的真实 情况 告知其 配偶或 者性伴，同 时动员 配偶或 者性 伴 进行艾滋 病的 筛查 检测。6.4 转介服 务 6.4.1 梅毒检 测阳 性与 丙型 肝炎 病毒检 测阳 性 者 转介 应转介 到专 业医 疗卫 生机 构进行 进一 步的 诊断 与后 续的治 疗服 务。6.4.2 CD4+T 淋巴 细胞 计数 及病 毒载量 检测 转介 艾 滋 病 检测 阳 性的 求 询者应 转 介 到医 疗 卫生 机 构所在 区 疾 病预 防 控制 中 心或者 艾 滋 病抗 病 毒治 疗定点医 疗卫 生机 构，采血 开展 CD4+T 淋巴 细胞 计数 检测与 病毒 载量 的检 测。6.4.3 艾滋病 检测 阳性 者抗 病毒 治疗转 介 艾滋病 检测 阳性 的求 询者 应转介 到所 在地 艾滋 病抗 病毒治 疗定 点医 疗卫 生机 构，开 展抗 病 毒 治 疗。6.4.4 结核病 筛查 转介 艾滋病 检测 阳性 的求 询者 应转介 到结 核病 定点 医疗 卫生机 构进 行进 一步 的结 核病检 查和 诊疗。6.4.5 母婴阻 断服 务转 介 6.4.5.1 艾滋病 检测阳 性的 孕妇应 转介到 辖区妇 女儿 童保健 机构及 负责预 防艾 滋病母 婴传播 服务 工 作的定点 医院。6.4.5.2 有生育意愿的艾滋病检测阳性求询者应转介到负责预防艾滋病母婴传播服务工作的定点医院。6.4.6 美沙酮 维持 治疗 转介 有注射 吸毒 行为 的求 询者 应转介 到所 在地 美沙 酮维 持治疗 门诊。6.4.7 暴露前（后）用 药转 介 经评估 需要 暴露 前（后）阻断的 求询 者应 转介 到所 在地负 责暴 露前（后）预 防用药 的定 点医 疗 卫 生机构。6.4.8 其他转 介 根据求 询者 身体 健康 状况、心理 卫生 状况 等应 转介 到相应 机构，帮助 求询 者 获得其 所需 的服 务。DB12/T 1333 2024 6 7 资料管 理 7.1 资料保 存原 则 咨询检 测的 档案 应交 专人 保管并 存档，相 关纸 质资 料应保 存 3 年。上传 到信 息系统 的报 表或 电 子 报表，每 个月 备份 数据，应 长期保 存，并遵 循保 密相 关要求。7.2 报表填 写与 上报 7.2.1 医疗卫 生机构 自愿 咨询检 测门诊（点）为每 一位求 询者填 写 自 愿咨 询检测 个案登 记表（见附录B），并在 规定 日期 之 前将本 自愿 咨询 检测 门诊 上个月 的所 有报 表上 报至 艾滋病 防治 工作 信息 系统。报表填 写应 准确、字 迹清 楚、无 逻辑 错误、内 容完 整，如 果有 错误 信息 应改 正后在 旁边 标注 改 正 人 及 改正日期。7.2.2 医疗卫 生机构 开展 除自愿 咨询检 测外的 咨询 检测工 作时应 收集咨 询检 测对象 的基本 信息与 检 测结果，录入 相应 报表，并 依据相 关要 求上 报。7.3 新发现 艾滋 病、梅毒、丙 型肝炎 病例 上报 做出明 确诊 断后 应在24小 时内进 行网 络报 告。7.4 漏报调 查与 补报 应每日 进行 咨询 检测 发现 阳性病 例的 漏报 调查、每 月进行 咨询 检测 资料 上报 的漏报 调查，发 现 漏 报后应 在24 小时 内进 行补 报。8 信息化 管理 8.1 设备配 备 应配备 符合 保密 要求 的计 算机，具备 满足 登陆 艾滋 病 防治工 作信 息系 统与 艾滋 病基本 信息 系统 的 硬件及网 络需 求，并由 专人 管理、专人 操作。8.2 信息安 全 8.2.1 应建立 健全咨 询检 测信息 上报与 查询保 密制 度，咨 询检测 信息填 写、报告、管理、使用部 门 和个人做 好备 案，建立 台账，动态 管理。不 应对 外泄 露求询 者的 个人 隐私 及求 询信息 资料。8.2.2 登录艾 滋病防 治工 作信息 系统与 艾滋病 基本 信息系 统人员，应按 照相 应系统 的信息 安全要 求 开展工作。8.2.3 不应对 外泄 露未 经公 开的 统计分 析数 据信 息。DB12/T 1333 2024 7 A A 附录A（资料 性）艾滋病 病毒 确证 阳性 结果 告知书 A.1 告知书 前述 为保护 您和 您家 人的 身体 健康，保护 公众 健康，根 据 中 华人 民共 和国 传染 病防治 法 和 艾 滋 病防治条 例 等 法规 和政 策 的相关 要求，我们 对您 进 行了艾 滋病 病毒 抗体 确证 试验 核酸 试验，已确 认 您感染了 艾滋 病病 毒，现将 相关信 息通 知如 下。A.2 告知传 播风 险及 预防 知识 主要包 括 以 下内 容：艾滋病 的传 播途 径及 传播 风险；了解危 险行 为的 发生 情况，动员 可能 存在 传播 关系 的人群 进行 艾滋 病病 毒感 染状态 的检 测；预防艾 滋病 传播 给别 人的 方式；生活相 关注 意事 项。A.3 告知应 享有 的权 力 根据我 国法 律规 定，您应 当享有 的权 力主 要包 括以 下信息：您及您 的家 人享 有的 婚姻、就业、就 医、入学 等合 法权益 受法 律保 护；根据国 家相 关政 策，对 符 合条件 者，可 享受 定期 免 费 CD4+T 淋巴 细胞 计数 检 测、结核 病筛 查及治疗、国 家免 费艾 滋病 抗病毒 治疗、母 婴阻 断、生活救 助等 关怀 服务；如果病 人是 学生，告知 我 市的相 关政 策：包 含治 疗 前享有 免费 耐药 检 测 1 次,艾滋病 定点 医疗机构予 以治 疗前 评估 基本 检查费 用医 保报 销后 个人 担负费 用部 分减 免等 信息。A.4 告知应 履行 的义 务 根据我 国法 律规 定，您应 当履行 的义 务 主 要包 括以 下信息：接受疾 病预 防控 制机 构或 出入境 检验 检疫 机构 的流 行病学 调查 和指 导；将艾滋 病病 毒感 染或 者艾 滋病发 病的 事实 及时 告知 配偶和 与您 有性 关系 的人。动员 配偶 和与您有性 关系 的人 接受 艾滋 病抗体 检测。如 未告 知，导致配 偶和 与您 有性 关系 的人感 染艾 滋病病毒，将承 担相 应法 律责 任；就医时，将 艾滋 病病 毒感 染或者 艾滋 病发 病的 事实 如实告 知接 诊医 生；采取必 要的 防护 措施，防 止将艾 滋病 病毒 感染 他人。根 据国 务院 艾 滋病 防 治条例 第 38 条之规定“艾滋 病病 毒感 染 者和艾 滋病 病人 不得 以任 何方式 故意 传播 艾滋 病”以及 第 62 条之 规定“故 意传 播艾 滋病 的，依法承 担民 事赔 偿责 任。构成犯 罪的，依 法追 究刑 事责任”。A.5 动员定 期检 测，及早 治疗 主要包 括以 下内 容：及时接 收治 疗及 定期 随访 益处：及时 进 行 CD4+T 淋巴 细胞 计数 检测 并定 期接 受随访，以 便及时了解 您的 身体 状况；及时治 疗益 处：及时 正规 的抗病 毒治 疗可 以让 您像 正常人 一样 生 活，并 可以 减少传 播风 险。越早接 收治 疗越 有利 于延 长您的 寿命，同 时减 少并 发症的 发生 提高 生存 质量，建议 您及 早到抗病毒 治疗 机构 接受 国家 免费抗 病毒 治疗；DB12/T 1333 2024 8 延误治 疗害 处：不及 早接 受治疗，会 导致 严重 的机 会性感 染，增加 耐药 的风 险，降 低治 疗效果，增 加后 期治 疗难 度和 费用，大大 增加 死亡 风险；告知治 疗机 构的 信息，同 时开具 治疗 的转 介单；如果病 人是 孕妇 或有 生育 意愿：在医 生指 导下 进行 母婴阻 断，可以 生育 健康 的孩子。A.6 保密承 诺 根据国 家有 关规 定，您的 个人信 息会 严格 保密，不 会透露 给任 何无 关单 位和 个人。A.7 告知单 位基 本信 息等 主要包 括以 下内 容：告知机 构名 称；告知医 生签 字；告知机 构或 者告 知医 生联 系电话；告知日 期。A.8 艾滋病 病毒 确证 阳性 结果 告知书 存根 主要包 括以 下内 容：本次检 测的 样本 编号；艾滋病 病人（监 护人）信 息：姓 名、身份 证号；知晓感 染状 态承 诺：经过 医务人 员的 告知 和解 释，已知晓 本人 艾滋 病病 毒感 染状况 及传 播风险、预 防知 识、感染 者的 权利及 义务、关 怀救 治信 息和服 务机 构的 信息；配偶信 息：包 括是 否有 配 偶，可采 取以 下询 问方 式，有（配 偶拟 告知 方式：本 人告 知 医 生告 知 本 人和 工 作人员 共同 告知）、无；告知医 生签 字；告知日 期；检测对 象签 字；检测对 象联 系电 话；告知单 位（盖章）。DB12/T 1333 2024 9 B B 附录B（资料 性）自愿咨 询检 测个 案登 记表 自愿咨 询检 测个 案登 记表 见表B.1。表B.1 自愿咨 询检 测个 案登 记表 个人编码*：性别*：男 女 民族：_ 族 出生日期*：年月日（如出生日 期不详，实足年龄_，年 龄单位：岁 月 天）婚姻状况：未婚 已婚有配偶 离异或丧偶 不详 文化程度：文盲 小学 初中 高中或中专 大专及以上 联系电话：_ 求询者来源*（单选）：主动求询 高危人 群外展服务 转介求询（医院 计生机 构 妇幼机构 社会组织 其他机构）主要求询原因*（单选）：注射毒品史 配偶/固定 性伴阳性史 商业异性性行 为史 非商业非固定异性性 行为史 男男性行为史 献血浆史 输血/血制品 史 母亲阳性史 职业暴露史 手术史 无高危行为史 其它（请注明：）既往是否接受过 HIV 抗体检测*是（HIV 抗体阴性 HIV 抗体阳性 HIV 抗体筛查阳性 反应 HIV 抗体不确定 不知道结果）否 本次是否进行 HIV 抗体筛查检 测*：是 否（跳至下一栏）本次筛查检测结果是：HIV 感 染待确定 HIV 抗体阴性 如本次筛查检测结果是“HIV 感 染待确定”：（1）最近是否出现下列结核相关症状*（可多选）：咳嗽、咳痰持续 2 周以上 反复咳出的痰中带血 夜间经常出汗 无法解释的体重明显下降 经常容易疲劳或呼吸短 促 反复发热持续 2 周以上 淋巴结肿大 结核病人接触史 无结核相关症状（2）填写求询者以下几项信息：求询者姓名：_（求询者家长姓名：_）本次是否进行 HIV 补充实验 检 测：是 否（跳至下一栏）本次 HIV 补充实验 检测结果：阳性 阴性 不确定 如补充实验 检测结果为阳性，则疫情卡片编号为：补充实验 检测阳性结果未上报 本次是否进行梅毒血清抗体检测*：是，梅毒抗体阴性 是，梅毒抗体阳性 否 本次是否进行丙肝抗体检测*：是，丙肝抗体阴性 是，丙肝抗体阳性 否 DB12/T 1333 2024 10 本次是否提供了检测后咨询：是（日期：_ 年_ 月_日）否 本次咨询/检测后提供如下哪些转介服务（可多选）*：提供 HIV 抗体确认检测机构 信息 提供 CD4+淋巴细胞检测的机构信息 提供抗病毒治疗或相关医疗卫生机构信息 提供性病诊断治疗机构的信息 提供机会性感染治疗及其它艾滋病相关疾病治疗机构的信息 提供预防母婴传播干预服务的机构信息 提供心理咨询和帮助机构的信息 提供结核诊断治疗机构的信息 提供社区美沙酮维持治疗门诊信息 提供清洁针具交换点（中心）的信息 提供妇女健康关爱中心信息 其它（请说明）_ 未提供转介服务 咨询员：_ 填表日期：_ 年_ 月_ 日 填表说明：1.*为必填项。2.本表由接诊咨询员依据求询 者有关信息填写。