ICS 03.080.30 CCS A 12 3502 福建省厦门市地方标准 DB3502/T 1392024“无陪护”医院服务规范 通用要求 Service specification of“unaccompanied”hospital General requirements 2024-06-28发布 2024-06-28实施 厦门市市场监督管理局 发 布 DB3502/T 139 2024 I 目 次 前言.II 引言.III 1 范围.1 2 规 范性 引用 文件.1 3 术 语和 定义.1 4 总则.2 5 服 务组 织.2 6 服 务设 施设 备.2 7 服 务提 供.3 8 服 务保 障.4 9 评 价与 改进.5 附录A（规 范性）Barthel 指 数评 定量 表.7 参考文 献.9 DB3502/T 1392024 II 前 言 本文件 按照GB/T 1.1 2020 标准 化工 作导则 第1 部分：标准化 文件 的结构 和起草 规则 的规 定起草。请注意 本文 件的 某些 内容 可能涉 及专 利，本文 件的 发布机 构不 承担 识别 专利 的责任。本文件 由厦 门市 卫生 健康 委员会 提出 并归 口。本文件 起草 单位：厦 门大 学附属 心血 管病 医院、厦 门市标 准化 研究 院、台湾 护理资 讯学 会。本文件 主要 起草 人：陈 媛、范维英、洪丽 君、蓝晓 燕、林媛媛、肖聪 聪、冯容 庄、吴丽兰、郭素 真、邹淑萍、陈 季涵。DB3502/T 139 2024 III 引 言“无陪 护”是指 在患 者住 院期间 由经 过规 范化 培训 的人员 提供 专业、全 程、安全、优质 的照 护，实现无家 属陪 护或 陪而 不护。医院 提供“无陪 护”服 务是破 解“一人 住院、全 家受累”的 迫切 需求，是 当下医药 卫生 体制 改革 的重 要方向 之一。由 于我 国“无陪护”正 处于 初级 发展 阶段，现有 医疗 机 构 大 多 处于摸索 阶段，普 遍存 在建 设条件 不明 确、服务 与患 者需求 不对 等、服务 标准 不统一、缺 乏服 务 质 量 评 价工具等 问题。这 不仅 严重 影 响患者 的服 务体 验，更成 为 我国进 一步 推进“无 陪护”服务体 系建 设的 阻碍。因此，在政 府推 进公 立医 院高质 量发 展系 列政 策引 导下，构建 医院“无 陪护”服务标 准体 系是 国 内医院建 设发 展大 势所 趋。建立健 全“无陪 护”服 务 规范，有利 于 指 导“无 陪 护”服 务规 范化、标准 化 建设，为 推动 全省 乃至 全国“无 陪 护”服 务标 准化 发 展提供“厦 门模 式”，有 利于提 升人 民群 众的 就 医 安全感、获得 感和 幸福 感，实现让 患者 舒心、家 属放 心、政 府安 心。DB3502/T 139 2024 1“无陪护”医院服务规范 通用要求 1 范围 本文件 规定 了“无陪 护”服务的 术语 和定 义、总则、服务 组织、服务 设施 设 备、服 务提 供、服 务保障、评 价与 改进。本文件 适用 于“无陪 护”医院服 务的 提供 和管 理。“无陪 护”病房（区）可 参照执 行。2 规范性引用文件 下列文 件中 的内 容通 过文 中的规 范性 引用 而构 成本 文件必 不可 少的 条款。其 中，注日 期的 引 用 文件，仅该日 期对 应的 版本 适用 于本文 件；不注 日期 的引 用文件，其 最新 版本（包 括所有 的修 改单）适 用 于 本文件。GB/T 2893.1 图 形符 号 安全色 和安 全标 志 第1部分:安 全标 志和 安全 标记 的 设计原 则 GB 2894 安 全标 志及 其使 用导则 GB/T 10001.1 公共 信息 图形符 号第1部分:通 用符 号 GB/T 18894 2016 电子 文件归 档与 电子 档案 管理 规范 GZB 4-14-01-02 医 疗护 理 员国家 职业 标准 3 术语和定义 下列术 语和 定义 适用 于本 文件。3.1 无陪护 unaccompanied 在患者 住院 期间 由经 过规 范化培 训的 人员 提供 专业、全程、安 全、优质 的照 护，实现 无家 属陪 护 或陪而不 护。3.2“无陪护”医院 unaccompanied hospital 具有合 法经 营资 质，提供“无陪 护”服务 的医 院。3.3“无陪护”等级 unaccompanied level 在患者 住院 期间，责 任护 士和医 生 根 据日 常生 活活 动能力 进行 评定 而确 定的“无陪 护”级别，可 作为收费 的依 据。注：国际上通常采用Barthel 指数评 定量表。3.4 医疗护理员 medical nursing assistant 指对患 者提 供生 活照 护，并在医 务人 员的 指导 下进 行部分 辅助 工作 的人 员。注：以下简称护理员。DB3502/T 1392024 2 3.5 陪检员 accompanying inspection personnel 指对住 院患者 外出 检查进 行全过 程陪同,结合 患者 检 查内容 与医技 科室 沟通配 合合理 安排检 查顺 序,协助患 者完 成检 查,并护 送 患者安 全返 回病 房的 人员。4 总则 4.1 专业原则 所有服 务均 由专 业的 人员 按照规 范的 程序 提供。4.2 全程原则 以患者 为中 心，提供 从入 院、住 院、出院 全程 的服 务。4.3 安全原则 所有服 务不 能给 患者 造成 可预防 伤害，并 需将 不必 要伤害 的风 险降 至最 低限 度，保 障患 者安 全。4.4 优质原则 所提供 的服 务能 够满 足患 者的合 理需 求和 适常 期许 值，保 证一 定的 满意 度。5 服务组织 5.1 机构设置 提供“无陪 护”服 务的 医 院组织 架构 应包 括但 不限 于护理、医 务、保 障、财 务、监 管等 部门，履行服务提 供、组织 协调、监 督管理 和指 导等 职能：护理部 门：负 责管 理全 院 护士和 护理 员，提 供专 业 照护，指 导、监督 医疗 护 理员的 工作 质量；医务部 门：负责 制定 陪护 指征，开具 陪护 医嘱，确 定“无 陪护”等 级；保障部 门：负责“无 陪护”医院 的基 础建 设、政府 采购、总务 物资、后 勤保 障、安 全保 卫和维护维 修等；财务部 门：负责 公示 收费 服务内 容价 目表、入 院收 费、出 院费 用结 算；监管部 门：负责 监督 检查“无陪 护”工作 流程 和管 理制度 的实 施情 况，发现 问题并 提出 改进建议。5.2 人员配置 5.2.1 应根据“无陪 护”医院的 工作职 能和相 关工 作需求 进行人 员配置，按 照医院 的工作 职能和 岗 位需求进 行人 员配 置，主要 分成管 理人 员和 服务 人员。5.2.2 管理人 员包括 院领 导、各 职能部 门主任、各 科室主 任及护 士长、第三 方公司 负责人，应具 备 相应的组 织协 调、管理 服务 等执业 技术 要求，掌 握行 使工作 职能 必须 的业 务技 能。5.2.3 服务人 员具 备岗 位所 需的 执业技 能要 求，包含 但不 限于以 下类 型：医生、护士、技师、护理 员、陪检员、送 餐员、保 洁员、运送 员、收费 员、安保 人员等。6 服务设施设备 DB3502/T 139 2024 3 6.1 服务场所 在满足 二级、三 级医 院基 础配置 上，宜按 照“无 陪 护”服 务功 能，进 行服 务 场所分 区配 置，如咨 询服务区、休 息等 候区、便 民服务 区、健康 教育 区等。6.2 服务标识 医院内 部应 为患 者设 置服 务引导、提示 和安 全警 示 标识，宜 使用 统一 的标 识 形式和 颜色。公共 标志符号应 符合GB/T 10001.1 的规定，安全 标志应 符合GB2894 的要求，安全 标志 颜 色应符 合GB/T 2893.1 的规定。6.3 服务设施 应确定 并提供 各类 服务设 施，以 满足“无陪 护”服 务要求。包括 但不 限于安 全设施、无障 碍设 施、信息化 设施 等。6.4 服务设备 应确定 并提 供各 类服 务设 备，以 满足“无陪 护”服 务要求。包 括但 不限 于通 讯设备、配 餐设 备、辅助用具 等。宜配 备 门 禁系 统、安 全预 警系 统、智 能 查询设 备、智能 监护 设备、智能 陪伴 设备、智能 管 理设备、床旁 办公 设备 等，进一步 提高 智能 化水 平。7 服务提供 7.1 服务咨询 应向患 者提 供“无陪 护”管理相 关规 定、业务 办理 等咨询 服务，如 通过 医院 网页及 院内 宣传，提 供“无陪 护”宣教 手册，提 供现场、电 话、网络 等多 种咨询 方式。7.2 服务办理 患者如 需住 院，办理 住院 手续时 应告 知患 者“无陪 护”管 理的 相关 规定、服 务内容 及费 用，取 得 患者或家 属同 意。7.3 服务评估 责任护 士和 医生 每日 对患 者进行 评估，根 据患 者病 情 变化采 用Barthel 指 数评 定 量表(附录A)进 行评定，根 据总 分动 态调 整陪 护等级 且做 好记 录（表1）。表1 陪护等级 Barthel 评分 陪护等级 Barthel 评 分40 一级 41 Barthel 评 分60 二级 61 Barthel 评 分99 三级 7.4 服务项目 服务项 目包 括但 不限 于医 疗护理、生 活照 护、供应 餐饮、陪检 服务、探 视服 务、健 康宣 教等。7.4.1 医疗护理 DB3502/T 1392024 4 责任护士和 医生 应 每 日 查 房 并 及时调整陪护等级；主动及时向患者和家属反 馈 病 情，统 筹 安 排 家 属谈 话 时 间。7.4.2 生活照护 根据患 者病 情和 自理 能力，正确 实施 生活 照护，保 持患者 安全、清 洁、舒适。生活 照护 范畴 应 符 合GZB 4-14-01-02 医 疗护 理 员国家 职业 标准 规定 的工 作内容。7.4.3 供应餐饮 提供床 旁或 在线 订餐 并统 一配送 餐服 务。所提 供餐 食应安 全卫 生、营养 均衡、温度 适宜，满 足 治 疗要求。患者 用餐 完毕 后应 及时回 收餐 具，清洗 消毒 备用。定期 调查 患者 用餐 满意度，以 便持 续改 进。7.4.4 陪检服务 根据陪 护等 级和 患者 需求，由专 门的 陪检 员选 择合 适转运 工具 进行 全程 陪检 并护送 回病 房，危 重 患者转运 时应 使用 安全 转运 设备且 有医 护人 员陪 同。7.4.5 探视服务 病区采 用电子 门禁 或专人 管理的 方式，规定 探视时 间段并 实行家 属轮 流有序 探视。畅通探 视渠 道，提供多 种探 视手 段，满足 患者及 家属 个性 化需 求。7.4.6 健康宣教 医务人 员 采取 患者 易于接 受的形 式 提供 专业 的健 康 宣教，包括但 不限 于知识 讲座、观看影 视资 料、面对面 解答 等。健康 宣教 内容应 包括 但不 限于 常见 疾病基 础知 识、饮食、药 物、活 动、心理 及 手 术 相 关知识等。7.4.7 服务延续 医务人 员宜 提前 一天 通知 家属办 理出 院手 续并 准备 好出院 材料 和出 院带 药；若家属 繁忙，可 由 护士或护理 员陪同 办 理出 院手 续。医务 人员 应对 患者 和 家属进 行 需 求评 估，并 通 过门诊 随访、在线 随访 等方式对患 者提供 延 续性 服务。8 服务保障 8.1 人员管理 8.1.1 服务人 员均应 做好 知识和 技能的 岗前培 训，经考核 合格后 上岗，并定 期进行 继续教 育、培 训 和考核。8.1.2 应建全 相应的 绩效 管理、奖惩和 晋升机 制，宜根据 人力来 源、人 力配 置估算 营运成 本，制 定 合理的福 利待 遇。8.1.3 应根据 患者 病种 和陪 护等 级合理 配置 护理 员，设置 二班制 或三 班制，24 小 时 连续在 岗。8.1.4 应根据 患者 病种 和病 情合 理配置 护士，普 通病 房床 护比宜 不低 于1:0.5。8.2 安全管理 8.2.1 应建立 健全安 全相 关规章 制度，包括但 不限 于规范 各类工 作流程，制 定病房 安全管 理制度、分级护理 制度、探 视陪 护管 理制度、不 良事 件管 理制 度、家 属应 急联 络制 度、护理员 管理 制度 等。DB3502/T 139 2024 5 8.2.2 应制定 突发 事件 应急 预案，应急预 案应 包括 但不 限于 患者意 外伤 害、患者 突发 疾 病、患 者走 失、火灾、停电 等方 面。8.2.3 应对服 务人 员定 期开 展安 全知识 培训 和应 急演 练。8.3 信息化建设 8.3.1 建立健 全信息 化管 理 制度，配置 专职管 理、维修人 员。信 息化设 施的 建设、使用和 维护过 程 中应考虑 信息 安全 方面 的要 求。8.3.2 宜建立 满足“无陪 护”服 务所需 的信息 化设 施，如 病房呼 叫系统、生 命体征 采集系 统、远 程 探视系统、物 流机 器人、工 作人员 管理 系统 等。8.3.3 医院信 息化建 设应 考虑使 用者使 用习惯，最 大限度 地优化 服务工 作流 程、提 升工作 效率。患 者使用的 信息 化终 端设 备应 考虑“无陪 护”、适 老化 和无障 碍需 求。8.4 档案管理 8.4.1 应建立 健全“无陪 护”服 务档案 管理制 度，及时、准确、完整地 对“无陪护”服务 过程中 产 生的纸质 资料、电子 文档以 及音视 频等进 行收 集、分 类、归 整，包 括但 不限于“无陪 护”相 关政 策 法 规、管理制 度、与第 三方 公司 签署的 合同、“无陪 护”服务相 关评 价资 料等。8.4.2 应设专 人负责 档案 管理，档案资 料应保 持齐 全完整，确保 档案存 放安 全并依 法依规 提供档 案 查询服务；电 子档 案应 及时 更新维 护档 案数 据，设置 文件密 码，定期 拷贝 做好 备份储 存。8.4.3 档案资 料管 理要 求按 照 GB/T 18894 2016 的 有关 规 定执行。8.5 财务管理 8.5.1 应按照 相关 的法 律法 规，建立健 全医 院财 务管 理制 度，并 根据 政策 法规 变动 情况及 时更 新。8.5.2 应根据 政策 法规，对“无 陪 护”服 务进 行合 理收 费，并 全面落 实“无陪 护”服务 价 格公示 制度，确保收 费透 明。8.5.3 实行“无陪 护”建设 全面 预算管 理，最大 化地 实现 医院资 源合 理配 置。9 评价与改进 9.1 服务监督 9.1.1 应采取 内部监 督和 外部监 督等形 式对服 务进 行监督。内部 监督包 括内 部自查、监察 审计等。外部监督 包括 政府 及相 关部 门、人 民群 众、新闻 媒体 及其它 相关 方的 监督。9.1.2 应在服 务场 所醒 目位 置公 示 服务 规范 和收 费标 准，接受社 会监 督。9.1.3 应通过 电话、信函、面谈、互联 网等形 式受 理服务 质量反 馈和投 诉，制定投 诉处理 的流程 和 制度，规 定投 诉处 理时 限，并及时 调查 处理，做 好反 馈。9.2 服务评价 9.2.1 建立完 善“无陪 护”服务 的评价 机制，定 期开 展“无陪护”服 务评 价。9.2.2 评价形 式包 括 自 我评 价、服务对 象评 价、主管 部门 评价、第三 方评 价 等。9.2.3 评价内 容包 括但 不限 于陪 护率、不良 事件 发生 率、平均住 院天 数、院感 发生 率、满 意度。9.3 服务改进 DB3502/T 1392024 6 建立持 续改 进机 制，收集 服务监 督、反馈、投诉、满意度 调查 等相 关信 息，进行数 据分 析，实施 改进方案。9.4 服务创新 以患者 体验 为导 向，深入 总结和 提炼 实践 经验，创 新服务 模式、优 化服 务流 程、提 升服 务质 量。DB3502/T 139 2024 7 附录A（规范性）Barthel指数评定量表 A.1 Barthel指数评定量表 表A.1 Barthel指数评定量表 序号 项目 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 1 进食 10 5 0-2 洗澡 5 0-3 修饰 5 0-4 穿（脱）衣 10 5 0-5 控制大便 10 5 0-6 控制小便 10 5 0-7 如厕 10 5 0-8 床椅转移 15 10 5 0 9 平地行走 15 10 5 0 10 上下楼梯 10 5 0-Barthel 指数评定量表总分：_ 分 注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划 A.2 Barthel 指数评定量表评定细则 A.2.1 进食 用合适 的餐 具将 食物 由容 器送到 口中，包括 筷子（勺 子或叉 子）取 食物、对 碗（碟）的把 持、咀嚼、吞咽等 过程。10 分：可 独立 进食；5 分：需部 分帮 助；0 分：需极 大帮 助或 完全 依赖他 人，或留 置胃 管。A.2.2 洗澡 包括进 出浴 室、穿脱 衣裤、洗浴 全身 等。5 分：准备 好洗 澡水 后，可自己 独立 完成 洗澡 过程；0 分：在洗 澡过 程中 需他 人帮助。A.2.3 修饰 包括洗 脸、刷牙、梳 头、刮脸等。5 分：可自 己独 立完 成；0 分：需他 人帮 助。A.2.4 穿（脱）衣 DB3502/T 1392024 8 包括穿(脱)衣服、系 扣子、拉拉 链、穿(脱)鞋 袜、系鞋带 等。10 分：可 独立 完成；5 分：需部 分帮 助；0 分：需极 大帮 助或 完全 依赖他 人。A.2.5 控制大便 指受意 识控 制，可自 主排 便。10 分：可 控制 大便；5 分：偶尔 失控，或 需要 他人提 示；0 分：完全 失控。A.2.6 控制小便 指受意 识控 制，可自 主排 尿。10 分：可 控制 小便；5 分：偶尔 失控，或 需要 他人提 示；0 分：完全 失控，或 留置 导尿管。A.2.7 如厕 包括 去 厕所、解 开衣 裤、擦净、整理 衣裤、冲 水等 过程。10 分：可 独立 完成；5 分：需部 分帮 助；0 分：需极 大帮 助或 完全 依赖他 人。A.2.8 床椅转移 包括从 下床 到坐 在床 旁椅，以及 从坐 在床 旁椅 到上 床转移 的所 有动 作。15 分：可 独立 完成；10 分：需 部分 帮助；5 分：需极 大帮 助；0 分：完全 依赖 他人。A.2.9 平地行走 指从双 脚站 立位，在 平地 行走45 米的 过程。15 分：可 独立 在平 地上 行 走 45 米；10 分：需 部分 帮助；5 分：需极 大帮 助；0 分：完全 依赖 他人。A.2.10 上下楼梯 指从双 脚站 立位，连 续上、下10 15 个台 阶的 过程。10 分：可 独立 上下 楼梯；5 分：需部 分帮 助；0 分：需极 大帮 助或 完全 依赖他 人。DB3502/T 139 2024 9 参考文献 1GB/T 28917 2012 医 院陪护 服务 基本 要求。2国 卫医 发2019 49 号关 于加 强医 疗护 理员 培训和 规范 管理 工作 的通 知。3闽 卫医 政 2022 87 号 福建 省卫 生健 康委 员会、福建 省人 力资 源和 社会 保障厅、福 建省 财政厅、福建 省医 疗保 障局 关于印 发福 建省“无 陪护”病房 试点 工作 方案 的通 知。4闽 卫医 政函 2022 1002 号 福 建省 卫生 健康 委 员会关 于印 发福 建省“无 陪护”病房 服务 规范的通 知。5闽 医保 规2024 1 号 福建 省医 疗保 障局 关于 进一步 做好 整体 护理 按床 日收费 政策 试行 工作有关 问题 的通 知。