!7,江 苏 省 市 场 监 督 管 理 局 发 布中 国 标 准 出 版 社 出 版社 区 慢 性 病 患 者 自 我 管 理 工 作 规 范 第 4 部 分：骨 质 疏 松 症Specification for selfmanagement of chronic disease patients in community Part 4：Osteoporosis2 0 2 4-0 6-0 5 发 布 2 0 2 4-0 7-0 5 实 施CCS C 5 0DB 3 2/T 4 7 3 7.4 2 0 2 4ICS 1 1.0 2 0DB 3 2/T 4 7 3 7.4 2 0 2 4前 言 引 言 1 范 围 12 规 范 性 引 用 文 件 13 术 语 和 定 义 14 基 本 要 求 15 质 量 控 制 4附 录 A（资 料 性）骨 质 疏 松 症 患 者 自 我 管 理 小 组 活 动 内 容 6附 录 B（资 料 性）骨 质 疏 松 症 诊 断 标 准 7参 考 文 献 8目 次DB 3 2/T 4 7 3 7.4 2 0 2 4前 言本 文 件 按 照 GB/T 1.12020 标 准 化 工 作 导 则 第 1 部 分：标 准 化 文 件 的 结 构 和 起 草 规 则 的 规 定起 草。本 文 件 是 DB32/T 4737 社 区 慢 性 病 患 者 自 我 管 理 工 作 规 范 的 第 4 部 分。DB32/T 4737 已 经 发 布了 以 下 部 分：第 1 部 分：总 则；第 2 部 分：高 血 压；第 3 部 分：糖 尿 病；第 4 部 分：骨 质 疏 松 症；第 5 部 分：慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病。请 注 意 本 文 件 的 某 些 内 容 可 能 涉 及 专 利。本 文 件 的 发 布 机 构 不 承 担 识 别 专 利 的 责 任。本 文 件 由 江 苏 省 卫 生 健 康 委 员 会 提 出。本 文 件 由 江 苏 省 卫 生 健 康 标 准 化 技 术 委 员 会 提 出 并 归 口。本 文 件 起 草 单 位：南 京 市 疾 病 预 防 控 制 中 心、南 京 市 溧 水 区 疾 病 预 防 控 制 中 心、南 京 市 鼓 楼 区 宁 海 路社 区 卫 生 服 务 中 心。本 文 件 主 要 起 草 人：洪 忻、陈 一 佳、王 琛 琛、许 昊、郑 继、李 殿 红、杨 华 凤、戚 圣 香、周 海 茸、叶 青、秦 真 真、吴 洁、王 巍 巍、丰 罗 菊、孙 倩 男、张 逸。DB 3 2/T 4 7 3 7.4 2 0 2 4引 言DB32/T 4737 社 区 慢 性 病 患 者 自 我 管 理 工 作 规 范 依 据 国 家 慢 性 病 综 合 防 控 示 范 区 建 设，为 完 善 社区 慢 性 病 患 者 自 我 管 理 工 作 职 责 和 内 容，明 确 慢 性 病 患 者 自 我 管 理 机 构 的 分 工 和 协 作，统 一 工 作 流 程 和要 求，规 范 开 展 慢 性 病 患 者 自 我 管 理 小 组 活 动 而 制 定，拟 由 五 个 部 分 构 成：第 1 部 分：总 则；第 2 部 分：高 血 压；第 3 部 分：糖 尿 病；第 4 部 分：骨 质 疏 松 症；第 5 部 分：慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病。本 文 件 的 制 定 主 要 依 据 国 家 慢 性 病 综 合 防 控 示 范 区 建 设 管 理 办 法。DB 3 2/T 4 7 3 7.4 2 0 2 4社 区 慢 性 病 患 者 自 我 管 理 工 作 规 范第 4 部 分：骨 质 疏 松 症1 范 围本 文 件 规 定 了 社 区 骨 质 疏 松 症 患 者 自 我 管 理 工 作 规 范，包 括 工 作 对 象、基 本 设 备、工 作 内 容 和 质 量控 制。本 文 件 适 用 于 各 级 疾 病 预 防 控 制 中 心 和 基 层 医 疗 卫 生 机 构（包 括 社 区 卫 生 服 务 中 心、社 区 卫 生 服 务站、乡 镇 卫 生 院、村 卫 生 室），有 条 件 的 二 级 及 以 上 医 疗 机 构 参 照 执 行。2 规 范 性 引 用 文 件本 文 件 没 有 规 范 性 引 用 文 件。3 术 语 和 定 义下 列 术 语 和 定 义 适 用 于 本 文 件。3.1 骨 质 疏 松 症 osteoporosis一 种 以 骨 量 低 下、骨 组 织 微 结 构 损 坏，导 致 骨 脆 性 增 加，易 发 生 骨 折 为 特 征 的 全 身 性 骨 病。4 基 本 要 求4.1 工 作 对 象已 被 医 院 确 诊 的 原 发 性 骨 质 疏 松 症 患 者。4.2 基 本 设 备超 声 骨 密 度 仪（桡/胫 骨）。4.3 工 作 内 容4.3.1 组 建 骨 质 疏 松 症 患 者 自 我 管 理 小 组由 10 例15 例 骨 质 疏 松 症 患 者 组 成，包 括 2 名 组 长。通 过 系 列 小 组 活 动，教 授 患 者 自 我 管 理 所 需知 识、技 能、提 升 信 心 及 和 医 生 交 流 的 技 巧，帮 助 患 者 在 医 护 人 员 的 协 助 下，依 靠 自 身 解 决 骨 质 疏 松 症 给日 常 生 活 带 来 的 各 种 躯 体 和 情 绪 方 面 的 问 题（见 附 录 A）。4.3.2 掌 握 防 治 知 识每 位 骨 质 疏 松 症 患 者 确 诊 后，需 充 分 认 识 骨 质 疏 松 症 并 掌 握 相 关 防 治 知 识，包 括 但 不 限 于 以 下 内 容。诊 断 标 准（见 附 录 B）。危 险 因 素1DB 3 2/T 4 7 3 7.4 2 0 2 4 不 可 控 因 素：种 族、增 龄、女 性 绝 经、脆 性 骨 折 家 族 史 等；可 控 因 素：不 健 康 的 生 活 方 式（体 力 活 动 少、阳 光 照 射 不 足、吸 烟、过 量 饮 酒、钙 和/或 维 生 素D 缺 乏、过 量 饮 用 含 咖 啡 因 的 饮 料、高 钠 饮 食、体 重 过 低 等）、影 响 骨 代 谢 的 疾 病（内 分 泌 系统 疾 病、风 湿 免 疫 性 疾 病 等）、影 响 骨 代 谢 的 药 物（糖 皮 质 激 素、质 子 泵 抑 制 剂、抗 癫 痫 药 物、芳 香 化 酶 抑 制 剂 等）。风 险 评 估 骨 质 疏 松 症 风 险 一 分 钟 测 试 题；亚 洲 人 骨 质 疏 松 症 自 我 筛 查 工 具。临 床 表 现 疼 痛；脊 柱 变 形；骨 折；对 心 理 状 态 及 生 活 质 量 的 影 响。防 治 措 施 基 础 措 施：调 整 生 活 方 式 和 使 用 骨 健 康 基 本 补 充 剂；药 物 措 施：抗 骨 质 疏 松 症 药 物；康 复 治 疗：运 动 疗 法、物 理 因 子 治 疗、作 业 疗 法 和 康 复 工 程。骨 质 疏 松 性 骨 折 危 险 因 素 低 骨 密 度；既 往 脆 性 骨 折 史；跌 倒 及 其 危 险 因 素；可 引 起 骨 质 疏 松 症 的 危 险 因 素。老 年 人 跌 倒 及 其 危 险 因 素 生 活 环 境；高 龄；慢 性 疾 病 和 药 物 使 用；视 觉 异 常、平 衡 能 力 差、维 生 素 D 不 足、营 养 不 良；精 神 和 认 知 疾 病。影 响 钙 吸 收 的 因 素 食 物 中 草 酸 和 植 酸 含 量；高 盐 饮 食、高 蛋 白 饮 食、咖 啡 因；吸 烟、饮 酒；诱 发 骨 质 疏 松 症 的 药 物。4.3.3 学 会 自 我 管 理 技 能（包 括 但 不 限 于 以 下 内 容）4.3.3.1 规 律 运 动适 量 规 律 进 行 有 氧 运 动、肌 肉 强 化 和 平 衡 在 内 的 多 元 身 体 活 动：运 动 评 估：运 动 前 需 专 业 医 生 进 行 评 估；运 动 类 型：有 氧 运 动（步 行、跳 舞、健 骨 操、慢 跑、有 氧 健 身 操 等）、肌 肉 强 化 型 身 体 活 动（推 举 杠铃、坐 姿 划 船、带 负 重 背 包 的 背 部 伸 展 练 习）和 平 衡 活 动（脚 跟 到 脚 尖 走 路、踏 步 走 直 线、顶 书 平衡 走 等）；运 动 强 度：相 对 中 等 强 度、相 对 高 强 度 的 活 动 或 两 者 结 合；2DB 3 2/T 4 7 3 7.4 2 0 2 4 运 动 时 间：每 周 至 少 应 进 行 150 min300 min 中 等 强 度 的 身 体 活 动，或 相 当 量 75 min150 min的 高 强 度 活 动；年 老 体 弱 的 骨 质 疏 松 症 患 者，根 据 自 身 身 体 状 况 和 场 地 条 件，决 定 运 动 方 式 和 强 度。4.3.3.2 充 足 日 照直 接 暴 露 皮 肤 于 阳 光 下 接 受 足 够 紫 外 线 照 射，促 进 体 内 维 生 素 D 的 合 成：每 周 2 次，暴 露 皮 肤 于 阳 光 下 接 受 紫 外 线 照 射，避 免 涂 抹 防 晒 霜，以 免 影 响 日 照 效 果；每 次 日 照 时 间 15 min30 min，具 体 时 间 取 决 于 经 纬、季 节 等 因 素；避 免 强 烈 阳 光 照 射，以 防 烧 伤 皮 肤。4.3.3.3 均 衡 饮 食健 康、平 衡 的 膳 食 模 式 是 维 护 骨 骼 健 康、防 治 骨 质 疏 松 症 的 基 础：膳 食 多 样 化：平 均 每 天 摄 入 12 种 以 上 食 物，每 周 25 种 以 上；保 证 谷 薯 类 摄 入：每 天 谷 薯 类 食 物 250 g400 g；保 证 蛋 白 质 摄 入：每 天 优 先 选 择 鱼 和 禽 类，每 日 1 个 鸡 蛋，经 常 吃 豆 制 品，适 量 吃 坚 果，保 证 奶 及奶 制 品 摄 入；足 量 饮 水：成 年 人 每 天 7 杯8 杯（1500 mL1700 mL），提 倡 饮 用 白 开 水 和 淡 茶 水；清 淡 饮 食：成 人 每 天 食 盐 不 超 过 5 g，每 天 烹 调 油 25 g30 g，每 日 糖 25 g 以 下。4.3.3.4 调 整 生 活 方 式健 康 的 生 活 方 式 需 要 戒 烟 限 酒，减 少 对 骨 代 谢 产 生 影 响 的 药 物 应 用：戒 烟 限 酒；避 免 过 量 饮 用 咖 啡 和 碳 酸 饮 料；尽 量 避 免 或 少 用 影 响 骨 代 谢 的 药 物。4.3.3.5 骨 健 康 基 本 补 充 剂促 进 骨 骼 健 康 的 补 充 剂 包 括 钙 剂 和 维 生 素 D：通 过 膳 食 摄 入 充 足 的 钙 和 维 生 素 D，饮 食 中 摄 入 不 足 时，给 予 钙 和 维 生 素 D 补 充；成 人 每 日 钙 推 荐 摄 入 量 为 800 mg，50 岁 及 以 上 人 群 每 日 钙 推 荐 摄 入 量 为 1000 mg1200 mg；成 人 每 日 维 生 素 D 摄 入 量 为 400 国 际 单 位，65 岁 及 以 上 老 年 人 维 生 素 D 每 日 摄 入 量 为 600 国际 单 位；单 纯 补 钙 无 法 替 代 其 他 抗 骨 质 疏 松 症 药 物 治 疗；高 钙 血 症 或 高 尿 钙 症 的 患 者 禁 用 钙 剂。4.3.3.6 改 善 平 衡 能 力 和 协 调 力平 衡 能 力 和 协 调 力 可 提 高 抵 抗 身 体 内 外 因 导 致 跌 倒 的 风 险，降 低 骨 折 风 险：每 周 进 行 3 d 及 以 上 的 平 衡 力 和 协 调 力 练 习；学 习 并 掌 握 健 骨 操 和 关 节 柔 韧 操；学 习 并 练 习 脚 跟 到 脚 尖 走 路、踏 步 走 直 线、顶 书 平 衡 走、从 坐 姿 到 站 立 等 活 动；使 用 摆 动 板 加 强 背 部、腹 部 和 腿 部 的 肌 肉，改 善 平 衡 功 能。4.3.3.7 老 年 患 者 预 防 跌 倒 措 施预 防 跌 倒 是 降 低 骨 折 发 生 率、致 残 率 和 致 死 率 的 重 要 举 措：3DB 3 2/T 4 7 3 7.4 2 0 2 4 学 会 跌 倒 风 险 评 估；适 量 规 律 进 行 有 氧 运 动、肌 肉 强 化 和 平 衡 在 内 的 多 元 身 体 活 动；穿 合 身 的 衣 裤，穿 低 跟、防 滑、合 脚 的 鞋；科 学 选 择 使 用 合 适 辅 助 器 具，主 动 使 用 手 杖；对 家 具 环 境 进 行 老 化 改 造，减 少 环 境 中 的 跌 倒 危 险 因 素；防 治 骨 质 疏 松 症，降 低 跌 倒 后 骨 折 风 险；遵 医 嘱 用 药，关 注 药 物 导 致 的 跌 倒 风 险。4.3.3.8 心 理 干 预学 会 减 轻 精 神 压 力、缓 解 紧 张 和 释 放 压 力 的 方 法：心 理 沟 通 和 心 理 支 持，学 会 应 对 负 面 情 绪；学 会 个 体 化 认 知 行 为 干 预，如 认 知 治 疗、园 艺 治 疗、音 乐 治 疗、芳 香 疗 法、森 林 治 疗 等。4.3.3.9 医 患 沟 通学 会 与 医 生 沟 通 交 流 的 技 巧：准 备：列 出 最 关 心 的 问 题；询 问：询 问 诊 断、检 查、治 疗 和 随 访 的 问 题；重 复：向 医 生 复 述 讨 论 的 关 键 点；采 取 行 动。4.3.3.1 0 制 定 行 动 计 划包 含 基 本 评 估，确 定 需 解 决 问 题，制 定 有 针 对 性 的 目 标 和 计 划、实 施 方 案 及 效 果 评 价：个 体 评 估：组 长 收 集 患 者 基 本 资 料，评 估 患 者 现 有 状 况；发 现 问 题：组 长 与 患 者 共 同 找 出 存 在 问 题；确 定 目 标：组 长 与 患 者 共 同 确 定 知 识 和 技 能 能 够 达 到 的 目 标；制 定 计 划：组 长 与 患 者 共 同 讨 论，制 定 个 性 化 指 导 建 议。体 现 个 体 化 和 可 行 性。计 划 包 括 运 动计 划、日 照 计 划、膳 食 计 划、调 整 生 活 方 式 计 划、改 善 平 衡 能 力 和 协 调 性 计 划、老 年 患 者 预 防 跌 倒计 划、心 理 干 预 计 划 等；反 馈 结 果：反 馈 计 划 执 行 情 况，包 括 完 成、部 分 完 成 和 未 完 成；解 决 问 题：针 对 部 分 完 成 和 未 完 成 行 动 计 划 的 患 者，找 出 原 因，提 出 解 决 方 法。5 质 量 控 制骨 质 疏 松 症 自 我 管 理 小 组 活 动 前 后 开 展 质 量 控 制，对 评 估 过 程 中 发 现 的 问 题 采 取 措 施，改 进 活 动 内容 和 形 式。5.1 过 程 评 估自 我 管 理 小 组 实 施 机 构 开 展 过 程 评 估，包 括 但 不 限 于 以 下 内 容：活 动 记 录 完 整 率；活 动 参 与 率；活 动 满 意 度。4DB 3 2/T 4 7 3 7.4 2 0 2 45.2 效 果 评 估各 级 疾 病 预 防 控 制 部 门 开 展 效 果 评 估，对 比 活 动 前 后 变 化 情 况，包 括 但 不 限 于 以 下 内 容：知 识 知 晓 率；自 我 管 理 行 为；自 我 效 能；骨 密 度 检 测 率。5DB 3 2/T 4 7 3 7.4 2 0 2 4附 录 A（资 料 性）骨 质 疏 松 症 患 者 自 我 管 理 小 组 活 动 内 容骨 质 疏 松 症 患 者 自 我 管 理 小 组 活 动 内 容 见 表 A.1。表 A.1 骨 质 疏 松 症 患 者 自 我 管 理 小 组 活 动 内 容内 容自 我 管 理 和 骨 质 疏 松 症 概 述目 标 设 定/制 定 行 动 计 划反 馈/解 决 问 题骨 质 疏 松 风 险 预 测健 骨 操锻 炼防 跌 和 改 善 平 衡 力关 节 柔 韧 性 体 操健 康 饮 食选 择 营 养 素 补 充 剂学 习 营 养 标 签放 松 练 习负 面 情 绪 管 理戒 烟与 医 生 配 合活 动 次 数第 一 次第 二 次第 三 次第 四 次第 五 次第 六 次6DB 3 2/T 4 7 3 7.4 2 0 2 4附 录 B（资 料 性）骨 质 疏 松 症 诊 断 标 准骨 质 疏 松 症 诊 断 标 准 包 括（符 合 以 下 三 条 中 之 一 者）：髋 部 或 椎 体 脆 性 骨 折；双 能 X 射 线 吸 收 法（DXA）测 定 中 轴 骨 骨 密 度 或 桡 骨 远 端 1/3 骨 密 度 T 值 2.5；骨 密 度 测 量 符 合 骨 量 减 少（2.5 T 值 1.0）+肱 骨 近 端、骨 盆 或 前 臂 远 端 脆 性 骨 折。7DB 3 2/T 4 7 3 7.4 2 0 2 4参 考 文 献1 中 华 医 学 会 骨 质 疏 松 和 骨 矿 盐 疾 病 分 会.原 发 性 骨 质 疏 松 症 诊 疗 指 南（2022）J.中 华 骨 质 疏松 和 骨 矿 盐 疾 病 杂 志，2022，15（6）：573661.2 原 发 性 骨 质 疏 松 症 患 者 的 营 养 和 运 动 管 理 专 家 共 识 J.中 华 骨 质 疏 松 和 骨 矿 盐 疾 病 杂 志，2020，13（05）：396410.3 中 国 老 年 骨 质 疏 松 症 诊 疗 指 南 2023 工 作 组，中 国 老 年 学 和 老 年 医 学 学 会 骨 质 疏 松 分 会，中国 医 疗 保 健 国 际 交 流 促 进 会 骨 质 疏 松 病 学 分 会，等.中 国 老 年 骨 质 疏 松 症 诊 疗 指 南（2023）J.中 华 骨 与关 节 外 科 杂 志，2023，16（10）：865885.4 杜 雪 平，孙 艳 格，郭 爱 民，等.原 发 性 骨 质 疏 松 症 社 区 规 范 化 管 理 方 案J.中 国 全 科 医 学，2019，22（11）：12511257.8