!7,江苏省市场监督管理局 发布中 国 标 准 出 版 社 出版社区慢性病患者自我管理工作规范第 2 部分：高血压Specification for selfmanagement of chronic disease patients in communityPart 2：Hypertension2 0 2 4-0 6-0 5 发布 2 0 2 4-0 7-0 5 实施CCS C 5 0DB 3 2/T 4 7 3 7.2 2 0 2 4ICS 1 1.0 2 0DB 3 2/T 4 7 3 7.2 2 0 2 4前 言 引 言 1 范 围 12 规 范 性 引 用 文 件 13 术 语 和 定 义 14 基 本 要 求 15 质 量 控 制 4附 录 A（资 料 性）高 血 压 患 者 自 我 管 理 小 组 活 动 内 容 5附 录 B（资 料 性）诊 室 及 诊 室 外 高 血 压 诊 断 标 准 6参 考 文 献 7目 次DB 3 2/T 4 7 3 7.2 2 0 2 4前 言本 文 件 按 照 GB/T 1.12020 标 准 化 工 作 导 则 第 1 部 分：标 准 化 文 件 的 结 构 和 起 草 规 则 的 规 定起 草。本 文 件 是 DB32/T 4737 社 区 慢 性 病 患 者 自 我 管 理 工 作 规 范 的 第 2 部 分。DB32/T 4737 已 经 发 布了 以 下 部 分：第 1 部 分：总 则；第 2 部 分：高 血 压；第 3 部 分：糖 尿 病；第 4 部 分：骨 质 疏 松 症；第 5 部 分：慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病。请 注 意 本 文 件 的 某 些 内 容 可 能 涉 及 专 利。本 文 件 的 发 布 机 构 不 承 担 识 别 专 利 的 责 任。本 文 件 由 江 苏 省 卫 生 健 康 委 员 会 提 出。本 文 件 由 江 苏 省 卫 生 健 康 标 准 化 技 术 委 员 会 归 口。本 文 件 起 草 单 位：南 京 医 科 大 学、南 京 市 疾 病 预 防 控 制 中 心、南 京 市 溧 水 区 疾 病 预 防 控 制 中 心、南 京市 鼓 楼 区 宁 海 路 社 区 卫 生 服 务 中 心。本 文 件 主 要 起 草 人：周 楠、胡 志 斌、洪 忻、王 琛 琛、陈 一 佳、许 昊、郑 继、李 殿 红、杨 华 凤、戚 圣 香、周 海 茸、叶 青、秦 真 真、吴 洁、王 巍 巍、丰 罗 菊、孙 倩 男、张 逸。DB 3 2/T 4 7 3 7.2 2 0 2 4引 言DB32/T 4737 社 区 慢 性 病 患 者 自 我 管 理 工 作 规 范 依 据 国 家 慢 性 病 综 合 防 控 示 范 区 建 设，为 完 善 社区 慢 性 病 患 者 自 我 管 理 工 作 职 责 和 内 容，明 确 慢 性 病 患 者 自 我 管 理 机 构 的 分 工 和 协 作，统 一 工 作 流 程 和要 求，规 范 开 展 慢 性 病 患 者 自 我 管 理 小 组 活 动 而 制 定，拟 由 五 个 部 分 构 成：第 1 部 分：总 则；第 2 部 分：高 血 压；第 3 部 分：糖 尿 病；第 4 部 分：骨 质 疏 松 症；第 5 部 分：慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病。本 文 件 的 制 定 主 要 依 据 国 家 慢 性 病 综 合 防 控 示 范 区 建 设 管 理 办 法。DB 3 2/T 4 7 3 7.2 2 0 2 4社区慢性病患者自我管理工作规范第 2 部分：高血压1 范围本 文 件 规 定 了 社 区 高 血 压 患 者 自 我 管 理 工 作 规 范，包 括 工 作 对 象、基 本 设 备、工 作 内 容 和 质 量 控 制 的要 求。本 文 件 适 用 于 各 级 疾 病 预 防 控 制 中 心 和 基 层 医 疗 卫 生 机 构（包 括 社 区 卫 生 服 务 中 心、社 区 卫 生 服 务站、乡 镇 卫 生 院、村 卫 生 室），有 条 件 的 二 级 及 以 上 医 疗 机 构 参 照 执 行。2 规范性引用文件本 文 件 没 有 规 范 性 引 用 文 件。3 术语和定义下 列 术 语 和 定 义 适 用 于 本 文 件。3.1 原发性高血压 primary hypertention以 体 循 环 动 脉 压 升 高 为 主 要 临 床 表 现 的 心 血 管 综 合 征，是 心 脑 血 管 疾 病 最 重 要 的 危 险 因 素，常 与 其他 心 血 管 危 险 因 素 共 存，可 损 伤 重 要 脏 器，如 心、脑、肾 的 结 构 和 功 能，最 终 导 致 这 些 器 官 的 功 能 衰 竭。4 基本要求4.1 工作对象已 被 医 疗 机 构 确 诊 的 1 级、2 级、3 级 原 发 性 高 血 压 患 者。4.2 基本设备血 压 计：宜 使 用 经 认 证 的 上 臂 式 医 用 电 子 血 压 计，血 压 计 应 定 期 校 准。4.3 工作内容4.3.1 组建高血压患者自我管理小组由 10 例15 例 高 血 压 患 者 组 成，包 括 2 名 组 长。通 过 系 列 小 组 活 动，教 授 患 者 自 我 管 理 所 需 知 识、技 能、提 升 信 心 及 和 医 生 交 流 的 技 巧，帮 助 患 者 在 医 护 人 员 的 协 助 下，依 靠 自 身 解 决 高 血 压 给 日 常 生 活 带来 的 各 种 躯 体 和 情 绪 方 面 的 问 题（见 附 录 A）。4.3.2 掌握防治知识每 位 高 血 压 患 者 确 诊 后，需 充 分 认 识 高 血 压 并 掌 握 相 关 防 治 知 识，包 括 但 不 限 于 以 下 内 容。血 压 测 量1DB 3 2/T 4 7 3 7.2 2 0 2 4 测 量 方 式：诊 室 血 压、家 庭 自 测 血 压 和 动 态 血 压 监 测，以 诊 室 血 压 作 为 确 诊 高 血 压 的 主 要依 据；测 量 要 点：设 备 精 准、安 静 放 松、位 置 规 范。诊 断 标 准（见 附 录 B）危 险 因 素 高 钠、低 钾 膳 食；超 重 和 肥 胖；过 量 饮 酒；长 期 精 神 紧 张；其 他：年 龄、高 血 压 家 族 史、缺 乏 体 力 活 动，大 气 污 染，糖 尿 病、血 脂 异 常 等。诊 断 性 评 估 确 定 血 压 水 平 分 级；判 断 高 血 压 原 因；寻 找 其 他 心 脑 血 管 危 险 因 素、靶 器 官 损 害 及 相 关 临 床 情 况，评 估 心 脑 血 管 疾 病 风 险 程 度。治 疗 方 式 治 疗 原 则：达 标、平 稳、综 合 管 理；治 疗 目 的：降 低 心 脑 血 管 并 发 症 的 发 生 和 死 亡 风 险；降 压 目 标：一 般 高 血 压 患 者，血 压 降 至 140/90 mmHg 以 下；生 活 方 式 干 预：对 确 诊 高 血 压 的 患 者，应 立 即 启 动 并 长 期 坚 持 生 活 方 式 干 预；药 物 治 疗：所 有 高 血 压 患 者 一 旦 诊 断，建 议 在 生 活 方 式 干 预 的 同 时 立 即 启 动 药 物 治 疗。注：1 mmHg0.13 kPa。4.3.3 学会自我管理技能（包括但不限于以下内容）4.3.3.1 减钠增钾减 少 钠 盐 摄 入，增 加 钾 摄 入，具 体 如 下。每 人 每 日 食 盐 摄 入 量 不 超 过 5 g 减 少 烹 调 用 盐 及 含 钠 高 的 调 味 品（味 精、酱 油 等）；减 少 含 钠 盐 量 较 高 的 加 工 食 品（咸 菜、火 腿、各 类 炒 货 和 腌 制 品 等）；烹 调 时 使 用 定 量 盐 勺。增 加 膳 食 中 钾 摄 入 量 增 加 富 钾 食 物：新 鲜 蔬 菜、水 果 和 豆 类；肾 功 能 良 好 者 可 选 择 低 钠 富 钾 替 代 盐，不 宜 服 用 钾 补 充 剂（包 括 药 物）降 低 血 压。4.3.3.2 合理膳食以 水 果、蔬 菜、低 脂 奶 制 品、富 含 食 用 纤 维 的 全 谷 物、植 物 来 源 的 蛋 白 质 为 主，减 少 饱 和 脂 肪 和 胆 固 醇摄 入。4.3.3.3 控制体重控 制 总 能 量 摄 入、增 加 体 力 活 动 和 行 为 干 预：体 重 维 持 在 健 康 范 围 内（体 重 指 数：18.5 kg/m223.9kg/m2；男 性 腰 围 90 cm，女 性 腰 围 85 cm）；减 少 每 日 总 能 量 摄 入，控 制 高 热 量 食 物（高 脂 肪、含 糖 饮 料、酒 类 等）摄 入，适 当 控 制 碳 水 化 合 物2DB 3 2/T 4 7 3 7.2 2 0 2 4摄 入；规 律 运 动、减 少 久 坐 时 间；行 为 疗 法（制 定 用 餐 计 划、记 录 摄 入 食 物 种 类 和 重 量、计 算 热 量 等）。4.3.3.4 戒烟限酒建 议 戒 烟，避 免 被 动 吸 烟。推 荐 不 饮 酒，目 前 在 饮 酒 的 高 血 压 患 者，建 议 戒 酒：吸 烟 者 根 据 每 日 吸 烟 数 量、吸 烟 习 惯 和 戒 烟 意 愿 戒 烟；饮 酒 者 应 少 量 饮 用 并 选 择 低 度 酒；每 日 酒 精 摄 入 量：男 性 不 超 过 25 g，女 性 不 超 过 15 g；每 周 酒 精 摄 入 量：男 性 不 超 过 140 g，女 性不 超 过 80 g。4.3.3.5 规律运动选 择 适 合 的 运 动 类 型、运 动 量 和 运 动 强 度：中 等 强 度 运 动（步 行、慢 跑、骑 自 行 车、游 泳 等），每 周 4 d7 d，每 天 累 计 30 min60 min；运 动 形 式 可 采 取 有 氧、阻 抗 和 伸 展 等，以 有 氧 运 动 为 主，无 氧 运 动 作 为 补 充；运 动 前 需 专 业 医 生 进 行 评 估。4.3.3.6 心理平衡减 轻 精 神 压 力，学 会 缓 解 紧 张 和 释 放 压 力 的 方 法：引 导 性 想 象；渐 进 性 肌 肉 放 松；自 我 交 谈；改 善 睡 眠 质 量、避 免 失 眠；写 日 记。4.3.3.7 医患沟通学 会 与 医 生 沟 通 的 技 巧：准 备：列 出 最 关 心 的 问 题；询 问：询 问 诊 断、检 查、治 疗 和 随 访 的 问 题；重 复：向 医 生 复 述 讨 论 的 关 键 点；采 取 行 动。4.3.3.8 血压监测评 估 数 日、数 周、数 月，甚 至 数 年 的 降 压 治 疗 效 果 和 长 期 血 压 变 异：选 择 测 量 仪 器；家 庭 自 测 方 法；血 压 控 制 不 稳 定：每 天 早 晚 测 量 血 压，每 次 测 2 遍3 遍；血 压 控 制 平 稳 且 达 标：每 周 自 测 1 d2 d 血 压，早 晚 各 1 次；记 录 每 次 测 量 血 压 的 日 期、时 间 及 血 压 读 数。4.3.3.9 制定计划包 含 基 本 评 估，确 定 需 解 决 问 题，制 定 有 针 对 性 的 目 标 和 计 划、实 施 方 案 及 效 果 评 价：3DB 3 2/T 4 7 3 7.2 2 0 2 4 个 体 评 估：组 长 收 集 基 线 资 料，评 估 患 者 病 情、知 识、行 为；发 现 问 题：找 出 患 者 知 识 和 行 为 上 主 要 存 在 的 问 题；确 定 目 标：组 长 与 患 者 沟 通，在 知 识 和 行 为 上 所 能 达 到 的 目 标；制 定 计 划：组 长 与 患 者 共 同 讨 论，制 定 个 性 化 和 可 行 性 的 指 导 建 议，包 括 饮 食 计 划、运 动 计 划、心理 放 松 计 划、血 压 自 我 监 测 计 划 等；反 馈 结 果：反 馈 计 划 的 执 行 情 况，包 括 完 成、部 分 完 成 和 未 完 成；解 决 问 题：针 对 部 分 完 成 和 未 完 成 行 动 计 划 的 患 者，找 出 原 因，提 出 解 决 方 法。5 质量控制5.1 通则高 血 压 自 我 管 理 小 组 活 动 前 后 开 展 质 量 控 制，对 评 估 过 程 中 发 现 的 问 题 采 取 措 施，改 进 活 动 内 容 和形 式。5.2 过程评估自 我 管 理 小 组 实 施 机 构 开 展 过 程 评 估，包 括 但 不 限 于 以 下 内 容：活 动 记 录 完 整 率；活 动 参 与 率；活 动 满 意 度。5.3 效果评估各 级 疾 病 预 防 控 制 部 门 开 展 效 果 评 估，对 比 活 动 前 后 变 化 情 况（包 括 但 不 限 于 以 下 内 容）：知 识 知 晓 率；自 我 管 理 行 为；自 我 效 能；血 压 检 测 率；药 物 治 疗 率；血 压 控 制 率。4DB 3 2/T 4 7 3 7.2 2 0 2 4附 录 A（资料性）高血压患者自我管理小组活动内容高 血 压 患 者 自 我 管 理 小 组 活 动 内 容 见 表 A.1。表 A.1高血压患者自我管理小组活动内容内 容自 我 管 理 和 高 血 压 概 述目 标 设 定/制 订 行 动 计 划反 馈/解 决 问 题自 我 交 谈如 何 应 对 紧 张/愤 怒/担 心放 松锻 炼如 何 应 对 疲 劳与 人 交 流合 理 膳 食情 绪 低 落体 重 控 制药 物 使 用血 压 的 自 我 监 测寻 找 和 利 用 社 区 资 源戒 烟与 医 生 配 合将 来 的 打 算活 动 次 数第 一 次第 二 次第 三 次第 四 次第 五 次第 六 次5DB 3 2/T 4 7 3 7.2 2 0 2 4附 录 B（资料性）诊室及诊室外高血压诊断标准诊 室 及 诊 室 外 高 血 压 诊 断 标 准 见 表 B.1。表 B.1诊室及诊室外高血压诊断标准分 类诊 室 测 量 血 压动 态 血 压监 测a家 庭 自 测 血 压a a 平 均 血 压。白 天夜 间24 h诊 断 标 准收 缩 压140 mmHg 和/或 舒 张 压90 mmHg收 缩 压135 mmHg 和/或 舒 张 压85 mmHg收 缩 压120 mmHg 和/或 舒 张 压70 mmHg收 缩 压130 mmHg 和/或 舒 张 压80 mmHg收 缩 压135 mmHg 和/或 舒 张 压85 mmHg6DB 3 2/T 4 7 3 7.2 2 0 2 4参 考 文 献1 国 家 基 层 高 血 压 防 治 管 理 指 南 2020 版J.中 国 循 环 杂 志，2021，36（03）：209220.2 中 国 高 血 压 防 治 指 南 修 订 委 员 会.中 国 高 血 压 防 治 指 南（2018 年 修 订 版）J.中 国 心 血 管 杂 志，2019，24（1）：146.3 国 家 心 血 管 病 中 心.中 国 高 血 压 健 康 管 理 规 范（2019）M.北 京：人 民 卫 生 出 版 社，2019.12.4 中 国 营 养 学 会.中 国 居 民 膳 食 指 南 2022M.北 京：人 民 卫 生 出 版 社，2022.5 中 国 人 群 身 体 活 动 指 南 编 写 委 员 会.中 国 人 群 身 体 活 动 指 南 2021M.北 京：人 民 卫 生 出 版社，2021.6 中 国 成 人 超 重 和 肥 胖 预 防 控 制 指 南 修 订 委 员 会.中 国 成 人 超 重 和 肥 胖 预 防 控 制 指 南 2021M.北 京：人 民 卫 生 出 版 社，2021.7