ICS 03.080.99 A 12 备案号：DB11 北 京 市 地 方 标 准 DB11/T 220 2014 代替 DB11/T 220 2004 养老机构医务室服务规范 Rules for infirmary service in the long-term care facilities 2014-05-21发布 2014-09-01 实施 北京市质量技术监督局 发布 DB11/T 220 2014 I 目 次 前言.II 1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和定义.1 4 基本要求.2 4.1 设置.2 4.2 医疗机构执业资格.2 4.3 人员要求.3 4.4 设施设备配置.3 4.5 药事要求.4 4.6 安全与应急.5 4.7 文件管理.5 5 服务要求.5 5.1 服务内容.5 5.2 技术要求.6 5.3 无菌物品要求.6 5.4 设备管理要求.6 6 质量控制.7 6.1 质量控制指标.7 6.2 质量控制要求.7 参考文献.8 DB11/T 220 2014 II 前 言 本标准按照 GB/T 1.1 2009给出的规则起草。本标准代替 DB11/T 220 2004养老服务机构医务室服务质量控制规范。本标准与 DB11/T 220 2004相比，除编辑性修改外主要技术变化如下：更改标准名 称为 养老机构医务室服务规范；删 除 了原 标准 中部分 术语和定义；增加了 术语的 英 文 对 应 词；引用 了最新 的规范性文件。对原 标准 第四章 内容 进行 修改与 补充；对原 标准 第五章及第六章 的内容 进行了合并；将原 标准 第七章调整为第六章；本标准 由北京市民政局提 出 并归口。本标准 由北京市民政局组织实 施。本标准起草 单位：北京市民政局社会福利 管理 处、北京市社会福利行 业 协会、北京市第五社会福利 院。本标准主要起草人：李绍纯、梁树、杨会英、彭嘉琳、常华、王焕杰、刘 文 红。DB11/T 220 2014 1 养老机构医务室服务规范 1 范围 本标准规定 了 养老机构内设医务室的基本要求、服务要求 及 质量控制 等。本标准 适 用 于 养老机构内设医务室。2 规范性引用文件 下 列 文件 对于 本文件的应用 是必不可少 的。凡是注日期 的引用文件，仅所注日期 的 版 本 适 用 于 本文件。凡是不注日期 的引用文件，其最新版 本（包括所有 的修改 单）适 用 于 本文件。GB 15980 一次 性 使 用医疗用品 卫生 标准 WS/T 367 医疗机构 消毒 技术规范 DB11/T 149 养老服务机构 院 内 感染 控制规范 3 术语和定义 下 列 术语定义 适 用 于 本文件。3.1 执业医师 practicing physician 依法取得 执业医 师 资格 并注 册 的 专 业医务人员。3.2 注册护士 registered nurse 依法取得 中华 人 民 共 和 国护士 执业 证书 并注 册 的 护 理 专 业人员。3.3 院前抢救 pre-hospital rescue 服务 对 象 出 现突发疾病或意 外 时 由 医 护 人员 完成 的 转 院 前的医疗 救助工作。3.4 巡诊 make a round of visits 医 护 人员 到 服务 对 象床 前 提 供 的 巡视诊 疗服务。3.5 接诊 reception DB11/T 220 2014 2 医 护 人员 为 临时 前 来就诊 的服务 对 象 提 供 的 诊 疗与 护 理服务。3.6 慢性病管理 chronic disease management 养老机构 为 老 年 人 提 供 的 慢 性 疾病 的 预防、诊 疗、护 理、监 控 等 管理服务。3.7 健康评估 health assessment 养老机构 为 老 年 人 提 供 的 健康状况 的 整 体评价。3.8 无菌技术 aseptic technique 在 医疗、护 理技术 操作 中，防止 一 切微生 物 侵入 人 体 和 防止 无菌物品、无菌 区域被污染 的 操作方法。3.9 院内感染监测 surveillance of nosocomial infection 长 期、系统、连续收集 和 分 析 院 内 感染在 养老机构 一 定人 群 中 的 发生 和 分 布 及其 影响因素，并将 监测结果报送 和 反馈 给 有 关 部 门 和人员。3.10 医疗事故 medical malpractice 在 医疗 活动 中，违反 医疗 卫生 管理的 法律、行政 法 规、部 门 规 章 和 诊 疗 护 理规范、常 规，过 失造 成 患者 人 身损害 的事 故。4 基本要求 4.1 设置 4.1.1 可单 独 设 立 或 与 有 关 医疗 单位 共 同 设 立，共 同 设 立 医务室的 双 方 应 签订 服务 合 同。4.1.2 医务室 建筑面积 不少于 50m2；至 少 设 有 诊 室、治 疗室、处 置室，治 疗室、处 置室的 使 用 面积 均 不少于 10m2，需 要设置药 房 和 观察 室的养老机构，观察 室的 使 用 面积 不少于 15m2。每 室应 独立且符合 卫生 学 布 局及 流程。4.2 医疗机构执业资格 应 取得 医疗机构执业 许 可 证，并 在 有 效 期 内执业。4.3 人员要求 4.3.1 资质要求 4.3.1.1 医 师 应 取得 执业医 师 资格 并注 册，根据 养老机构 需 要考 取 全 科 医 师 资格 并注 册。4.3.1.2 护士 应 取得护士 执业资格 并注 册，按照执业范围 需 要 取得 社 区护士 资格 并注 册。DB11/T 220 2014 3 4.3.1.3 其 他 人员应按照相应 职 业要求 取得 执业资格，按 专 业要求 完成 注 册。4.3.2 考核要求 4.3.2.1 医 师 应参 加北京市 医 师 定 期 考 核，考 核 不合 格 者，按照医 师 定 期 考 核 管理 办 法 有 关 规定 处 理。4.3.2.2 护士 及其 他 人员按相 关 职 业要求 进行 考 核。4.3.2.3 医 护 人员 及其 他 人员按要求 完成 规定 学 时 的 继 续 教育。4.3.3 人员配备 4.3.3.1 应 至 少 配备 1名医 师，根据需 要 可适 量 增加。4.3.3.2 应 至 少 配备 1名 护士，根据需 要 可适 量 增加。4.3.3.3 设医技 科 室的医务室应 至 少有 1名相应 专 业的 卫生 技术人员，根据需 要 适 量 增加。4.3.3.4 设 独立 药 房 的医务室应 至 少 配备 1名相应 专 业的 卫生 技术人员。4.4 设施设备配置 4.4.1 诊室设施设备及器具 诊 室 至 少 应配备 以 下设施设备 及 器具：a)诊 断桌椅；b)诊 察 床；c)体 温计；d)听 诊 器；e)血压计；f)手电筒；g)一次 性 压舌板；h)体 重计；i)出 诊 箱；j)有 流 动 水洗手 设施，使 用 长 柄 或 脚踏式 或 其 他 感 应 式开 关；k)有 条 件 可 选 配 心电图 机、快速血糖仪；l)其 他满足 本养老机构内 接 诊、巡诊 要求的设施设备。4.4.2 治疗室设施设备及器具 治 疗室 至 少 应配备 以 下设施设备 及 器具：a)治 疗 台；b)治 疗 车；c)多层 物品 柜；d)无菌物品 存放柜；e)治 疗 盘；f)注 射盘；g)带盖 方 盘；h)空气 消毒 设施 及 监测 用品；i)医疗 废 物 回 收 袋 和 防 水耐 刺 的 利 器 专 用 回 收 盒；j)浸泡 物品 专 用容 器；DB11/T 220 2014 4 k)配 消毒 水 专 用容 器；l)放 置药品 专 用 冰 箱；m)有 流 动 水洗手 设施，使 用 长 柄 或 脚踏式 或 其 他 感 应 式开 关；n)一次 性 输液 器、注 射器 等；o)输氧 设备；p)必 备 抢 救 物品和药品；q)根据需 要配备 其 他 一次 性无菌医疗用品。4.4.3 处置室设施设备及器具 处 置室 至 少 应配备 以 下设施设备 及 器具：a)处 置 台（车）；b)器 械 柜；c)地站灯；d)有 流 动 水洗手 设施，使 用 长 柄 或 脚踏式 或 其 他 感 应 式开 关；e)器具 清 洗 容 器；f)根据需 要配备 其 他 一次 性无菌医疗用品；g)根据需 要配备 压 力蒸汽灭 菌设备 及 监测 用品。4.4.4 输 液观察 室设施设备及器具 输液 观察 室 至 少 应配备 以 下设施设备 及 器具：a)输液 床；b)输液 椅；c)输液架。4.5 药 事管理要求 4.5.1 药品采购与验收 4.5.1.1 采购 人员应 掌握 药品、材料 的出 入 量 及 品 种，根据 库 存 情 况 和医疗 需 求，制定药品 材料采购 计 划，选 择 依法取得 经营 资质的 供方，按照 采购 要求 进行 采购 与 验 收。4.5.1.2 验 收 内容 包括：名 称、规格、批 准文 号、有 效 期、数 量、生 产企 业、生 产批号、供 货 单位、合 格 证 等 逐 一 验 收；检查 包括 质量、外 观，必 要 时 开箱 验货；包 装 质量 验 收 内容主要 包括：法 定的 包 装标 识、标 签、说明 书、合 格 证、封 口 签、封 口 胶 条、瓶 口 严密 程 度、内外 包 装 一 致。4.5.1.3 抗 菌药品的 采购 及 应用管理应按照 抗 菌药物 临床 应用管理 办 法 执 行，药品 购 进 后 应 由 保管人员 或 医务室 负责 人员 验 收 品 种、规格、数 量，建立 账卡登记 和 进 销账目 统 计。4.5.2 药品保存 4.5.2.1 应设 有 药品 柜 或 药品 架，根据 药品 需 求配备 冰 箱。4.5.2.2 药 房 应 根据 药品 储 存 要求设置 温 度、湿度检 测 设备，室内 温 度 不 高 于 30，相 对 湿度 45%75%之间。药事人员 若 发现 温、湿度异 常，应 立 即采 取 措 施 进行调 节。4.5.2.3 药品 库 的药品应 摆 放 整 齐，离地距离 不 小 于 10cm，离墙顶 及 墙壁距离 不少于 30cm。4.5.2.4 储 存 时 应 防 冻、防 潮、避光、通风、防 火、防 虫、防 鼠。药事人员 每 月 应 对 库 存 药品 进行 检查，不 得 有 过 期、发 霉、变质、虫蛀、鼠 咬 的药品。DB11/T 220 2014 5 4.5.2.5 药品 柜 内的药品内服药与外用药 分 开存放，药品与 非 药品 分 开存放；药品 摆 放 应 分 类，标 识清 晰；二类精神 药品应 做 到专区、专 柜、专 锁、专 用 处 方、单 独存放、单 独 统 计，并 建立 用药 记 录，按有 效 期 顺序 安 排 药物 使 用，积压 药品应 及 时 与 供 货 方 沟 通，安 排退换。已淘汰 药品应 及 时 上 报 处 理。4.5.2.6 高 危 药品应设置 专门 的 存放 药 柜 或 药 架，不 得 与 其 他 药品 混 合 存放，设置 醒 目 标 识。需 要 冷 藏 存放 的 高 危 药品应配备 冰 箱 分 类 存放。4.5.3 药品使 用 与 处方要求 4.5.3.1 药品应 由 执业医 师 根据患者 的 病 情 合 理 使 用。4.5.3.2 药品 使 用应按规范 书 写 处 方。处 方 一 般 不 得 超 过 七日 量，急 诊 处 方 一 般 不 得 超 过 三 日 量。医 疗 保 险 规定的 十 种 慢 性 病病 情 稳 定，服用 同 一 种 药物的 可 以开 不 超 过 一 个 月 的量。医 师 不 应 为 本人 及其家属 开 处 方。4.5.3.3 处 方书 写项 目、内容 齐 全，药品名 称、剂 量、规格、用 法、用量要准 确 规范，诊 断 与用药相 符，医 师 签 全名。4.5.3.4 发 药 时 应 注 明 姓 名、用药 方法、用量，向 老 年 人 或 相 关 人员 告知 用药 注 意 事 项。4.5.3.5 处 方 应 每 日 记数，装 订 成册，按 月 集 中 保 存；普 通 处 方 保 存 期 限 为一 年，第 二类精神 药品 处方 单 独存放，保 存 期 限 为 两 年。4.6 安全与应急 4.6.1 医务室 所提 供 的医疗 护 理 操作 应 以 国 家 制定 或 认 可 的医疗 护 理技术规范 为 依 据。4.6.2 应 建立 突发 传 染病 应急 处 置、老 年 人 突发 事件应急 处 置 等 各类危 机 处 理 预 案。4.6.3 医疗 风 险 的 防 控和医疗事 故 的 处 置应按照医疗事 故 处 理 条 例 和 中华 人 民 共 和 国侵 权 责 任 法 有 关 要求执 行。4.6.4 发生突发 公 共卫生 事件 时 应按照 突发 公 共卫生 事件应急 条 例 执 行。4.6.5 传 染病 流 行 或 爆 发时，应按照 中华 人 民 共 和 国 传 染病防 治 法 规定执 行，并 在 规定 时 限 内 报告当 地 卫生防 疫 部 门。4.6.6 养老机构应 建立 院 内 感染 管理 小 组，医务室应 有 专（兼）职 人员 承 办 院 内 感染 管理 小 组 交付 的 各项 工作。院 内 感染 的管理、监测 及 人员 职 责 应按照 DB11/T 149执 行。4.6.7 医疗 废 弃 物管理应按照医疗 废 物管理 条 例 要求执 行。4.6.8 应 建立 医疗事 故、院 内 感染 爆 发、危 机 发生 等 突发 事件 报 告 制 度。4.6.9 发生 输液 反 应 时 应 有 登记，登记 内容 包括：（表 格）姓 名、性 别、年 龄、疾病、输液 时 间、反应 症 状、输 入 药 剂、处 理 方法，必 要 时 将 药 液 及其 用 具 保 存 送 检。4.7 文件管理 4.7.1 老人 入 院 时 应 建立 个 人 健康 档案。记 录 现病 史、既往史、个 人 史、过 敏史、家族史，一 般 体 格 检查，必 要的 辅 助 检查 以 及 疾病诊 断 等 内容。4.7.2 所提 供 的 各项 服务 记 录 以 及 质控 记 录 应准 确 完 整。4.7.3 医疗文件 收集 归 档 范围 包括：a）医疗服务相 关 的 法律法 规、标准 及 各项 规 章 制 度；b）医疗 计 划、总 结；c）处 方 章 印模；d）各类 报 表 和 统 计 分 析 资 料（包括 计 算 机 盘 片 等）；e）诊 疗技术 常 规、操作 规 程、质量标准 等 文件；f）医疗质量 调 查 和 监 督 检查 中 形 成 的文件；DB11/T 220 2014 6 g）突发 事件、传 染病 暴 发 流 行 抢 救工作 记 录、照 片、录像 等 文件 材料；h）医疗事 故 或 医疗 纠纷 的 来 信 来 访 调 查 分 析，医疗事 故 鉴 定 书 和 处 理 意 见；i）病 历 和 各 种检查 的 报 告 单等；j）医疗 单位 开 展 医疗 合 作 形 成 的 协 议 书、合 同、聘 书 等 文件 记 录 应按照医药 卫生 档案 管理 暂 行办 法 要求 收集 归 档。4.7.4 健康 档案 定 期归 档，指定 专（兼）职 人员管理；门诊病 历 和 健康 档案 的 保 存 期不 应 少于 十 五 年。5 服务要求 5.1 服务内 容 5.1.1 健康评 估：为 入 住 老 年 人 进行 多 维 健康 综 合 评 估 或专 业量 表 进行 评 估。5.1.2 诊 疗服务：入 住 老 年 人 随 诊、巡诊、慢病 管理。5.1.3 院 前 抢 救 及 转诊：为 突发疾病或意 外的老 年 人 提 供 的 转 院 前的医疗 救助工作，根据 老 年 人 情 况 安 排 转诊工作。5.1.4 护 理服务：为 老 年 人 提 供 的 各 种 护 理技术 操作。5.1.5 健康 指 导：为 老 年 人 提 供门诊 咨询，健康 讲座。5.1.6 心 理 支持：给 予 老人 日常 心 理 支持、危 机 心 理 支持 以 及 临 终 老 年 人 心 理 支持；5.1.7 体 检：包括 入 院 体 检 和 年 度 的 健康 检查。5.2 技术要求 5.2.1 无菌技术 操作 按照 临床 医疗 护 理 常 规医疗、护 理 分 册 的要求执 行。5.2.2 护士 应 掌握 无菌技术、换 药、注 射 法、置 胃 管、鼻饲、排 痰、导尿 术 及 留 置 导尿、灌肠 法、血 压 测 量、输氧、心 肺复苏 等 护 理技术 操作。5.3 无菌 物品 要求 5.3.1 压 力蒸汽灭 菌 过 程 应按照 WS/T 367的规定执 行，无菌物品 注 明灭 菌 日期及 负责 人，有 效 期为一周。5.3.2 无菌 镊子罐 使 用无菌 干罐，打 开 应用 时 应 注 明 打 开 时 间，做 到 每 四 小 时 更 换 一次，每 罐只允 许 放 一 把镊子。5.3.3 使 用无菌物品 时，应 检查 外 包 装 的 完 整 性和 灭 菌 有 效 期日期，包 装 不合 格 或 超 过 灭 菌 有 效 期 限 的物品 不 得 使 用。5.3.4 一次 性 使 用无菌医疗用品的管理应按照 GB 15980执 行，使 用 后 应按照医疗 废 物管理 条 例 处理。5.4 设备管理要求 5.4.1 医务室应 建立 各项 医疗设备的管理制 度，指定 专（兼）职 人员 保 管。5.4.2 设备管理人员应定 期 检查保 养 仪器 设备，设施设备 损 坏 后 应 及 时 维 修 或 更 换，保 持良好功能 状 态，保 证 账、卡、物相 符。5.4.3 设施设备 消毒 应按照 WS/T 367要求执 行。6 质量 控制 DB11/T 220 2014 7 6.1 质量 控制指 标 质量控制指标应 包括 但 不 限 于 以 下指标：a)医用 针 管 专 人 专 用，灭 菌执 行 率 100%；b)常 规 器 械 消毒 灭 菌 合 格 率 100%；c)院 内 感染发生 率 15%；d)法 定 报 告传 染病 漏 报 率 0；e)处 方 合 格 率 90%f)健康 档案 书 写 合 格 率 85%；g)护 理技术 操作 合 格 率 100%；h)度 压 疮 发生 率 0；i)医疗 责 任 事 故 发生 率 0；j)药品 合 格 率 100%；k)年 度 体 检 完成 率 100%。6.2 质量 控制 要求 质量控制 包括 以 下内容:a)医务室 各项 工作 的质量应 每 月 至 少 自 查 一次，院 方 至 少 应 每 季 度检查 一次；b)医务室 对 各 种 质量 记 录 所提 供 的 数 据 进行分 析，达 不 到 质量控制指标的应 提 出 持 续 改 进 方 案；c)每 季 度 与人 住 老 年 人 就 医务室的 各项 服务 进行 沟 通 交 流，发现 问题 及 时 解决；d)检查 和 沟 通 的 结果 及 质量 记 录 的 数 据 分 析 应 形 成系 列 文件 并 向 院 方 管理 者 报 告；e)院 方 管理 者 应 对 医务室服务质量的 持 续 改 进实 施 予 以 保 障 和 监 督 管理。DB11/T 220 2014 8 参 考 文 献 1 中华 人 民 共 和 国 执业医 师法，中华 人 民 共 和 国 第 九届 全 国 人 民 代 表 大 会常 务 委 员 会第 三 次会 议 于 1998年 6月 26日 通 过.2 中华 人 民 共 和 国 药品管理 法，中华 人 民 共 和 国 第 九届 全 国 人 民 代 表 大 会常 务 委 员 会第 二十次会 议 于 2001年 2月 28日 修 订 通 过.3 中华 人 民 共 和 国 传 染病防 治 法，中华 人 民 共 和 国 第 十 届 全 国 人 民 代 表 大 会常 务 委 员 会第 十 一次会 议 于 2004年 8月 28日 修 订 通 过.4 中华 人 民 共 和 国侵 权 责 任 法，中华 人 民 共 和 国 第 十 一 届 全 国 人 民 代 表 大 会常 务 委 员 会第 十 二 次会 议 于 2009年 12月 26日 通 过.5 处 方 管理 办 法，2006年 11月 27日中华 人 民 共 和 国卫生 部 令 第 53号.6 护士 条 例，中华 人 民 共 和 国国 务 院 令 第 517号，2008年 1月 23日 国 务 院第 206次常 务 会 议 通过.7 临床 医疗 护 理 常 规 丛 书，北京 医 师 协会组织 编 写，中 国 医药 科 技出 版社 出 版，2012年 版._