ICS 11.020 C 05 DB22 吉林省地方标准 DB 22/T 22002014 社区脑卒中高危人群筛查与防治规范 Screening and prevention norms for the high-risk groups of stroke at community 2014 11 25发布 2014-12-25实施吉林省质量技术监督局 发布 DB22/T 22002014 I 前 言 本标准按 GB/T 1.1-2009 给出的规则起草。本标准由吉林省卫生和计划生育委员会提出并归口。本标准起草单位：吉林省人民医院。本标准主要起草人：李丽、李贯绯、贾小影、牛晓立、李淞、王贺、李彦彬、张馨、张逊娟、王春海、薛晶、王宁、朱起华。DB22/T 22002014 1 社区脑卒中高危人群筛查与防治规范 1 范围 本标准规定了社区脑卒中高危人群筛查与防治的术语和定义、诊治对象、医疗机构与人员资质、筛查与防治要求和基本流程。本标准适用于社区脑卒中高危人群的筛查及防治工作。2 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。2.1 脑卒中 stroke 一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄、闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。2.2 脑卒中高危人群 the high-risk groups of stroke 根据脑卒中高危人群风险评估表进行风险评分，评分3分者，或既往有脑卒中史或短暂性脑缺血发作(TIA)至少一项者被认为是高危人群，见附录A。3 诊治对象 3.1 经筛查明确为脑卒中高危人群，可在社区医院进行规范检查及治疗者。3.2 行动不便的脑卒中恢复康复期患者，并经医师确认适合家庭病床服务者。3.3 采取自愿原则并签订社区脑卒中高危人群筛查与防治知情同意书,见附录 B。4 医疗机构与人员资质 4.1 医疗机构 4.1.1 具有开展脑卒中高危人群筛查与防治工作相应医疗条件和设施的社区卫生服务中心、乡镇卫生院。4.1.2 具备颈动脉彩色多普勒血流影像超声（CDFI)、经颅多普勒超声（TCD)检查设备。4.1.3 实验室具备血生化等检验能力。4.2 人员资质 DB22/T 22002014 2 4.2.1 从事社区工作的医生、护士，应具有注册执业医师和注册护士资质，并具有 2 年以上临床工作经历，能独立开展工作。4.2.2 从事超声检查的执业人员应具有相关的执业医师资格、大型超声仪器上岗证。5 筛查及防治要求 5.1 筛查 5.1.1 筛查形式 应为病史采集、体格检查及辅助检查。5.1.2 病史采集 病史采集主要询问有无卒中或TIA的病史，既往有无高血压、血脂异常、糖尿病及心脑血管病史、吸烟饮酒史、饮食生活习惯、家族史等。5.1.3 体格检查 应进行颈动脉听诊、血压、身高、体重、腰围测量及神经系统体格检查等。5.1.4 辅助检查 血脂、血糖、心电图、颈动脉彩色多普勒血流影像超声、经颅多普勒超声检查等。5.2 防治 5.2.1 防治方法 纠正不良生活方式、药物干预、医学康复、护理、健康宣教。5.2.2 纠正不良生活方式 5.2.2.1 戒烟、限制饮酒。5.2.2.2 控制体重。5.2.2.3 合理饮食。5.2.2.4 适度的体育锻炼。5.2.2.5 适时进行防治宣教。5.2.3 药物干预 5.2.3.1 血压管理 定期监测血压，一般将血压控制在140/90mmHg以下。对高血压者，依据个体化原则，应早期使用降压药物控制血压。5.2.3.2 血糖管理 定期检测空腹血糖，必要时做糖耐量试验或测定糖化血红蛋白。糖尿病患者的血糖控制目标为糖化血红蛋白7%，须遵循个体化原则。5.2.3.3 血脂调控 DB22/T 22002014 3 定期检查血脂，异常者依据其危险分层决定血脂控制的目标值。药物选择应根据患者的血脂水平及血脂异常的分型决定。5.2.3.4 抗血小板治疗 非心源性栓塞的缺血性卒中和TIA患者，宜使用抗血小板药物。抗血小板药物以单药治疗为主。5.2.3.5 抗凝治疗 对于伴有持续性或阵发性房颤的缺血性卒中或TIA患者，宜进行抗凝治疗。5.2.3.6 中医药治疗 中医药治疗强调以辨证论治为原则，根据卒中病程各阶段的症候动态变化遣方用药。5.2.4 医学康复 按脑卒中康复医学技术操作规范进行。有专业的康复评定、运动疗法、作业疗法、言语功能训练及认知、吞咽功能训练等。5.2.5 护理 生活护理、病情观察、用药、治疗、康复和健康指导在内的全程和专业的护理服务等。5.2.6 健康宣教 定期对高危人群及家属进行健康讲座，发放健康宣传手册。6 防治流程 6.1 筛查 6.1.1 社区医师对年龄40 岁的社区、乡镇居民介绍筛查方案、询问病史、体格检查。6.1.2 危险因素筛查：根据脑卒中高危人群风险评估表进行脑卒中高危风险评估，见附录 A。6.1.3 签订社区脑卒中高危人群筛查与防治知情同意书：对符合脑卒中高危人群经充分沟通后签订知情同意书，见附录 B。6.1.4 辅助检查：对筛查出的脑卒中高危人群，进一步开展相关项目的实验室检查，包括血糖、血脂等，有条件的社区可进行同型半胱氨酸检查。心电图以及头、颈部血管超声检查。6.1.5 对经风险评估为高危人群者，填写“脑卒中高危人群健康档案”见附录 C。6.1.6 档案管理：a)建立并完善脑卒中高危人群健康档案；b)建立高危人群新发 TIA和脑卒中报告登记制度；c)通过社区筛查信息员收集、汇总筛查数据，向上级医院上传筛查数据。6.2 转诊 对筛查出的疑似脑卒中、TIA患者或颈动脉狭窄70%的患者，转诊到上级医院进行规范化诊治；治疗结束后，转至社区卫生服务机构或乡镇卫生院，开展定期随访和规范化干预管理。6.3 出院指导 DB22/T 22002014 4 指导出院的脑卒中患者做好康复治疗及家庭护理，制定个体化的脑卒中再发预警处理方案。6.4 随访 对脑卒中高危人群进行定期随访，评估干预效果，调整干预措施。DB22/T 22002014 5 A A 附 录 A（规范性附录）脑卒中高危人群风险评估表 脑卒中高危人群风险评估见表A.1。表A.1 脑卒中高危人群风险评估表 脑卒中危险因素 评分 高血压 140/90mmHg 血脂情况 血脂异常或不知道 糖尿病 有 心房颤动 心跳不规则 吸烟 有 体重 明显超重或肥胖 运动 缺乏运动 卒中家族史 有 注1：高危人群：危险因素3分；或既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作病史。注2：中危人群：有高血压、糖尿病、心房颤动之一者。注3：请在脑卒中危险因素相应的评分框内打，每个框为1分值。DB22/T 22002014 6 B B 附 录 B（规范性附录）社区脑卒中高危人群筛查与防治知情同意书 尊敬的先生/女士：您好，欢迎选择本社区医疗机构提供脑卒中高危人群筛查与防治服务。通过本项工作，宣传脑卒中防治知识，推广脑卒中防治适宜技术；建立“早预防、早发现、早诊断、早治疗”防治结合的健康管理长效机制，探索脑血管病防治的工作模式，为我国慢性病防治提供可借鉴的经验，更好地维护人民群众的健康权益，节约并控制医疗费用等资源。为此我们需要收集您的人口学信息、既往病史、检查情况等信息，我们会定期与您联系，就您的相关情况跟踪了解并提供相应指导。我们承诺：您为我们提供的信息将完全保密，不作为此项目外任何用处，不会给您带来任何风险；本服务属自愿参与，根据您的意愿，可以随时退出本服务，拒绝或退出不影响您的治疗。现将有关事项告知如下：一、服务对象范围：1经筛查明确为脑卒中高危人群，可在社区医院进行规范检查及治疗者。2行动不便的脑卒中恢复康复期患者，并经医师确认适合家庭病床服务者。二、服务内容：1筛查包括病史采集、体格检查及辅助检查。其中体格检查包括颈动脉听诊、血压、身高、体重、腰围测量及神经系统体格检查等。辅助检查包括血脂、血糖、心电图、颈动脉彩色多普勒血流影像超声、经颅多普勒超声检查等。2防治包括纠正不良生活方式、药物干预、医学康复、护理、健康宣教。三、您和家人的义务：1提供的患者资料情况属实；2通讯方式确保准确畅通；3患者病情有变化及时与责任医师联系，或立即送医疗机构救治；4配合责任医师、护士对患者的治疗；5按收费标准支付费用，收费标准按物价部门相关规定执行；6按要求办理建档手续；7生活不能自理的患者在医护人员开展医疗服务时，必须有具备完全民事行为能力的人员陪伴与看护患者。四、同意声明 我已详细阅读以上信息，并且充分理解。我自愿参与并配合此项目研究并提供个人相关信息。（注：当患者本人不识字或不具备行为能力时，由其家属代签）患者签名：（或）家属签名：与患者关系：社区门诊 年 月 日 DB22/T 22002014 7 C C 附 录 C（规范性附录）脑卒中高危人群健康档案 表C.1 基本信息表 筛查单位名称：筛查档案编号：筛查登记日期：调查人姓名：患者姓名：性别：出生日期：教育水平：通讯地址：住宅电话：手机：联系人姓名及电话：既往史 脑卒中病史 TIA 心脏病 糖尿病 高血压 血脂异常 生活方式 吸烟 饮酒 体育锻炼 家族史 脑卒中病史 心脏病 糖尿病 高血压 血脂异常 表C.2 体格检查及辅助检查表 身高（cm）：体重（kg）：腰围（cm）：体重指数（kg/m2）:血压（mmHg）：脉搏（次/分）：脉律:整齐 不齐 颈动脉听诊 颈部血管杂音：有 无 部位：左侧颈动脉 右侧颈动脉 其他 空腹血糖（mmol/L）：甘油三酯（mmol/L）：总胆固醇（mmol/L）：低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）：高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）：心电图:经颅多普勒:颈部血管超声:表C.3 脑卒中高危个体干预表 健康指导 合理膳食 低盐 低脂 控制主食 增加蔬菜和水果摄入 控制体重 减肥计划 戒烟 限酒 适当运动 每周体育锻炼3次、每次30分钟，并坚持形成习惯。其他 DB22/T 22002014 8 表C.3（续）脑卒中危险因素药物干预 降压 利尿药 钙拮抗剂 受体阻滞剂 ACEI ARB 其他 降糖 磺脲类 双胍类 噻唑烷二酮类 糖苷酶抑制剂 胰岛素 其他降脂 他汀类 贝特类 烟酸类 树脂类 胆固醇吸收抑制剂 其他抗凝 华法林 普通肝素 低分子肝素 水蛭素 其他 抗血小板 阿司匹林 氯吡格雷 噻氯匹定 双嘧达莫 西洛他唑 其他 转诊建议 注1：在筛查中发现TIA或脑卒中发生或复发应立即到医院诊治。注2：在筛查中发现颈动脉闭塞者或狭窄70%以上者，建议到有条件的医院进一步检查，决定是否需要做手术治疗。_