ICS 03.080 A 12 DB37 山东省 地 方 标 准 DB 37/T 35842019 老年人照 护等级划 分与评估 2019-05-29 发布 2019-06-29 实施 山 东 省 市 场 监 督 管 理 局 发布 DB37/T 3584 2019 I 目 次 前言.II 1 范围.1 2 规范 性引 用文 件.1 3 照护 等级 划分.1 4 评估 对象.1 5 评估 内容.1 5.1 疾 病与 意外 事件 情况.1 5.2 生 活自 理情 况.2 5.3 认 知情 况.4 5.4 情 绪行 为.5 5.5 感 知觉 与沟 通.6 6 评估 流程.6 6.1 评 估申 请.6 6.2 现 场评 估.6 6.3 形 成结 论.7 7 评估 要求.7 7.1 机 构要 求.7 7.2 人 员要 求.7 7.3 周 期要 求.7 7.4 质 量控 制要 求.7 附 录 A（规 范性 附录）基 本信 息表.9 附 录 B（规 范性 附录）老 年人 照护 等级 评估 申 请表.10 附 录 C（资 料性 附录）评 估流 程.11 附 录 D（规 范性 附录）照 护等 级评 估结 论告 知 书.12 DB37/T 3584 2019 II 前 言 本标准 按照GB/T 1.1 2009 给出 的规 则起 草。本标准 由山 东省 民政 厅提 出、归 口并 监督 实施。本标准 起草 单位：山 东省 标 准化研 究院、山 东省 民政 厅、中国 人寿 保险 股份 有限 公 司山东 省分 公司、中国人 寿保 险股 份有 限公 司青岛 市分 公司、东 营市 医疗保 障局。本标准 主要 起草 人：赵振、赵红 红、原静、郭 禹良、王建 武、鲍海 峰、王珺、马忠 超、刘峰、王 立永、田 雅。DB37/T 3584 2019 1 老 年人照 护等级划 分与评 估 1 范围 本标准 规定 了山 东省 老年 人照护 等级 划分、评 估对 象、评 估内 容、评估 流程、评估 要求 等。本标准 适用 于山 东省 老年 人照护 等级 划分 与评 估工 作。2 规范性 引用 文件 下列文 件对 于本 文件 的应 用是必 不可 少的。凡 是注 日期的 引用 文件，仅 所注 日期的 版本 适用 于 本 文件。凡 是不 注日 期的 引用 文件，其最 新版 本（包括 所有的 修改 单）适用 于本 文件。DB37/T 3092 2018 养 老 机构服 务人 员配 备及 技能 要求 3 照护等 级划 分 老年人 照护 等级 分为0级、1级、2 级、3级、4 级、5 级。4 评估对 象 接受照 护服 务的 老年 人。包括但 不限 于：申请老 年人 护理 补贴、养 老助残 服务 或补 贴的 人员；申请入 住公 办养 老机 构、运营补 贴的 养老 机构 人员；申请长 期护 理保 险，或者 居家上 门医 护服 务的 人员；接受机 构、居家 养老 服务 或主动 申请 评估 的人 员；其他需 要评 估的 人员。5 评估内 容 5.1 疾病与 意外 事件 情况 如精神 疾病、慢 性病、重 病、意 外事 件等，可 参照 表1进 行评 估：表1 疾病与 意外 事件 分项 评估 表 项目 正常 定期观察 日常观察 协助用药 压疮及特殊护理 得分 0 分 3 分 5 分 10 分 15 分 精神疾病 评估老年人精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、重症精神病等精神疾病情况。慢性病 评估老年人高血压、冠心病、贫血、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺炎、慢性气管炎、慢性支气管炎、哮喘、慢性胃炎、关节炎、颈椎病、肩周炎、腰间盘疾病、骨质疏松、前列腺增生、糖尿病、便秘等慢性病情况。DB37/T 3584 2019 2 表1 疾病 与意 外事 件分 项评估 表（续）项目 正常 定期观察 日常观察 协助用药 压疮及特殊护理 得分 0 分 3 分 5 分 10 分 15 分 重病病史 评估老年人急性心肌梗塞、主动脉手术、冠状动脉旁路手术、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑中风、脑外伤、脑出血、脑梗死、白血病、慢性再生障碍性贫血、血友病、急性坏死性胰腺炎、急慢性 重症肝炎、消化道出血、尿毒症透析、慢性肾功能性衰竭、重症糖尿病、系统性红斑狼疮、帕金森病、下肢骨折、恶性肿瘤、器官移植（含手术后的抗排异治疗）、危及生命的良性脑瘤等重病病史情况。意外事件 评估老年人跌倒、走失、噎食等意外事件的次数，并按照每月发生的次数酌情给分，一般在3 次以上则判定为重度异常。总分 分项评定 评估参考 评定结论 0-3 分 正常 4-8 分 轻度异常 9-15 分 中度异常1 16-35 分 中度异常2 35 分以上 重度异常 判定等级 0 正常 1 轻度异常 2 中度异常1 3 中度异常2 4 重度异常 备注 有痴呆情况则直接判定为4 5.2 生活自 理情 况 如进食、洗 脸/洗手、刷 牙/漱口 等，可参 照表2 进行 评估。表2 生活自 理情 况分 项评 估表 项目 正常 轻度异常 中度异常 1 中度异常 2 重度异常 得分 0 分 3 分 5 分 10 分 15 分 进食 使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤不需要他人帮助 使用餐具，入口、咀嚼、吞咽等步骤需他人语言指导或照看才能完成 使用餐具有困难，但在他人部分协助下可完成 需喂食，喂食量超过一半 完全需要帮助，需通过鼻饲等方式进食 洗脸/洗手 不需要他人帮助，自己可独立完成 需要他人语言指导或照看才能完成 需要他人动手协助，但以自身完成为主 主要靠他人帮助，自身只是配合 完全需要他人帮助 刷牙/漱口 不需要他人帮助，自己可独立完成 需要他人语言指导或照看才能完成 需要他人动手协助，但以自身完成为主 主要靠他人帮助，自身只是配合 完全需要他人帮助 梳头/洗发 不需要他人帮助，自己可独立完成 需要他人语言指导或照看才能完成 需要他人动手协助，但以自身完成为主 主要靠他人帮助，自身只是配合 完全需要他人帮助 DB37/T 3584 2019 3 表2 生活 自理 情况 分项 评估表（续）项目 正常 轻度异常 中度异常 1 中度异常 2 重度异常 得分 0 分 3 分 5 分 10 分 15 分 洗浴 不需要他人帮助，自己可独立完成 需要他人语言指导或照看才能完成 需要他人动手协助，但以自身完成为主 主要靠他人帮助，自身只是配合 完全需要他人帮助 穿脱上衣 不需要他人帮助，自己可独立完成 需要他人语言指导或照看才能完成 需要他人动手协助（整理衣物等），但以自身完成为主 主要靠他人帮助（系扣子、拉拉链等），自身只是配合 完全需要他人帮助 穿脱裤子 不需要他人帮助，自己可独立完成 需要他人语言指导或照看才能完成 需要他人动手协助（整理衣物等），但以自身完成为主 主要靠他人帮助（系扣子、拉拉链等），自身只是配合 完全需要他人帮助 使用厕所 不需要他人帮助，自己可独立完成 需要他人提醒如厕，但自己能独立如厕或使用便盆 需要他人动手协助如厕或使用便盆，但以自身完成为主 主要靠他人帮助，自身只是配合 完全需要他人帮助 小便控制 每次能够不失控 每月失控1 次左右 每周失控1 次左右 每天失控1 次左右 每次都失控，或留置尿管 大便控制 每次能够不失控 每月失控1 次左右 每周失控1 次左右 每天失控1 次左右 每次都失控，或留置便袋 卧位状态翻身 不需要他人帮助，自己可独立完成 需要他人语言指导或照看才能完成 需要他人动手协助，但以自身完成为主 主要靠他人帮助，自身只是配合 完全需要他人帮助 起立 不需要他人帮助，自己可独立完成 需要他人语言指导或照看才能完成 需要他人动手协助，但以自身完成为主 主要靠他人帮助，自身只是配合 完全需要他人帮助 坐凳椅 能够正常完成 在他人语言指导或照看下能够完成 依靠或抓住固定物体时可以完成 借助固定物体，且在他人照看下才能完成 即使依靠且抓住固定物体，也不能完成 平地步行（5米）能够自行完成 使用拐杖、助步器等自身能够完成 借助轮椅或他人帮助等能够完成，但以自身完成为主 主要靠帮助，自身只是配合 完全需要他人帮助 保持身体平衡 能够正常完成 在他人语言指导或照看下能够完成 依靠或抓住固定物体时可以完成 借助固定物体，且在他人照看下才能完成 即使依靠且抓住固定物体，也不能完成 上下楼 不需要他人帮助，自己可独立完成 需要他人语言指导或照看才能完成 需要他人动手协助，但以自身完成为主 主要靠他人帮助，自身只是配合 完全需要他人帮助 DB37/T 3584 2019 4 表2 生活 自理 情况 分项 评估表（续）项目 正常 轻度异常 中度异常 1 中度异常 2 重度异常 得分 0 分 3 分 5 分 10 分 15 分 外出 能够自己步行、骑车、或搭乘公共交通外出 只能借助个性化外出服务外出 外出必须有人陪同 完全由他人安排外出活动 外出完全需要帮助 总分 分项评定 评估参考 评定结论 0-15 分 正常 16-50 分 轻度异常 51-100 分 中度异常1 101-150 分 中度异常2 150 分以上 重度异常 判定等级 0 正常 1 轻度异常 2 中度异常1 3 中度异常2 4 重度异常 备注 有长期卧床、压疮等现象直接判断为 4 注：除有具体规定外，各评估项应为佩戴眼镜、助听器等常见辅助器具后表现的结果。5.3 认知情 况 如近期 记忆、时 间定 向等，可参 照表3进 行评 估。表3 认知情 况分 项评 估表 项目 正常 轻度异常 中度异常 1 中度异常 2 重度异常 得分 0 分 3 分 5 分 10 分 15 分 近期记忆 能准确说出3 个词语 提醒下或耗费较长时间能准确说出 3 个词语 能准确说出 2个词语 能准确说出 1个词语 不能准确说出词语 时间定向 时间观念清楚，能自行准确说出 时间观念有些下降，经提示能准确说出 时间观念差，经提示能部分准确说出，可知上半年或下半年 时间观念很差，提示后也无法准确说出，可知上午或下午 无时间观念，完全不理解 空间定向 空间观念清楚，能自行准确说出，可单独出远门，能很快掌握新环境的方位 空间观念有些下降，经提示能准确说出，可 单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线 空间观念较差，经提示能部分准确说出，只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位 空间观念很差，经提示也不能准确说出，只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位 无空间观念，完全不理解，不能单独外出 DB37/T 3584 2019 5 表3 认知 情况 分项 评估 表（续）项目 正常 轻度异常 中度异常 1 中度异常 2 重度异常 得分 0 分 3 分 5 分 10 分 15 分 人物定向 知道周围人们的关系；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼 只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人 只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分 只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人 只认识保护人，不辨熟人和生人，或完全无人物意识 总分 分项评定 评估参考 评定结论 0-3 分 正常 4-10 分 轻度异常 11-25 分 中度异常 1 26-40 分 中度异常 2 40 分以上 重度异常 判定等级 0 正常 1 轻度异常 2 中度异 常 1 3 中度异 常 2 4 重度异常 备注 5.4 情绪行 为 如情绪 稳定 情况、强 迫行 为、破 坏行 为等，可 参照 表4进 行评 估。表4 情绪行 为分 项评 估表 项目 正常 轻度异常 中度异常 1 中度异常 2 重度异常 得分 0 分 3 分 5 分 10 分 15 分 情绪 情绪稳定，对客观事物的主观态度体验与实际相符，能被常人理解 情绪欠稳定，但对客观事物的主观态度与实际相符 无诱因，情绪变化大，对客观事物的主观态度体验与实际不相符，但能被常人理解，无诱因，情绪变化大，对客观事物的主观态度体验与实际不相符，且不能被常人理解 喜怒无常或毫无反应，对客观事物的主观态度体验与实际不相符，不能被常人理解，强迫行为（每天）0 次 1 次 2-3 次 4-7 次 8 次及以上 破坏行为（每天）0 次 1 次 2-3 次 4-7 次 8 次及以上 攻击行为（每天）0 次 1 次 2-3 次 4-7 次 8 次及以上 自杀行为（每月）0 次 1 次 2-3 次 4-7 次 8 次及以上 总分 分项评定 评估参考 评定结论 0-3 分 正常 4-10 分 轻度异常 11-25 分 中度异常 1 26-40 分 中度异常 2 40 分以上 重度异常 判定等级 0 正常 1 轻度异常 2 中度异 常 1 3 中度异 常 2 4 重度异常 备注 有较强攻击破坏行为判定为 4 DB37/T 3584 2019 6 5.5 感知觉 与沟 通 如视力、听 力、沟通 情况 等，可 参照 表5 进行 评估。表5 感知觉 与沟 通分 项评 估表 感知觉与沟通分项 项目 正常 轻度异常 中度异常 1 中度异常 2 重度异常 得分 0 分 3 分 5 分 10 分 15 分 视力 能看清书报上的标准字体 能看清楚大字体，看不清书报上的标准字体 视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体 辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动 没有视力，眼睛不能跟随物体移动 听力 可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音 在轻声说话或说话距离超过 2米时听不清 正常交流有些困难，需在安静的环境或大声说话才能听到 讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见 完全听不见 沟通能力 能与他人正常沟通和交流，待人接物恰当 能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助，能主动与人沟通交流 表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达，不能主动与人沟通交流 频繁重复后仍难以完全准确理解和表达，谈吐内容不清楚，表情不恰当 不能表达需要或理解他人的话，无法与人接触 总分 分项评定 评估参考 评定结论 0-3 分 正常 4-6 分 轻度异常 7-15 分 中度异常 1 16-25 分 中度异常 2 25 分以上 重度异常 判定等级 0 正常 1 轻度异常 2 中度异 常 1 3 中度异 常 2 4 重度异常 备注 注：除有具体规定外，各评估项应为佩戴眼镜、助听器等常见辅助器具后表现的结果。6 评估流 程 6.1 评估申 请 老年人 或法定 监护 人提出 评估申 请，申 请人 填写 基本信 息表（附 录A）、老年 人照护 等级 评估申请 表（见附 录B），提交身 份证、户 口簿、县 级及以 上医 疗机 构出 具的 医学诊 断等 相关 证明 材 料。6.2 现场评 估 评估人 员参照 附录C 所给 出 的流程，使用 评估 表格进 行评估。其中 各分 项评估 结果应 经过参 与的 评估人员 一致 认同，方 可视 为有效。DB37/T 3584 2019 7 6.3 形成结 论 评估员 根器分 项评 估结果，根据 老年 人照 护等级 评估 结 论参照 表（表6）确定评 估结论，并 填写照 护等 级评 估结 论告 知书（见 附录D）。表6 老年人 照护 等级 评估 结果 参照表 照护等级 等级标准 0 级 疾病与意外事件、生活自理情况、认知情况、情绪行为分级均为 0，感知觉与沟通分级为0 或 1 1 级 疾病与意外事件、生活自理情况分级为 0 或1，认知情况、情绪行为、感知觉与沟通分级为 2 以下 2 级 疾病与意外事件、生活自理情况为 1，但认知情况、情绪行 为、感知觉与沟通均为 2；或 有一项为 3 3 级 疾病与意外事件、生活自理情况为 2，且认知情况、情绪行为、感知觉与沟通其中 1 项的分 级为 2 以下；或生活自理情况为 1，但疾病 及意外事件、认知情况、情绪行为、感知觉与沟通其中 2 项为 3 或4 4 级 疾病与意外事件、生活自理情况为 2 或3，且认知情况、情 绪行为、感知觉与沟通其中 1 项为 3 或4 5 级 疾病与意外事件、生活自理情况其中任 1 项为4。7 评估要 求 7.1 机构要 求 评估机 构应 是依 法独 立登 记的企 事业 单位 或社 会组 织，具 有独 立开 展评 估工 作的专 业人 员、办 公 场所、服 务设 施，有条 件安 装统一 的评 估操 作系 统。7.2 人员要 求 以下人 员可 参与 评估，并 应符合DB37/T 3092 2018 中相关 的技 能、资质 要求，每 次评 估应至 少由2人进行，其 中至 少1 人应 具 有医学 背景：养老护 理员；医生；护士；康复治 疗师（士）；营养师；心理咨 询师；老年社 会工 作者；其他能 够参 与评 估的 人员。7.3 周期要 求 老年人 照护 等级 评估 为动 态评估，接受 养老 照护 服 务前进 行首 次评 估，接 受 照护服 务后，若无 特殊变化每612 个 月定 期评 估 一次；特殊 情况 导致 老年 人身体 发生 变化 时，应进 行即时 评估。7.4 质量控 制要 求 7.4.1 评估时 老人 及监 护人 应在 场；评 估结 果由 老人 或监 护人确 认。7.4.2 评估人 员应 按规 定流 程进 行评估，记 录评 估信 息。7.4.3 评估过 程宜 根据 实际 情况 视频录 像，并妥 善保 管或 上传。DB37/T 3584 2019 8 7.4.4 评估机 构应 建立 质量 管理 体系、内部 监督 体系，以 保证评 估过 程及 结果 的科 学性、公正 性、准确性。7.4.5 应配合 接受 主管 部门 或第 三方机 构的 抽查 或调 查，并针对 发现 的问 题采 取纠 正和预 防措 施。DB37/T 3584 2019 9 A A 附 录 A（规范 性附 录）基本信 息表 表A.1 基本信 息表 姓名 拼音 照片 身份证件类型 身份证件号码 性别 年龄 出生日期 生肖 民族 血型 籍贯 婚姻状况 文化程度 政治面貌 宗教信仰 离退休前单位性质 生活照料情况 服务对象类别 医疗保险类别 社保卡号 养老金收入 联系电话 居住地 居住状况 户籍性质 户籍地 子女情况 紧急联系人 紧急联系人电话 紧急联系人住址 监护人 监护人关系 监护人身份证 监护人电话 监护人住址 人员性质 孤老人员 独居老人 纯老家庭 失独老人 失 能老人 失智老人 无子女老人 机构养老人员 居家养老 补贴人员 高龄补贴 DB37/T 3584 2019 10 B B 附 录 B（规范 性附 录）老年人 照护 等级 评估 申请 表 表B.1 老年人 照护 等级 评估 申请 表 年 月 日 姓名 性别 出生年月 文化程度 曾经主要职业 婚姻状况 子女情况 _ 子_ 女 社保类别 职工 居民 身份证号 现住址 联系电话 所属街道居委会 申请评估缘由：温 馨提示：根据有关规定，申 请享受特定社会保障待遇，必须接受专业人员对本人相关情况的评估。工作人员将登门调查，并实施查看病历资料、现场评估等工作，根据需要，可能还要录音、录像以及采集指纹信息等，申请人及相关人员应给予积极配合。不予配合、无法完成相关评估和确认工作的，将终止待遇核准。本人已 认真阅读上述内容，理解并愿意配合做好上述工作。评估对象签字：家属或监护人签字：监护人与评估对象关系：年 月 日 受理机构（部门）意见：（公章）负责人签字：年 月 日 注：本 表 由 受 理机 构（部门）负责发 放 并 指 导申 请 人 填写。由照护 机 构 受 理的 一 式3 份，照 护 机构、评 估 机构、申请人各一份；由评估机构受理的一式2 份，评估机构与申请人各一份。DB37/T 3584 2019 11 C C 附 录 C（资料 性附 录）评估流 程 评估流 程见 图C.1。图C.1 评估流 程 DB37/T 3584 2019 12 D D 附 录 D（规范 性附 录）照护等 级评 估结 论告 知书 表D.1 照护等 级评 估结 论告 知书 姓名 性别 年龄 身份证号(或社保卡号)评估结论 0 级 1 级 2 级 3 级 4 级 5 级 本次评估有效期 月 照护建议及注意事项：评估机构：年 月 日 申请人签名：年 月 日 注：本表由申请人和评估机构各存档一份。_