I C S 1 1.0 2 0C C S C 0 52 0 2 4-0 4-1 2 发 布 2 0 2 4-0 4-1 9 实 施苏 州 市 市 场 监 督 管 理 局 发 布DB3205儿 童 预 防 接 种 评 估 门 诊 建 设和 管 理 规 范S p e c i f i c a t i o n f o r c o n s t r u c t i o n a n d m a n a g e m e n t o f c h i l dv a c c i n a t i o n a s s e s s m e n t c l i n i c苏 州 市 地 方 标 准D B 3 2 0 5/T 1 1 1 0 2 0 2 4D B 3 2 0 5/T 1 1 1 0 2 0 2 4I目 次前 言.I I1 范 围.12 规 范 性 引 用 文 件.13 术 语 和 定 义.14 场 所 设 施.14.1 场 所 要 求.24.2 设 施 设 备.24.3 标 识 要 求.25 人 员 配 置.26 信 息 化 建 设.27 资 质 获 取.28 管 理 要 求.28.1 工 作 管 理.38.2 公 示 管 理.38.3 培 训 管 理.38.4 安 全 管 理.48.5 档 案 管 理.49 监 督 与 评 价.49.1 监 督.49.2 评 价.4附 录 A（规 范 性）儿 童 预 防 接 种 评 估 门 诊 标 识 牌（样 式）.5附 录 B（资 料 性）儿 童 预 防 接 种 评 估 门 诊 建 设 验 收 表.6附 录 C（规 范 性）儿 童 预 防 接 种 评 估 转 诊 单.7附 录 D（规 范 性）儿 童 预 防 接 种 评 估 报 告 单.8附 录 E（规 范 性）儿 童 预 防 接 种 转 诊 评 估 服 务 流 程.9附 录 F（规 范 性）疑 似 预 防 接 种 异 常 反 应 个 案 报 告 卡.1 0参 考 文 献.1 1D B 3 2 0 5/T 1 1 1 0 2 0 2 4I I前 言本 文 件 按 照 G B/T 1.1 2 0 2 0 标 准 化 工 作 导 则 第 1 部 分：标 准 化 文 件 的 结 构 和 起 草 规 则 的 规定 起 草。请 注 意 本 文 件 的 某 些 内 容 可 能 涉 及 专 利。本 文 件 的 发 布 机 构 不 承 担 识 别 专 利 的 责 任。本 文 件 由 苏 州 市 卫 生 健 康 委 员 会 提 出 并 归 口。本 文 件 起 草 单 位：苏 州 市 疾 病 预 防 控 制 中 心、苏 州 市 卫 生 健 康 委 员 会、江 苏 省 疾 病 预 防 控 制 中 心、苏 州 大 学 附 属 儿 童 医 院、南 京 中 卫 信 软 件 科 技 股 份 有 限 公 司、南 京 医 科 大 学。本 文 件 主 要 起 草 人：栾 琳、张 钧、徐 娟、汪 志 国、朱 轶 姮、刘 娜、孔 小 行、邓 景 景、刘 芳、汤 来 红、丁 翀。D B 3 2 0 5/T 1 1 1 0 2 0 2 41儿 童 预 防 接 种 评 估 门 诊 建 设 和 管 理 规 范1 范 围本 文 件 规 定 了 儿 童 预 防 接 种 评 估 门 诊（以 下 简 称“评 估 门 诊”）的 场 所 设 施、人 员 配 置、信 息 化 建设、资 质 获 取、管 理 要 求 和 监 督 与 评 价 等 内 容。本 文 件 适 用 于 承 担 儿 童 预 防 接 种 评 估 的 医 疗 机 构。2 规 范 性 引 用 文 件本 文 件 没 有 规 范 性 引 用 文 件。3 术 语 和 定 义下 列 术 语 和 定 义 适 用 于 本 文 件。3.1儿 童 预 防 接 种 单 位 c h i l d v a c c i n a t i o n c l i n i c设 置 在 符 合 条 件 的 医 疗 机 构，诊 疗 科 目 含 预 防 保 健，为 1 8 周 岁 以 下 人 群 接 种 免 疫 规 划 疫 苗 和 非 免疫 规 划 疫 苗 的 单 位。3.2儿 童 预 防 接 种 评 估 门 诊 c h i l d v a c c i n a t i o n a s s e s s m e n t c l i n i c设 置 在 符 合 条 件 的 三 级 医 疗 机 构，具 备 儿 科 或 儿 童 保 健 诊 疗 科 目，为 1 8 周 岁 以 下 疫 苗 接 种 前 有 评 估需 求 的 人 群 进 行 个 体 健 康 状 态 评 估 并 提 供 疫 苗 接 种 建 议 的 门 诊。3.3疑 似 预 防 接 种 异 常 反 应 a d v e r s e e v e n t f o l l o w i n g i m m u n i z a t i o n（A E F I）在 预 防 接 种 后 发 生 的 怀 疑 与 疫 苗 接 种 有 关 的 反 应 或 事 件。按 发 生 原 因 分 为 不 良 反 应、疫 苗 质 量 事 故、接 种 事 故、偶 合 症、心 因 性 反 应。3.4预 防 接 种 综 合 服 务 管 理 信 息 系 统 i n t e g r a t e d v a c c i n a t i o n s e r v i c e m a n a g e m e n t i n f o r m a t i o ns y s t e m将 计 算 机 技 术 和 互 联 网 技 术 应 用 于 预 防 接 种 服 务 与 管 理，数 据 存 储、交 换 和 利 用 的 综 合 信 息 系 统。注：此处特指江苏省预防接种综合服务管理信息系统。3.5多 学 科 诊 疗 m u l t i-d i s c i p l i n a r y t e a m（M D T）由 来 自 不 少 于 3 个 相 关 学 科，相 对 固 定 的 专 家 组 成 工 作 组，针 对 某 一 器 官 或 系 统 疾 病，提 出 诊 疗 意见 的 临 床 治 疗 模 式。4 场 所 设 施D B 3 2 0 5/T 1 1 1 0 2 0 2 424.1 场 所 要 求4.1.1 有 固 定、独 立、标 识 明 确 的 诊 室，通 风 良 好、清 洁 明 亮，地 面 应 铺 设 便 于 清 洁 消 毒 的 防 滑 强 化地 面 材 料，不 应 有 诸 如 危 房 和 消 防 等 方 面 的 安 全 隐 患。4.1.2 诊 室 应 与 输 液 室、病 房、放 射 科、传 染 病 科、化 验 室 等 有 传 染 性 或 感 染 性 风 险 的 科 室 有 固 定 建筑 物 隔 离 或 保 持 一 定 的 距 离，并 尽 量 避 免 与 以 上 科 室 共 用 同 一 通 道。4.1.3 根 据 实 际 需 要 设 置 候 诊 区。4.2 设 施 设 备应 配 置 满 足 日 常 运 行 的 设 施 设 备，包 括 但 不 限 于：a）办 公 设 施 设 备：办 公 桌、座 椅、诊 查 床、隔 离 帘、电 脑、打 印 机、扫 码 枪、网 络 接 口 等 设 备；b）服 务 设 施 设 备：听 诊 器、血 压 计、降 温 防 寒、空 气 消 毒 及 手 卫 生 设 施 等。4.3 标 识 要 求儿 童 预 防 接 种 评 估 门 诊 标 识 牌（样 式）见 附 录 A。5 人 员 配 置5.1 医 疗 机 构 应 有 明 确 的 责 任 科 室 和 责 任 人 承 担 评 估 门 诊 的 正 常 管 理 和 运 行 工 作，评 估 医 生 不 少 于 3人。5.2 评 估 医 生 应 具 有 执 业 医 师 资 格，中 级 以 上 职 称，从 事 儿 科 临 床 或 儿 童 预 防 保 健 等 相 关 工 作 不 少 于5 年。6 信 息 化 建 设6.1 评 估 门 诊 应 使 用 江 苏 省 预 防 接 种 综 合 服 务 管 理 信 息 系 统 特 殊 健 康 状 态 儿 童 预 防 接 种 转 诊 评 估 子 系统。6.2 评 估 门 诊 可 使 用 的 权 限 包 含 办 公 管 理 和 评 估 管 理，功 能 包 括 单 位 信 息 管 理、工 作 人 员 报 审、人 员多 点 操 作 管 理、个 人 档 案 管 理、评 估 登 记 和 评 估 记 录 查 询。7 资 质 获 取7.1 具 备 儿 科 或 儿 童 保 健 诊 疗 科 目 的 三 级 医 疗 机 构，参 照 儿 童 预 防 接 种 评 估 门 诊 建 设 验 收 表（附 录 B）自 查 并 全 部 符 合 要 求 后，向 属 地 县 级 卫 生 健 康 主 管 部 门 提 交 评 估 门 诊 开 设 申 请。7.2 经 县 级 卫 生 健 康 主 管 部 门 初 步 现 场 验 收 后，报 设 区 的 市 级 卫 生 健 康 主 管 部 门 审 核。7.3 由 市 级 卫 生 健 康 主 管 部 门 组 织 相 关 专 家 进 行 资 料 及 现 场 审 核，对 符 合 儿 童 预 防 接 种 评 估 门 诊 建 设验 收 表 相 关 要 求 者，发 文 认 定 并 向 社 会 公 示。8 管 理 要 求8.1 工 作 管 理8.1.1 工 作 时 间D B 3 2 0 5/T 1 1 1 0 2 0 2 43每 周 固 定 工 作 时 间 开 诊，每 周 至 少 半 日。8.1.2 工 作 内 容8.1.2.1 建 立 评 估 档 案8.1.2.1.1 本 市 转 诊 儿 童儿 童 家 长 或 监 护 人 携 带 儿 童 预 防 接 种 评 估 转 诊 单（附 录 C）就 诊 时，医 生 通 过 转 诊 评 估 子 系 统扫 描 转 诊 单 上 条 码，提 取 评 估 儿 童 基 本 信 息 完 成 建 档 工 作。8.1.2.1.2 本 市 非 转 诊 儿 童儿 童 未 经 苏 州 市 内 儿 童 预 防 接 种 单 位 转 诊 直 接 就 诊 时，原 则 上 医 生 可 通 过 扫 描 该 儿 童 预 防 接 种 证 上的 条 形 码 或 使 用 儿 童 档 案 关 键 变 量（如 姓 名、出 生 日 期、母 亲 姓 名 等）方 式 在 江 苏 省 预 防 接 种 综 合 服 务管 理 信 息 系 统 检 索 后 调 取 儿 童 基 本 信 息 完 成 建 档。如 无 法 检 索 到 该 儿 童，可 通 过 手 工 录 入 完 成 建 档。8.1.2.1.3 外 市 儿 童外 市 儿 童 就 诊 时，评 估 医 生 通 过 转 诊 评 估 子 系 统 根 据 儿 童 家 长 或 监 护 人 提 供 的 基 本 信 息 手 工 录 入 完成 建 档。8.1.2.2 提 供 评 估 服 务8.1.2.2.1 评 估 医 生 根 据 儿 童 诊 疗 情 况（包 含 血 制 品 使 用 情 况、手 术 情 况、药 物 治 疗 史 等）、既 往 过敏 史、家 族 史、疫 苗 接 种 史 和 辅 助 检 查 结 果 等 信 息，评 估 儿 童 当 前 健 康 状 况，结 合 儿 童 预 防 接 种 需 求，提 供 个 性 化 疫 苗 接 种 建 议。8.1.2.2.2 如 遇 疑 难 病 例，可 由 责 任 科 室 牵 头 组 织 M D T 进 行 评 估。8.1.2.3 评 估 信 息 记 录8.1.2.3.1 评 估 医 生 在 评 估 登 记 模 块 中 应 录 入 基 本 信 息、既 往 病 史、就 诊 信 息、辅 助 检 查 结 果 和 接 种建 议 等，打 印 儿 童 预 防 接 种 评 估 报 告 单（附 录 D）交 至 儿 童 家 长 或 监 护 人，由 其 根 据 接 种 建 议 至 儿童 预 防 接 种 单 位 接 受 后 续 疫 苗 接 种 服 务。8.1.2.3.2 对 复 诊 儿 童，无 需 新 增 评 估 档 案，可 调 取 既 往 评 估 记 录，了 解 前 次 评 估 后 对 接 种 建 议 的 执行 情 况，根 据 相 关 信 息 新 增 评 估 内 容。如 儿 童 家 长 或 监 护 人 反 馈 接 种 后 发 生 A E F I，应 在 转 诊 评 估 子 系统 里 详 细 记 录 相 关 情 况。8.2 公 示 管 理8.2.1 门 诊 基 本 情 况 公 示包 含 门 诊 资 质、服 务 项 目、服 务 时 间、联 系 方 式、咨 询 及 投 诉 举 报 电 话 等。8.2.2 工 作 人 员 信 息 公 示包 含 工 作 人 员 照 片、姓 名、职 称、岗 位/职 责。8.2.3 转 诊 评 估 服 务 流 程 公 示儿 童 预 防 接 种 转 诊 评 估 服 务 流 程 见 附 录 E。8.2.4 其 他 公 示D B 3 2 0 5/T 1 1 1 0 2 0 2 44可 根 据 需 要 公 示 门 诊 工 作 制 度、疫 苗 相 关 知 识、预 防 接 种 评 估 前 后 接 种 注 意 事 项 及 随 访 要 求 等 相 关内 容。8.3 培 训 管 理8.3.1 评 估 医 生 每 年 接 受 县 级 及 以 上 卫 生 健 康 主 管 部 门 组 织 的 业 务 培 训，考 核 合 格 后 授 予 培 训 合 格 证。8.3.2 培 训 内 容 包 括 疫 苗 免 疫 原 理、免 疫 程 序、A E F I 监 测 和 处 理、预 防 接 种 相 关 法 规 政 策 及 评 估 管 理工 作 相 关 要 求。8.4 安 全 管 理8.4.1 技 术 安 全 管 理8.4.1.1 各 级 疾 病 预 防 控 制 机 构 根 据 需 要 对 评 估 门 诊 开 展 技 术 指 导。8.4.1.2 评 估 门 诊 应 与 疾 控 机 构 保 持 联 系，一 旦 发 现 A E F I，应 及 时 填 写 疑 似 预 防 接 种 异 常 反 应 个 案 报告 卡（附 录 F），并 上 报 属 地 县 级 疾 病 预 防 控 制 机 构。8.4.1.3 评 估 医 生 应 树 立 岗 位 责 任 意 识，严 格 按 照 最 新 技 术 规 范 开 展 评 估 工 作，确 保 预 防 接 种 评 估 工作 科 学 合 理。8.4.2 信 息 安 全 管 理8.4.2.1 评 估 门 诊 指 定 专 人 为 本 门 诊 系 统 管 理 员，进 行 转 诊 评 估 子 系 统 中 单 位 和 人 员 等 基 本 信 息 维 护、用 户 权 限 管 理 分 配。8.4.2.2 评 估 医 生 应 严 格 实 行 实 名 制 账 号 注 册 和 使 用，不 应 借 予 他 人 使 用，不 应 私 自 向 其 他 部 门 和 人员 泄 漏 就 诊 儿 童 相 关 信 息。8.4.2.3 所 属 医 疗 机 构 定 期 开 展 信 息 安 全 检 查 和 评 估，发 现 安 全 隐 患 及 时 整 改。8.5 档 案 管 理8.5.1 应 定 期 将 评 估 门 诊 验 收 表、质 量 自 查 材 料、培 训 记 录、培 训 合 格 证、A E F I 报 告 卡 及 儿 童 预 防 接种 评 估 转 诊 单 等 资 料 整 理 并 归 档。8.5.2 转 诊 评 估 子 系 统 中 数 据 资 料 应 每 月 备 份。保 存 期 限 不 少 于 1 0 年。9 监 督 与 评 价9.1 监 督9.1.1 每 季 度 开 展 一 次 评 估 门 诊 质 量 自 查，内 容 包 含 转 诊 接 收 情 况、转 诊 评 估 子 系 统 信 息 录 入 完 整 程度 等，形 成 自 查 报 告，发 现 问 题 及 时 整 改。9.1.2 县 级 及 以 上 卫 生 健 康 主 管 部 门 定 期 对 评 估 门 诊 进 行 技 术 督 导 及 服 务 质 量 监 督 检 查，对 发 现 的 问题 及 时 提 出 整 改 意 见 并 督 促 落 实。9.2 评 价每 年 向 服 务 对 象 开 展 一 次 满 意 度 抽 样 调 查，包 括 评 估 门 诊 基 本 情 况、评 估 服 务 情 况 等，针 对 反 馈 意见 分 析 整 改。D B 3 2 0 5/T 1 1 1 0 2 0 2 45附 录 A（规 范 性）儿 童 预 防 接 种 评 估 门 诊 标 识 牌（样 式）儿 童 预 防 接 种 评 估 门 诊 标 识 牌（样 式）图 见 图 A.1。图 A.1 儿 童 预 防 接 种 评 估 门 诊 标 识 牌(样 式)参 考 材 料：银 色，不 锈 钢 材 料建 议 尺 寸：宽 度 4 0 c m*长 度 6 0 c m推 荐 字 体：苏 州 市 儿 童 预 防 接 种 评 估 门 诊 汉 仪 粗 宋 简，黑 色，1 3 0 号 字某 某 某 医 疗 机 构 汉 仪 粗 宋 简、黑 色、5 8 号 字标 准 色 及 辅 色：D B 3 2 0 5/T 1 1 1 0 2 0 2 46附 录 B（资 料 性）儿 童 预 防 接 种 评 估 门 诊 建 设 验 收 表儿 童 预 防 接 种 评 估 门 诊 建 设 验 收 表 见 表 B.1。表 B.1 儿 童 预 防 接 种 评 估 门 诊 建 设 验 收 表单 位：市 县（市、区）儿 童 预 防 接 种 评 估 门 诊验 收 内 容 方 法验 收情 况备 注一、场 所 设 施（一）场 所 要 求1 有 固 定、独 立、标 识 明 确 的 诊 室，通 风 良 好、清 洁 明 亮，地 面 应 铺 设 便 于 清 洁 消 毒 的 防 滑 强 化 地 面材 料。现 场 查 看，符 合 填，不 符 合 填。2.不 应 有 诸 如 危 房 和 消 防 等 方 面 的 安 全 隐 患。诊 室 应 与 输 液 室、病 房、放 射 科、传 染 病 科、化 验 室 等 有传 染 性 或 感 染 性 风 险 的 科 室 有 固 定 建 筑 物 隔 离 或 保 持 一 定 的 距 离，并 尽 量 避 免 与 以 上 科 室 共 用 同 一 通道。根 据 实 际 需 要 设 置 候 诊 区。现 场 查 看，符 合 填，不 符 合 填。（二）设 施 设 备1.办 公 设 施 设 备：办 公 桌、座 椅、诊 查 床、隔 离 帘、电 脑、打 印 机、扫 码 枪、网 络 接 口 等 设 备。现 场 查 看，符 合 填，不 符 合 填。2.服 务 设 施 设 备：听 诊 器、血 压 计、降 温 防 寒、空 气 消 毒 及 手 卫 生 设 施 等。现 场 查 看，符 合 填，不 符 合 填。（三）标 识 要 求悬 挂 儿 童 预 防 接 种 评 估 门 诊 标 识 牌。现 场 查 看，符 合 填，不 符 合 填。二、人 员 配 置1 有 明 确 的 责 任 科 室 和 责 任 人 承 担 评 估 门 诊 的 正 常 管 理 和 运 行 工 作，评 估 医 生 人。查 看 资 质，符 合 填，不 符 合 填。2 评 估 医 生 具 有 执 业 医 师 资 格，中 级 以 上 职 称，从 事 儿 科 临 床 或 儿 童 预 防 保 健 等 相 关 工 作 不 少 于 5 年。查 看 资 质、符 合 填，不 符 合 填。三、信 息 化 建 设1.评 估 门 诊 应 使 用 江 苏 省 预 防 接 种 综 合 服 务 管 理 信 息 系 统 特 殊 健 康 状 态 儿 童 预 防 接 种 转 诊 评 估 子 系 统。现 场 查 看，符 合 填，不 符 合 填。2.评 估 门 诊 指 定 专 人 为 本 门 诊 系 统 管 理 员，进 行 单 位 和 人 员 等 基 本 信 息 维 护、用 户 权 限 管 理 分 配。现 场 查 看，符 合 填，不 符 合 填。3 评 估 医 生 实 行 实 名 制 账 号 注 册 和 使 用，不 应 借 予 他 人 使 用。系 统 操 作 熟 练。现 场 查 看，符 合 填，不 符 合 填。四、公 示 要 求（在 显 著 位 置 公 示 以 下 内 容）1.门 诊 资 质、服 务 项 目、服 务 时 间、联 系 方 式、咨 询 及 投 诉 举 报 电 话 等。现 场 查 看，符 合 填，不 符 合 填。2.工 作 人 员 信 息：照 片、姓 名、职 称、岗 位/职 责。现 场 查 看，符 合 填，不 符 合 填。3.工 作 流 程：儿 童 预 防 接 种 转 诊 评 估 服 务 流 程。现 场 查 看，符 合 填，不 符 合 填。4.公 示 门 诊 工 作 制 度、疫 苗 相 关 知 识、预 防 接 种 评 估 前 后 接 种 注 意 事 项 及 随 访 要 求 等 相 关 内 容。现 场 查 看，符 合 填，不 符 合 填。（本 单 位 承 诺：所 提 供 的 上 述 情 况 真 实 可 靠，所 有 验 收 内 容 均 已 符 合）存 在 问 题:整 改 建 议：验 收 结 果：是/否 通 过验 收 人：验 收 日 期：被 验 收 单 位 负 责 人 签 字：D B 3 2 0 5/T 1 1 1 0 2 0 2 47附 录 C（规 范 性）儿 童 预 防 接 种 评 估 转 诊 单儿 童 预 防 接 种 评 估 转 诊 单 见 表 C.1。表 C.1 儿 童 预 防 接 种 评 估 转 诊 单一、基 本 信 息姓 名：性 别：出 生 日 期：联 系 方 式：证 件 类 型：证 件 号 码：父 亲 姓 名：母 亲 姓 名：现 居 住 地：户 口 所 在 地：二、需 评 估 疾 病 及 相 关 描 述需 评 估 疾 病 或 症 状：具 体 描 述：三、注 意 事 项1.全 市 儿 童 预 防 接 种 评 估 门 诊 实 行 全 预 约 挂 号，家 长 可 提 前 在 1 2 3 2 0 或 医 院 官 方 公 众 号 预 约 就 诊。2.儿 童 就 诊 前 务 必 携 带 此 转 诊 单，同 时 携 带 医 保 卡、预 防 接 种 证、既 往 相 关 医 学 就 诊 检 查 记 录 单 等 资 料。3.携 带 此 转 诊 单 一 个 月 内 至 评 估 门 诊 就 诊。备 注：苏 州 市 儿 童 预 防 接 种 评 估 门 诊 信 息1.苏 州 大 学 附 属 儿 童 医 院（地 址：总 院 苏 州 工 业 园 区 钟 南 街 9 2 号；景 德 路 院 区 苏 州 市 姑 苏 区 景 德 路 3 0 3 号）2.张 家 港 市 第 一 人 民 医 院（地 址：张 家 港 市 暨 阳 西 路 6 8 号）3.系 统 实 时 更 新单 位（盖 章）：转 诊 医 生：转 诊 日 期：年 月 日打 印 日 期：年 月 日D B 3 2 0 5/T 1 1 1 0 2 0 2 48附 录 D（规 范 性）儿 童 预 防 接 种 评 估 报 告 单儿 童 预 防 接 种 评 估 报 告 单 见 表 D.1。表 D.1 儿 童 预 防 接 种 评 估 报 告 单初 评 复 评 一、基 本 信 息姓 名：性 别：出 生 日 期：父 亲 姓 名：母 亲 姓 名：联 系 方 式：儿 童 来 源：门 诊 号：就 诊 日 期：预 防 接 种 单 位 名 称：二、既 往 病 史1.过 敏 史：2.家 族 疾 病 史：3.先 天 性 疾 病：4.疫 苗 接 种 后 有 无 不 适：三、本 次 就 诊 情 况1.需 评 估 疾 病 或 症 状：具 体 描 述：现 病 史：2.诊 治 情 况：含 抗 体 的 血 制 品 使 用 情 况：手 术 治 疗：药 物 治 疗：其 他 治 疗：转 归 及 复 诊 建 议：3.辅 助 检 查：已 有 实 验 室 检 查：结 果 描 述：四、评 估 结 果 及 建 议临 床 诊 断：评 估 建 议：禁 忌 疫 苗：备 注：医 院（盖 章）：医 生 签 章：评 估 日 期：年 月 日打 印 日 期：年 月 日注 意 事 项：尽 快 将 此 评 估 报 告 单 反 馈 至 预 防 接 种 单 位，最 迟 不 超 过 1 个 月。D B 3 2 0 5/T 1 1 1 0 2 0 2 49附 录 E（规 范 性）儿 童 预 防 接 种 转 诊 评 估 服 务 流 程儿 童 预 防 接 种 转 诊 评 估 服 务 流 程 图 见 图 E.1。图 E.1 儿 童 预 防 接 种 转 诊 评 估 服 务 流 程D B 3 2 0 5/T 1 1 1 0 2 0 2 41 0附 录 F（规 范 性）疑 似 预 防 接 种 异 常 反 应 个 案 报 告 卡疑 似 预 防 接 种 异 常 反 应 个 案 报 告 卡 见 表 F.1。表 F.1 疑 似 预 防 接 种 异 常 反 应 个 案 报 告 卡1.编 码 2.姓 名*3.性 别*1 男 2 女 4.出 生 日 期*年 月 日/5.职 业 6.现 住 址7.联 系 电 话8.监 护 人9.可 疑 疫 苗 接 种 情 况（按 最 可 疑 的 疫 苗 顺 序 填 写）疫 苗名 称*规 格(剂/支 或粒)生 产企 业*疫 苗批 号*接 种日 期*接 种组 织 形 式*接 种剂 次*接 种 剂 量(m l 或 粒)*接 种途 径*接 种部 位*1231 0.反 应 发 生 日 期*年 月 日/1 1.发 现/就 诊 日 期*年 月 日/1 2.就 诊 单 位1 3.主 要 临 床 经 过*发 热（腋 温）*1 3 7.1-3 7.5 2 3 7.6-3 8.5 3 3 8.6 4 无 局 部 红 肿(直 径 c m)*1 2.5 2 2.6-5.0 3 5.0 4 无 局 部 硬 结(直 径 c m)*1 2.5 2 2.6-5.0 3 5.0 4 无 1 4.初 步 临 床 诊 断 1 5.是 否 住 院*1 是 2 否 1 6.病 人 转 归*1 痊 愈 2 好 转 3 后 遗 症 4 死 亡 5 不 详 1 7.初 步 分 类*1 一 般 反 应 2 待 定 1 8.反 应 获 得 方 式 1 被 动 监 测 2 主 动 监 测 1 9.报 告 日 期*年 月 日/2 0.报 告 单 位*2 1.报 告 人2 2.联 系 电 话说 明：*为 关 键 项 目。D B 3 2 0 5/T 1 1 1 0 2 0 2 41 1参 考 文 献 1 全 国 疑 似 预 防 接 种 异 常 反 应 监 测 方 案（2 0 2 2 年 版）2 江 苏 省 卫 生 健 康 委 员 会 关 于 进 一 步 加 强 免 疫 规 划 疫 苗 接 种 单 位 建 设 和 管 理 的 通 知（苏 卫 疾 控 2 0 2 0 5 9 号）3 苏 州 市 卫 生 健 康 委 员 会 关 于 做 好 儿 童 预 防 接 种 评 估 门 诊 转 诊 工 作 的 通 知（苏 卫 健 疾 控 2 0 2 0 1 3 号）4 苏 州 市 卫 生 健 康 委 员 会 关 于 启 用 苏 州 市 特 殊 健 康 状 态 儿 童 预 防 接 种 转 诊 评 估 系 统 的 通 知（苏卫 健 疾 控 便 函 2 0 2 2 1 号）