ICS 03.080 A 12 DB14 山 西 省 地 方 标 准 DB 14/T 19072019 养老机构入住调访要求 2019-09-11发布 2019-11-11实施 山西省市场监督管理局 发 布 DB14/T 19072019 I 目 次 前言.II 1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和定义.1 4 基本要求.1 5 调访流程.1 6 调访内容.2 7 调访结论.2 附录 A（资料性附录）老年人调访评估表.3 DB14/T 19072019 II 前 言 本标准按照GB/T 1.1-2009 给出的规则起草。本标准由山西省民政厅提出并监督实施。本标准由山西省民政标准化技术委员会归口。本标准起草单位：山西省老年公寓。本标准主要起草人：李汶奚、王伟、马小英。DB14/T 19072019 1 养老机构入住调访要求 1 范围 本标准规定了养老机构入住调访工作的术语与定义、基本要求、调访流程、调访内容及调访结论。本标准适用于为老年人入住养老机构前的调访服务。2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 29353 养老机构基本规范 DB14/T 1526 养老机构接待服务规范 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。3.1 入住调访 养老机构工作人员前往有意向入住的老年人及其家属或监护人居住地，对老年人的身体情况、家庭情况、护理需求等进行初步的沟通与了解。3.2 调访对象 有意向入住养老机构的老年人及其家属或监护人。4 基本要求 4.1 应符合GB/T 29353、DB 14/T 1526的要求。4.2 应成立由医生、护理人员、业务人员组成的调访小组。调访人员应具备相关业务知识、熟练掌握业务技能。4.3 调访人员应遵守职业道德，文明用语，礼貌待人。4.4 调访人员应熟悉调访程序，做好调访记录。5 调访流程 5.1 确定调访时间及地点：调访人员在调访前应与老年人及其监护人沟通，确定调访时间及地点。DB14/T 19072019 2 5.2 资料准备：调访人员应提前准备相关资料。5.3 现场调访：填写相关资料，做好调访记录。老年人调访评估表见附录 A。6 调访内容 6.1 老年人基本信息 6.1.1 姓名、性别、出生年月、个人信仰、政治面貌、民族、身份证号、原工作单位、现居住地址。6.1.2 婚姻状况：未婚、已婚、离婚、丧偶。6.1.3 受教育程度：文盲、略识文字、能读写、最高学历。6.1.4 监护人信息：姓名、电话、与老年人关系、工作单位。6.2 老年人自理情况 6.2.1 生理方面：进食、洗澡、修饰、穿衣、排泄、移动行走、视觉能力、听力等情况。6.2.2 心理状态：有无自卑、固执、敏感、多疑、与人交往感到困难等情况。6.2.3 认知能力：意识是否清晰，独立处理日常生活能力的程度（自理、轻度、中度、重度）。6.2.4 情感行为：有无烦躁易怒、哭泣等行为，能否很好控制自己情绪的能力（自理、轻度、中度、重度）。6.3 其他情况 6.3.1 老年人生活习惯：有无特殊嗜好、兴趣爱好、护理需求。6.3.2 老年人身体情况：既往病史、口服用药、皮肤、传染病情况等。6.3.3 老年人家庭情况信息：家庭成员姓名、工作单位、联系电话、住址、经济情况等。7 调访结论 7.1 对调访内容进行综合分析，确定老年人是否适合试住。7.2 调访结论应告知老年人及其监护人。DB14/T 19072019 3 A A 附 录 A（资料性附录）老年人调访评估表 表A.1 老年人调访评估表 老年人基本信息 姓名 性别 出生年月 个人信仰 政治 面貌 民族 身份证号 原工作 单 位 现居住地 婚姻状况 未婚 已婚 离婚 丧偶 受教育程度 文盲 略识文字 能读写 最高学历（）监护人 情 况 姓名 与老人关系 电话 身份证号 工作单位 老年人自理情况 进食 洗澡 修饰 穿衣 基本 自理 轻度 异常 中 度异常 重度异常 基本 自理 轻度 异常 中 度异常 重度异常 基本 自理 轻度 异常 中 度异常 重度异常 基本 自理 轻度 异常 中 度异常 重度异常 排泄 移动行走 认知能力 情感行为 基本 自理 轻度 异常 中 度异常 重度异常 基本 自理 轻度 异常 中 度异常 重度异常 基本 自理 轻度 异常 中 度异常 重度异常 基本 自理 轻度 异常 中 度异常 重度异常 DB14/T 19072019 4 表A.1 老年人调访评估表(续)视觉能力 听力 其它特殊情况说明 基本 自理 轻度 异常 中 度异常 重度异常 基本 自理 轻度 异常 中 度异常 重度异常 其他情况 生活习惯 心理状态 身体情况（如实填写既往病史及目前状况）过敏药 既往病史及现有疾病：目前用药情况(药品名称)：申请入住老人没有传染病、皮肤病、精神类疾病及其他顽固性疾病。以上均由家属填写，内容真实有效，签字确认。家属签字：家庭情况（家庭成员姓名、工作单位、联系电话、住址）家访时间 本人是否 自 愿 家访人员 家访地点 家访距离 DB14/T 19072019 5 表A.1 老年人调访评估表(续)调访结论 护理部意见 医务科意见 业务科意见 _