ICS 11.040.40 C 45 DB41 河南省地方标准 DB41/T 13712017 假肢矫形 器配置接 待服务规 范 2017-02-10 发布 2017-05-10 实施 河南省质量技术监督局 发布 DB41/T 13712017 I 目 次 前言.II1 范围.12 规范性 引用 文件.13 术语和 定义.14 基本要 求.15 接待服 务流 程.26 档案管 理.57 服务质 量评 价.68 服务质 量监 督.6附录A（规 范性 附录）假 肢配置 病历 首页 格式.7附录B（规 范性 附录）假肢配置 检查 表格 式.8附录C（规 范性 附录）假 肢配置 处方 格式.9附录D（资 料性 附录）假肢（矫 形器）配 置协 议格 式.10附录E（资 料性 附录）矫形器配 置病 历格 式.11 DB41/T 13712017 II 前 言 本标准 按照GB/T 1.1-2009 给出的 规则 起草。本标准 由河 南省 民政 厅提 出。本标准 由河 南民 政标 准化 技术委 员会 归口。本标准 起草 单位：河 南省 康复辅 具技 术中 心。本标准 主要 起草 人：王磊、孟雁 舟、王文 选、周树 乾、谭 春梅、杜 一斐、李 锐。本标准 参加 起草人：李海 涛、吕 景贞、汪 孝波、安 冰、曹 二巍、盛 乃胜、李 艳琼。DB41/T 13712017 1 假 肢矫形 器配置接 待服务 规范 1 范围 本标准 规定 了假肢矫 形器 配置接 待服务的 术语 和定 义、基本 要求 及场 地、设 施设备 要求、接待 服务流程、档案 管理、服 务质 量评价 及服 务质 量监 督。本标准 适用 于假 肢和矫 形器 配置 的各 类机 构（以下 简称机 构）的接 待服 务。2 规范性 引用 文件 下列文 件对 于本 文件 的应 用是必 不可 少的。凡 是注 日 期的引 用文 件，仅注 日期 的 版本适 用于 本文 件。凡是不 注日 期的 引用 文件，其最 新版 本（包括 所有 的修改单）适用 于本 文件。GB/T 15624 服务标 准化 工作指 南 GB 22457 假肢 配置 服务 GB 50763 无障 碍设 计规 范 3 术语和 定义 3.1 假肢矫 形器 装配 机构 直接为 肢残 者、肢体 功能 障碍或 需要 改善 肢体 功能 的人员 提供 假肢 配置 或矫 形器配 置服 务的 组 织。3.2 假肢配置 为肢残 者安 装、配备 假肢，并最 终交 付成 品假 肢的 过程。3.3 矫形器 配置 根据需 求者（肢 残者、肢 体功能 障碍 或需 要改 善肢 体功能 的人 员）的健 康状 况、活 动能 力、使用 环境等因 素，为其 配备、安 装矫形 器，并最 终交 付成 品矫形 器的 过程。4 基本要求 4.1 一般要 求 配置机 构在 整个 提供 服务 的过程 中应 做到：a)服务人 员热 情、诚信、礼 貌；b)服务流 程规 范、责任 到人，实行 签字 制；c)尊重患者，保护 隐私，对 有可能 暴露 患者 隐私 的操 作应有 遮挡，提 供安 全有 效的防护措 施；d)妥善保 管患者 资料，不得 泄露患 者个 人信 息；假肢 病历、矫形 器病 历、假肢 配置协 议、矫形 器配置协 议应 至少 保存 15 年；e)建立员 工培 训机 制，开展 和组织 员工 参加 服务 语言、服务 技能、服 务意 识等 各类培 训；DB41/T 13712017 2 f)公示其 服务 公约 及售 后服 务电话；g)机构应至少 有 2 名持 有民 政行业 特有 工种 职业 资格 证书的 假肢 师或 者矫 形器 师（其 专业 资质 应与机构 所装 配的 产品相一 致），持有 资格 证书 的人 员的劳 动合 同不 少于 1 年。4.2 接待场地、设施 设备 要求 4.2.1 接待场地 接待场 地要 求：a)患者活 动场 所应 设有 无障 碍设施 和标 识，应符 合 GB 50763 的 规定；b)接待检 查区 的使 用面 积应 不小 于 15，并配有桌 椅、纸笔、介绍 材料。4.2.2 接待检 查区 设施 设备 接待检 查区 应配 备设 施设 备，包 括但 不限 于：a)医用门 诊检 查床；b)医用X 光观 片灯；c)身高体 重秤，称重范 围 0 kg 150 kg、精 度0.5 kg；身高 范围 100 cm200 cm、精度0.5 cm；d)假肢肌 电测 试仪 或有 测试 功能的 肌电 训练 仪，双 通 道测试 和显示（伸、屈），仪表量 程 0 V100 V,精度 0.5 e)不带轮 子的 靠背 椅；V；f)样品陈 列柜；g)屏风或 遮挡 帘；h)冷暖空调。5 接待服 务流 程 5.1 假肢配 置接 待服 务流 程 5.1.1 接待 5.1.1.1 接待人 员 按GB 22457 假 肢配置 服务 的要 求，应热 情向患 者询 问障 碍困 难情 况，介 绍假 肢产品，鼓励 和启 发患 者对 康 复充满 信心；详细 询问 患 者的自 然情 况和 需求，完 成假肢 配置 病历 的第 1 部分(假肢 配置 病历 首页)，见 附录 A。假肢配 置病 历第1部分内 容至少包 括以 下信 息：姓名、性别、年 龄、国籍（或地 区）、民 族、身高、体重；身份证 件类 别和 号码；联系方 式、通讯 地址；家庭住 址、工作 单位；截肢原 因、时间、部 位；病史（现病 史、既往 病史、家族 病史、既 往假 肢安 装史）。5.1.1.2 如果已 有病 历，应调 用已 有病历，并 询问 和记 录改 动情况。5.1.1.3 如实向 患者 宣传 介绍 本单 位情况、产 品情 况。5.1.2 检查 DB41/T 13712017 3 5.1.2.1 由假肢 师负 责对 患者 残肢 和全身 状况 进行 询问 及检 查，了 解功 能损 害的 范围、程度 及代 偿能力，对 残疾 状况 给予 描述。5.1.2.2 检查过 程中，应 做好 各项 检查项 目的 详细 记录，包 括患者 信息，填 写假 肢配置 病历 第 2 部分（假肢 配置 检查 表），见附录 B。5.1.2.3 假肢配置 病历第 2 部分内 容 至少 包括 以下 信息；姓名、患者 病历 编号；残肢方 位、截肢 平面、残 肢长度；截肢原 因、截肢 日期、术 后处理 情况；是否有 人护 理、本次 是第 几次安 装假 肢、首次 安装 时间；患者健 康状 况、有无心 血管疾病、有无 其他 肢体 疾病、有无 其他 疾病、药物 服用情 况、运动协调性是 否正 常、站立 位、坐位的 平衡 是否 正常。5.1.2.4 截肢者 生活 工作 环境 截肢者 生活 工作 环境 包括 以下内 容：截肢者 居住 环境 路况 平坦 或不平 坦；截肢者 日常 生活 是否 自理；截肢者 职业；截肢者 工作 及生 活中 的主 要姿势、坐、站、行 走；截肢者 工作 及生 活中 的主 要交通 方式。5.1.2.5 残肢临 床检 查 残肢临 床检 查包 括：控制残 肢肌 肉的 肌力、外 展、内 收、伸展、屈 曲、内旋、外旋 情况；残肢关 节运 动范 围；有无屈 曲或 外展 挛缩 畸形；残端能 否承 重、残端 承重 能力；皮下组 织情 况；皮肤疤 痕粘 连情 况、有无 变色；皮肤有 无敏 感部 位、有无 过敏；有无幻 肢感、幻 肢痛；残肢温 度与 对侧 相比 情况；骨端突 出部 情况；残肢有 无浮 肿；残肢其 他问 题。5.1.3 开具假 肢处 方 5.1.3.1 根据截 肢原 因、功能 缺失 情况、心理 状况、病 史、活动能 力、生活 和工 作环 境等，并征 询患者及家 属的 意见 后，以最 大程度 补偿 患者 缺失 功能 为目的，确 定假 肢类 型、部件、材料 及必 要的 康 复 训练计划，由 假肢 师开具 假肢配置 病例 第 3 部分（假肢 配置 处方），见附 录 C。患者 或家 属签 字同 意。5.1.3.2 主要零 部件 应是 符合 国家 标准要 求的 在检 验合 格有 效期内 的合 格产 品。5.1.3.3 完成假肢 配置 病历的 第 3 部分（假肢 配置 处方），见附 录 C。假肢 配置 处方 的内容 应至 少包括以下 信息：患者姓 名、性别、年 龄、肢体缺 失部 位；DB41/T 13712017 4 假肢类 型：假肢 名称；部件：各零 部件 的构 成、型号及 主要 部件 的生 产厂 家；材料：所用 材料 的材 质名 称。5.1.4 签订假 肢配 置协 议 开具假 肢配 置处 方后，可根据实 际需 要签 订假 肢（矫形器）配置协 议,参见 附录D。假肢 配置 协议 的内容应 至少 包括 以下 信息：假肢类 型：假肢 名称；部件：各零 部件 的构 成及 型号；材质：所用 材料 的名 称；费用，包括 假肢 价格；付款方 式；交货期；争议的 解决 方式。5.1.5 假肢配置 病 历和 假肢 配置 协议的 保存 假肢配 置病 历和 假肢 配置 协议应 至少 保存15年。5.1.6 假肢装 配前 的准 备工 作 5.1.6.1 假肢制作 者应首 先详 细阅 读处方，按 程序 开展 工作。5.1.6.2 向患者 详细 讲述 补偿 功能 的预期 情况 及注 意事 项。5.1.6.3 根据患 者残 肢情 况，制定 必要的 残肢 训练 和康 复训 练计划。5.1.6.4 确定是 否装 配临 时假 肢。5.2 矫形器 配置 接待 服务 流程 5.2.1 接待 5.2.1.1 接待人 员应 热情 向患 者询 问肢体 情况，介 绍矫 形器 产品，鼓励 和启 发患 者对 康复充 满信 心；详细询 问患 者的 自然 情况 和需求，填 写病 历，完成 矫形器 配置 病历 的第 1 部分,参见附 录 E。矫形器 配置 病历 第1 部分 内容至少 包括 以下 信息：姓名、性别、年 龄、国籍（或地 区）、民 族、身高、体重；身份证 件类 别和 号码；联系方 式、通讯 地址；家庭住 址、工作 单位；病史（现病 史、既往 病史、家族 病史、既 往矫 形器 安装史）。5.2.1.2 如果已 有病 历，应调 用已 有病历，并 询问 和记 录改 动情况。5.2.1.3 如实向 患者 宣传 介绍 本单 位情况、产 品情 况。5.2.2 检查 5.2.2.1 由矫形 器师 负责 对患 者 全 身状况 和肢 体等 进行 询问 及检查，了 解功 能损 害的 范围、程度 及代偿能力。5.2.2.2 检查过 程中，应 做好 各项 检查项 目的 详细 记录，包 括患者 信息，填 写矫 形器 配置病历第 2 部分，参 见附 录 E。矫形器 病历 第 2 部分内 容至 少包 括以下 信息；DB41/T 13712017 5 全身状 况，包括 心理 状态、意识 状态；生活、工作 环境，是 否有 特殊要 求；患者肢 体状 况，如关 节活 动度、骨骼、肌 肉、皮肤、神经 及尺 寸等。5.2.3 开具矫形器 处方 5.2.3.1 根据患 者肢 体状 况、功能 缺失情 况、心理 状况、病 史、活 动能 力、生活 和工 作环境 等，并征询患者 及家 属的 意见 后，以最大 程度 补偿 患者 缺失 功能为 目的，确 定矫 形器 类型、部件、材 料及 必 要 的康复训 练计 划，由 矫形 器 师开具 矫形 器配 置病 例第3 部分（矫形 器 配置 处方），参见 附录 E。患者 或家属签字 同意。5.2.3.2 主要零 部件 应是 符合 国家 标准要 求的 在检 验合 格有 效期内 的合 格产 品。5.2.3.3 填写矫形器 配置 病 历的第3 部分（矫 形器 配置 处方），参 见附 录E。矫 形器 配置处方的 内容应至少 包括 以下 信息：患者姓 名、性别、年 龄、障碍肢体部 位；矫形器 类型：矫 形器 名称；主要部 件型 号及 厂商。5.2.4 签订矫形器 配 置协议 开具矫 形器 配置 处方 后，可根据 实际 需要 签订 矫形 器配置 协议,参见附 录D。矫形器 配置 协议 的内 容应至少 包括 以下 信息：矫形器 类型：矫 形器 名称；部件：各零 部件 的构 成及 型号；材质：所用 材料 的名 称；费用，包括 矫形 器价 格；付款方 式；交货期；争议的 解决 方式。5.2.5 矫形器 配置 病历 和矫 形器 配置协 议的 保存 矫形器 配置 病历 和矫 形器 配置协 议应 至少 保存15年。5.2.6 矫形器 装配 前的 准备 工作 5.2.6.1 矫形器 制作 者应 首先 详细 阅读处 方，按程 序开 展工 作。5.2.6.2 向患者 详细 讲述 补偿 功能 的预期 情况 及注 意事 项。5.2.6.3 根据患 者情况，制定 必要 的康复 训练 计划。6 档案管 理 6.1 档案包括 假肢配 置病 历、假肢配置 协议、矫形 器 配 置病历、矫形器 配置 协议、售后 随访 资料 等。6.2 档案应 建立 保管、使 用及 保密制 度，并动 态管 理。7 服务质 量评 价 7.1 评价主 体 DB41/T 13712017 6 按GB/T 15624要求，根据 评价主 体，评价 分为：a)个人自 我评 价；b)服务对 象或 家属、监 护人 评价；c)评价小 组评价。7.2 评价内容 评价内 容包 括：a)服务对 象或 家属、监 护人 的满意 度；b)服务档 案记 录完 整性、及 时性、规范 性。7.3 评价方 法 评价方 法为：a)意见征 询（电话、信 件、网络等）；b)实地调 查；c)第三方 评价。8 服务质 量监 督 8.1 接受监 督 8.1.1 应自觉 接受 政府 主管 部门、行业 及有 关部 门和 社会 监督。8.1.2 应对社 会公 布投 诉联 系方 式，如 电话、电 子邮 箱，接受投 诉，批评 和建 议，并及时 回复。8.2 反馈和 改进 8.2.1 应对反 馈的 意见 和建 议由 专人进 行登 记、整理、存档。8.2.2 对所提 意见，及 时核 实并 给予反 馈。DB41/T 13712017 7 A A 附 录 A（规范 性附 录）假肢配 置病 历首 页格 式 假肢配 置病 历首 页 姓名：_ 性别：_ 年龄:岁 患者病 历编 号：_ 国籍：_ 民族：身份证 件类 别：身 份证 护照 军官（士兵）证 其他：_ 身高：_cm 体重：_kg 身份证 件号 码：_ 电话：_ 通讯地 址：_ 邮编：_ 家庭住址:_ 工作单 位:_ 截肢原 因:_ 截肢 时间:_ 年_ 月_日 截肢部 位:_ 病史（现病 史、既往 病史、家族 病史、既 往假 肢安 装史）：_ _ _ _ _ _ _。其他需 要说 明的 情况：_ _ _。接诊人 签字：_ 就诊 日期:_ 年_ 月_日 DB41/T 13712017 8 附 录 B（规范性附 录）假肢配 置检 查表 格式 假肢配 置检 查表 姓名:_ 患者病 历编 号:_ 残侧:左 右 两侧 截肢平 面:_ 残肢长 度 cm（健肢 的%）截肢日 期:_年_ 月_ 日 截肢原 因:_ 术后处 理:_ 本次是 否有 人护 理:有 无 本次是 第_次 安装 假肢，首次 安装 时间:_ 年_月_ 日 1.健康状 况(心脏 血液 循环 疾病,药物依 赖,其他疾 病)1.1 心血管 疾病:无 有：_ 1.2 其他肢 体疾 病:无 有：_ 1.3 其他疾 病:无 有：_ 1.4 药物服 用:无 有：_ 1.5 运动协 调性 是否 正常:是 否：_ 1.6 站立位、坐 位的 平衡 是否正 常:是 否：_ 2.截肢者 生活 工作 环境 2.1 居住环 境路 况：平坦 不平 坦 坡路 台阶 2.2 日常生 活：自理 护理 2.3 职业：_ 2.4 工作及 生活 中的 主要 姿势:坐 站 行走 2.5 工作及 生活 中的 主要 交通方 式:步行 自行车 公共 交通 小汽车 轮椅 其他：_ 3.残肢临 床检 查 3.1 控制残 肢肌 肉的 肌力:外展_ 内收_ 伸展_ 屈曲_ 内旋_ 外旋_(肌力分 级:0,1,2,3,4,5)3.2 残肢关 节运 动范 围 屈曲/中立/伸展:主动 _/_/_ 被动 _/_/_ 内收/中立/外展:主动 _/_/_ 被动 _/_/_ 内旋/中立/外旋:主动 _/_/_ 被动 _/_/_ 3.3 屈曲或 外展 挛缩 畸形:无 有:_ 3.4 残端能 否承 重:否 能 残 端承 重能力:低 中 高 3.5 皮下组 织:软 中(正常)硬 少 中 多 3.6 皮肤疤 痕粘 连:无 有：_ 变色:无 有：_ 3.7 皮肤敏 感部 位:无 有：_ 过敏:无 有：_ 3.8 幻肢感:无 有 幻肢 痛:无 有：_ 3.9 残肢温 度与 对侧 相比:相同 低 高 3.10 骨端 突 出部:无 有:_ 3.11 残肢 有无 浮肿:无 有:_ 3.12 残肢 其他 问题:_ _ 备注:假肢师 签字:_ 记 录时间:_ 年_月_日 DB41/T 13712017 9 附 录 C（规范 性附 录）假肢配 置处方格 式 假肢配 置处 方 姓名：_ 性别：_ 年龄：_ 岁 患者 病历 编号：_ 肢体缺 失部 位：_ 假肢 名称：_ 接受腔 单腔 双层 腔（内腔+外腔）外腔 材料 进口 国产 树酯 板材 其他：内腔 材料 热塑 泡沫 板 皮革 硅胶腔 其他：接受腔 类型 插入 式 全面 接触 式 吸着 式 其他：_ 假肢结 构：骨骼式 壳式 品名 型号 生产厂 家 数量 品名 型号 生产厂 家 数量 髋 肩 膝 肘 踝 手 脚 附件：特殊要 求：（患者 或家属 签字）同 意以 上各 项假肢 配件 选择。假肢师（签 字）：_ 填写时 间：_年_ 月_ 日 DB41/T 13712017 10 B 附 录 D（资料 性附 录）假肢（矫形 器）配置 协议 格式 假肢（矫形 器）配置 协议 患者 病历编号：甲方：（假 肢/矫形 器配 置 机构）乙方：甲方与 乙方 就假 肢(矫形器)配置事 宜达 成如 下协 议：乙方选 择装 配以 下产 品：假肢(矫形器)名称 主要部 件型 号 材质 价格（人民 币）一、甲 方的 责任 和义 务：1、甲 方自 乙方 签订 本协 议 后，立 即为 乙方 开展 假肢（矫形 器）配置 训练 服务。2、甲 方根 据假 肢（矫 形器）配置 处方 提供 相应 适配 的假肢（矫 形器），需 在乙 方确认 假肢（矫 形器）部件无 误时，方 可进 行假 肢（矫 形器）的 组装，并 为乙方 进行 专业 性的 假肢（矫形 器）使用 技术 指 导。3、甲 方有 权拒 绝乙 方不 合 理的要 求。4、甲 方应 保证 乙方 的假 肢（矫形 器）质量 和制 作工 艺。二、乙 方的 责任 和义 务：1、乙 方应 积极 主动 地 配合甲 方技 术员 制定 的合 理的假 肢（矫形 器）装配 计划的 进行。2、乙 方需 在甲 方规 定 时间到 训练 室或 指定 场所 接受甲 方技 术员 的假 肢（矫形器）配 置训 练指 导。3、乙 方在 训练 场所 应 避免大 声喧 哗、打闹 或其 他有可 能妨 碍他 人的 行为。4、乙方需 在 甲方下 班时把假 肢（矫形 器）脱下 由甲方保 管。未经 甲方 许可，乙方不 得穿 戴假 肢（矫形器）外出。三、付 款方 式 1、乙 方在 签订 本协 议 时应交 纳假 肢（矫形 器）配置费 用的%。2、乙 方对 所装 配的 假 肢（矫 形器）无 疑异 时，应结清 所有 费用 后办 理出 院手续。四、交 货期 甲 方自 乙方 签订 本协 议后，在乙 方积 极配 合下，一般 应在 天之内 完成假肢（矫 形器）制 作，并在乙 方结 清所 有费 用后，交付 乙方。五、违 约条 款 甲、乙 双方 应严 格遵 循所定 协议 的全 部条 款。如有违 约甲、乙 双方 应协 商解决。六、争议的 解决 方式 如 果双 方协 商不 成，可以申 请第 三方 调解，调 解不成，由 人民 法院 判决。七、本 协议 一式 两份，双 方各执 一份，双 方签 字或 盖章后 生效。八、本 协议 的解 释权 归（假肢/矫形器 配置 机构）所 有。甲方：乙方（签字）：（假肢/矫形 器配 置机 构）证件名 称：经办人（签 字）：证件号 码：年 月 日 年 月 日 电话：地址：DB41/T 13712017 11 附 录 E（资料 性附 录）矫形器 配置 病历 格式 矫形器 配置 病历 患者病 历编 号：姓名：性别：国籍：民族：年 月 日生（）岁 身高：厘米 体重：公 斤 职业：电话：通讯地 址：邮 编：家庭住 址：工 作单位：疾病名 称：发 病时 间：年 月 障碍 部位：_ 医学意 见：_ 病史（现病 史、既往 病史、家族 病史、既 往矫 形器 安装史）：_ _ _ 接诊人 签字：日期：年 月 日（检查）健康状 况：_ _ 患者肢 体状 况：1、关节 活动度：_ _ 2、肌 力状 况：_ _ 3、皮 肤状 况：_ _ 4、神 经功 能：_ _ 5、其 他：_ 生活工 作环 境：_ 活动能 力：_（处方）使用矫 形器 目的 及要 求：装配矫 形器 类型：主要部 件型 号及 厂商：矫形器 师（签字）：日期：年 月 日 _ C