ICS 13.100 C 65 DB12 天津市 地 方 标 准 DB12/T 724.1 2017 安全生产 等级评定 技术规范 第1 部分：总则 Technical specification for grade assessment of work safety Part 1:General principles 2017-04-12 发布 2017-08-01 实施 天 津 市 市 场 和 质 量 监 督 管 理 委 员 会 发布 DB12/T 724.1 2017 I 目 次 前言.II 1 范围.1 2 术 语和 定义.1 3 一 般要 求.1 4 评 定指 标.2 5 评 定方 法.2 6 等 级评 定.4 附录A（资 料性 附录）安全生 产等 级评 定申 请表 式样.6 附录B（资 料性 附录）安全生 产等 级评 定用 表示 例.7 附录C（资 料性 附录）安全生 产等 级评 定报 告式 样.18 DB12/T 724.1 2017 II 前 言 为推进 京津 冀协 同发 展战 略实施，北京 市质 量技 术 监督局、北京 市安 全生 产 监督管 理局、天津 市市场和质 量监 督管 理委 员会、天津 市安 全生 产监 督管 理局、河北 省质 量技 术监 督局 和 河北 省安 全 生 产 监 督管理局 共同 组织 制定 本地 方标准，在 京津 冀区 域内 适用，现予 发布。DB12/T 724 安 全生 产等 级评定 技术 规范 分 为若 干部分：第1部 分：总则；第2部 分：安全 生产 通 用要求；第3部 分：加油 站；第4部 分：石油 库；第5部 分：危险 化学 品 经营企 业；第6部 分：食品 制造 企 业；第7部 分：饮料 制造 企 业；第8部 分：纺织 企业；本部分 为DB12/T 724 的第1 部分。本部分 按照GB/T 1.1 2009 给出 的规 则起 草。本部分 由天津 市 安全 生产 监督管 理局 提出 并归 口。本部分 由天津 市 安全 生产 监督管 理局 组织 实施。本部分 起草 单位：北 京市 劳动保 护科 学研 究所。本部分 主要 起草 人：张 树 森、唐明 明、李 东洲、高 士 虎、汪彤、孟庆 武、魏丽 萍、时 会佳、吕良 海、宋冰雪、谢 昱姝、葛 悦、代宝乾、徐 亚博。DB12/T 724.1 2017 1 安全生产 等级评 定技术规 范 第1 部分：总 则 1 范围 本部分 规定 了安 全生 产等 级评定 的一 般要 求、评定 指标、评定 方法 和等 级评 定。本部分 适用 于 企 业单 位和 事业单 位（以下 简称“单 位”）安全 生产 等级 划分 以及评 定工 作。2 术语和 定义 下列术 语和 定义 适用 于本 文件。2.1 初始评 定 initial assessment 首次提 出安 全生 产等 级评 定申请 后实 施的 评 审 与定 级工作。2.2 复审评 定 review assessment 已经通过 安 全生 产等 级评定 的单 位 在 评定 有效 期期 满前 再 次实 施的 评 审 与定 级工作。2.3 三同时 three simultaneities 单位新 建、改建、扩 建工 程项目 的安 全设 施 应 与主 体工程 同时 设计、同 时施 工、同 时投 入生 产 和 使用。建 设项 目的 职业 病防 护设施 应与 主体 工程 同时 设计、同时 施工、同 时投 入生 产 和使 用。3 一般要 求 3.1 安全生 产等级 评定 工作应 实行单 位自主 评定 和安全 生产等 级评定 机构 外部评 定相结 合的方 式。单位自主 评定 后可 申请 外部 评定。3.2 安全生 产等级 评定 应遵守 自愿申 请的原 则。单位自 主选择 相应的 安全 生产等 级评定 机构进 行 安 全生产等 级评 定。3.3 安全生 产等 级评 定周 期 为3 年。单位 每个 评定 周期 内只能 申请 一个 安全 生产 等级。3.4 安全生 产等 级评 定应 根据 各行业 部分 评定 细则，采 取资料 核对、现场 查证 等 方法，逐 项进 行评 定。3.5 涉及多 个行 业的 单位 应根 据每个 行业 部分 评定 细则 分别进 行等 级评 定工 作。3.6 具有下 属子 公司 或分 支机 构的单 位应 在下 属子 公司 或 分支 机构 均完 成安 全生 产等级 评定 之后 再申请安全 生产 等级 评定 工作。该单 位的 安全 生产 等级 应为其 子公 司或 其分 支机 构安全 生产 等级 的最 低级别。DB12/T 724.1 2017 2 4 评定指标 4.1 安全生 产等 级评 定指 标分 为基础 管理 要求 和现 场安全 技术 要求。各 安全 生产 等级 评 定指 标下 设评定要素，各 评定 要素 下设 具体评 定条 款。4.2 基础管 理要 求指 标包 括下 列评定 要素：a)安全生 产责 任制；b)安全生 产规 章制 度；c)安全操 作规 程；d)安全生 产管 理机 构与 人员；e)安全生 产教 育培 训；f)应急救 援；g)事故隐 患排 查和 治理；h)相关方 安全；i)劳动防 护用 品；j)特种设 备安 全；k)职业卫 生；l)“三同 时”管理；m)其他。4.3 现场安全 技 术要 求指 标包 括下列 评定 要素：a)场所环 境；b)生产设 备设 施；c)特种设 备；d)公用辅 助用 房及 设备 设施；e)用电；f)消防；g)危险化 学品；h)职业病 危害 预防 与控 制；i)劳动防 护用 品使 用；j)操作人 员行 为规 范；k)其他。5 评定方 法 5.1 抽样原 则 5.1.1 自主评 定 自主评 定应 按第4章 全部 抽 取。5.1.2 外部评 定 5.1.2.1 外部评 定 应 按第 4 章 随机 抽样。5.1.2.2 基础管 理要 求指标 抽 样应 符合下 列要 求：a)覆盖各 种管 理文 件；DB12/T 724.1 2017 3 b)记录、台账、档 案每 类实 际数量 小于 等 于 10 个时，全部抽 取；每类 实际 数量 大于 10 个 时，抽取数量 不小 于其 总数 的 10%，且 不能 小于10 个；c)在册人 数小 于等 于 10 人 时，全 部抽 取；在册 人数 大于 10 人 时，抽取 数量 不少于 在册 人 数 的10%，且不 能小 于 10 人，并涵盖 主要 负责 人、分管 安全的 负责 人、管理 层、员工层 等各 个 层 级人员。5.1.2.3 现场安 全技 术要 求指标 抽 样应符 合下 列要 求：a)现场人 数小 于等 于 10 人 时，全 部抽 取；现 场人 数大 于 10 人，抽 取数 量不 小于 现场人数的 10%，且不能小于10 人；b)设备设 施抽取 覆 盖不 同类 型。同 一类 设备 设施 应根 据其拥 有量（H）按 下列 要 求进行 抽取：1)H10，全 部抽 取；2)10H 500，抽 取 10 台（套）；3)500H 1000，抽取 30 台（套）；4)H1000，抽取50 台（套）。c)具有较 大危 险因 素的 场所，全部 抽取。5.2 评定条 款设 定 5.2.1 评定条 款 应 分为 基本 条款、否决 条款 和追 加扣 分条 款。5.2.2 评定条 款不 符合 要求 时可 能导致 下列 情况 发生 的，则该条 款设 为否 决条 款：a)重大事 故隐 患；b)生产安 全死 亡 事 故；c)严重违 法行 为。5.2.3 基本条 款只 扣除 该条 款应得 分值，条 款应 得分 扣完 为止，不计 负分。5.2.4 否决条 款分 为一 级否 决条 款和二 级否 决条 款。一级 否决条 款 有 不合 格项，则 该单位 评定 结论 为不能通 过安 全生 产等 级评 定；二 级否 决条 款 有 不合 格项，则包 含该 条款 的评 定要素 不得 分。5.2.5 重点评 定内 容 可 设置 为 追 加扣分 条款，即 该条 款应 得分扣 完外，加 扣分 值后 计负分。5.3 评分方 法 5.3.1 安全生 产等 级评 定满 分设 为 1000 分。5.3.2 评定对 象为 单一 行业 单位 时，按 照 5.1 的 规定 进行 抽取，根据 相应 行业 部分 评定细 则逐项 评分，选取最 低分 值为 该评 定条 款的实 际得 分。5.3.3 评定对 象为 涉及 多个 行业 的同一 单位 时，根据 每 个 行业部 分评 定细 则，按 照5.3.2 的规 定分 别评分，选取 最低 分值 为该 单位的 安全 生产 等级 评定 分值。5.3.4 安全生 产等 级评 定分 值计 算公式 为：21iiPp.(1)2113iiiiiSpSSS.(2)式中：P 安全生产等级评定分值；pi 评定指标i 评定分值；Si1 评定指标i 各评定条款 分值之和；DB12/T 724.1 2017 4 Si2 评定指标i 涉及项条款 得分之和；Si3 评定指标i 不涉及项条 款分值之和。6 等级评 定 6.1 评定等 级划 分 6.1.1 安全生 产等 级分 为三 级，从高到 低分别为 A 级、B 级、C 级。6.1.2 安全生 产等 级与 评定 分值 对应关 系为：a)A 级：基础 管理 要求、现 场安全 技术 要求 涉及 项条 款得分 率均 不小 于 90%；b)B 级：基 础 管理 要求、现 场安全 技术 要求 涉及 项条 款得分 率均 不小 于 80%；c)C 级：P 不 小于700 分。6.1.3 P 小于700 分或 一级 否决 条款有 不合 格项，评 定结 论为不 能通 过 安 全生 产等 级评定。6.2 评定类 别 安全生 产等 级评 定分 为初 始评定 和 复 审评 定。6.3 评定流 程 6.3.1 自主评 定 6.3.1.1 单位应 根据 本行 业部 分评 定细则 进行 自主 评定 工作。自主 评定 分值 达到 相应 安全生 产等 级后方可申 请 安 全生 产等 级初 始评定 或复 审评 定。6.3.1.2 申请复 审评 定的 单位 应在 每年 自 主评 定 的 基础 上，于等级 评定 有效 期满 前 6 个月完 成 自 主评定。6.3.2 评定申 请 6.3.2.1 单位在 完成 自主 评定 后，向安全 生产 等级 评定 机构 提交等 级评 定 申 请材 料。6.3.2.2 初始评 定 申 请材 料 应 包括：a)安全生 产等 级评 定申 请表，申请 表式 样 参 见附 录 A；b)资质证 照复 印件；c)安全生 产管 理制 度清 单；d)安全生 产组 织机 构及 安全 管理人 员名 录；e)主要设 备设 施清 单；f)平面布 置图；g)近三年 生产 安全 事故 情况；h)危险化 学品 清单；i)重大危 险源 资料；j)自主评 定 报 告；k)自主评 定 扣 分项 目汇 总表；l)评定需 要的 其他 材料。6.3.2.3 复审评 定 申 请材 料 除 应包 括6.3.2.2 规定 的材 料外，还应 包括 安全 生产 等级 评证书 复印 件。6.3.3 评定准 备 DB12/T 724.1 2017 5 6.3.3.1 安全生 产等 级评 定机 构应 指派 评 定组，并 形成 记录。评定 组 由1 名 组长 及2 名（含 2 名）以上评定 人 员 组成，具 体人 数可根 据被 评定 单位 的规 模、工 艺复 杂程 度等 因素 而确定。6.3.3.2 评定组 应根 据被 评定 单位 提供的 申请 材料，掌 握其 安全管 理基 本情 况。6.3.3.3 评定组 组长 应根据 被 评定 单位提 供的 申请 材料，确定 行业 类别 及相应 的 评定 细则。6.3.4 评定实 施 6.3.4.1 评定实 施 流 程包 括首 次会 议、现 场评 定 和 末次 会议。6.3.4.2 安全生 产等 级评 定机 构应 组织召 开 首 次会 议，向被 评定单 位介 绍 评 定人 员、评定范 围、评定目的、评定 计划 以及 评定 中采用 的方 法和 程序。6.3.4.3 现场评 定 应 符合 下列 要求：a)评定组 应 依据 相 应 行业 部分 评 定 细 则，对 被 评定 单位 所 提 供 的书 面 资 料 以 及评 定 范 围 内的 人员、设 备设 施、场所 等进 行核查，确 定所 评定 条款 的符合 性；b)评定组 与被 评定 单位 最高 管理层 召开 评定 情况 通报 会，就评 定结 果交 换意 见，并 形成 记录。记录内容 应包 括评 定时 间、地点、人员、交 换意 见内 容及结 果等。如 双方 持有 异议，最终 决 定 权属于评 定组 组长；c)应有纸 质现 场工 作记 录，记录应 包括 收集 的项 目资 料、查看 过的 原件 清单、发现的 事故 隐患 清单、评定 结果 以及 行业 部 分评定 细则 等内容。记 录 应列出 评定 人员 名单、评 定日期 及现 场工 作时间，并 应 经双 方人 员签 字确认；d)应有影 像资料，记录 现场 评定 的 主要 过程 以及 主要 建筑、设备 设施、安 全设 施、原 始文 件、双方人员 等。6.3.4.4 安全生 产等 级评 定机 构 应 组织召 开末 次会 议。评定 组 组长 阐述 评定 过程 中的 重要发 现，宣布外部评 定 结 论。安全 生产 等级评 定 用 表格 式样 参见 附录 B。6.3.5 评定结 论 6.3.5.1 根据单 位 申 请等 级以 及 安 全生产 等级 评定 机构 出具 的 安全 生产 等级 评定 分值 和一级 否决 条款符合情 况，确定 该单 位是 否通过 其申 请等 级的 安全 生产等 级评 定。6.3.5.2 安全生 产等 级评 定机 构出 具评定 报告。6.3.5.3 评定报 告的 内容 应包 括：基本信 息、评定 类别、评 定依据、评 定 基 本情 况、评定要 素分 析、评定结 论、评定 不符 合条 款 汇总 及整 改情 况、其他 需说明 的事 项、相关 人员 签字确 认及 附件，格 式 参 见附录C。6.4 评定等 级管 理 6.4.1 安全生 产 等 级评 定有 效期 为 3 年。6.4.2 通过安 全生 产等 级评 定的 单位，在评 定有 效期 内发 生下列 行为 的，撤消 其安 全生产 等级：a)迟报、漏报、谎 报、瞒报 生产安 全事 故；b)发生生 产安 全死亡 事 故；c)被举报 并经 负有 安全 生产 监督管 理职 责的 部门 核实 其安全 生产 管理 存在 重大 事故隐 患。6.4.3 被撤消 安全 生产 等级 的单 位，自 被 撤 消资 格之 日起 满一年 方可 重新 评定。DB12/T 724.1 2017 6 A A 附 录 A（资料 性附 录）安全生 产等 级评 定申 请表 式样 安全生 产等 级评 定申 请表 式样见图A.1。安全生 产等 级评 定申 请表 单位名称 统一社会信用代码 注册地址 经营地址 开业（成立）时间 行业类别 单位 分类情况 1、行业分类 单 一行业 多 个行业，主要业务活动：2、组织结构情况 法人 事业法人 企业法人 子公司 上级单位详细名称：非法人 合伙企业 个体工商户 分公司或分支机构 上级单位详细名称：申请等级 现有等级 评定类别 初始评定 复 审评定 自主评定 分值 主要负责人 联系电话 联系人 电子邮箱 从业人员数量 安全管理人员数量 特种作业人员 类别及其 数量 特种 设备操作人员类别及其数量 建构筑物面积 地上：地下：需提交的 其他文件 和证明材料（根据法律法规和单位实际情况提供）1、营业执照/事业单位法人证 书副本复印件；2、安全生产许可证 复印件；3、行业资质证明材料；4、相关管理体系认证 证明或行业认证证明；5、能够说明单位安全生产管理水平的其 他证明材料。申请单位：（公章）填表人：联系电话：填表日期：图A.1 安全生 产等 级评 定申 请表 式样 DB12/T 724.1 2017 7 B B 附 录 B（资料 性附 录）安全生 产等 级评 定用 表示 例 B.1 安全 生产 等级 评定 用 表及材 料见 表B.1。表B.1 安全生 产等 级评 定用 表及 材料 序号 表格名称 1 申请材料核查报告 2 基本信息采集表 3 评定组任命书 4 评定计划 5 评定保密和公正性保证书 6 会议签到表 7 首次会议记录 8 末次会议记录 9 评定不符合条款汇总表 10 评定现场确认表 DB12/T 724.1 2017 8 B.2 申请 材料 核查 报告 式 样见表B.2。表B.2 申请材 料核 查报 告 单位名称 行业类别 经营地址 现有等级 接收人 日期 核查人 日期 核查情况 一、评定 条件核查 1、直接从事生产 经营的实体 是 否 2、具有与其生产经营管理相适应的安全生产组织机构和人员 是 否 3、已进行安全生产等级自主评定 工作 是 否 二、申请材料完整性核查 1、安全生产等级评定申请表 有 无 2、安全生产管理制度清单 有 无 3、安全生产组织机构及安全管理人员名录 有 无 4、主要设备设施清单 有 无 5、平面布置图 有 无 6、近三年生产安全事故情况 有 无 7、危险化学品清单 有 无 8、重大危险源资料 有 无 9、自主评定 报告 有 无 10、自主评定扣分项目汇总表 有 无 11、评定需要的其他材料 三、存在问题 四、核查结论 符合申请要求，列入评定项目，启动评定程序。不符合申请要求，告知申请单位补充、修改或重新提交申请。DB12/T 724.1 2017 9 B.3 基本 信息 采集 表式 样 见表B.3。表B.3 基本信 息采 集表 单位名称 行业类别 经营地址 现有等级 主要负责人 联系电话 联系人 职务 电子邮箱 联系电话 手机 评定类别 初始评定 复 审评定 被评定单位基本情况（包括经营范围、资质证照、安全生产管理、主要设备设施等基本情况）填写人 日期 DB12/T 724.1 2017 10 B.4 评定 组任 命书 式样见表B.4。表B.4 评定组 任命 书 单位名称 行业类别 评定组 分工 姓名 专业 联系电话 单位 组长 组员 组员 组员 组员 组员 组员 组员 组员 组员 评定日期 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分。共 人日。评定类别 初始评定 复 审评定 评定目的 对单位安全生产管理 水平与运行情况进行评定，综合确定该单位的安全生产等级，做出评定结论。有关要求 1、评定组应确保评定期间通信渠道保持畅通。2、评定组组长编制 评定计划，在征得被评定单位和相关 管理部门同意后，发至 评定组组员和被评定单位。3、现场核实被评定单位相关证书的真实性、有效性。4、外部评定结束后 5 个工作日 内，将评定 有关 资料整理完毕。DB12/T 724.1 2017 11 B.5 评定 计划 式样 见表B.5。表B.5 评定计 划 单位名称 行业类别 经营地址 现有等级 联系人 职务 电子邮箱 联系电话 手机 评定日期 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分。共 人日。评定类别 初始评定 复 审评定 评定依据 评定目的 对单位安全生产管理 水平与运行情况进行评定，综合确定该单位的安全生产等级，做出评定结论。抽样原则 会议安排 会议类型 会议时间 参会人员 首次会议 评定组及单位有关人员 评定组会议 评定组 评定情况通报会 单位最高管理层和 评定组 末次会议 评定组及单位有关人员 保密承诺 评定组承诺：保守评定 中接触的有关单位的一切技术和商业机密信息。评定组 组长 组员 被评定单位意见 被评定单位负 责人（签字）：日期：DB12/T 724.1 2017 12 B.6 评定 保密 和公 正性 保 证书式 样见 表B.6。表B.6 评定保 密和 公正 性保 证书 单位名称 为确保评定的公正性和有效性，特郑重声明，切实遵守评定 人员的行为准则和行为规范，严格执行以下条款，请被评定单位监 督和支持。1、严格按评定条款评定，确保客观公正。2、保证本人及本人所属机构与被评定单位无任何利益冲突。3、严格遵守保密规定，不向第三方泄露被评定单位的技术和商业秘密。4、不接受被评定单位回扣、礼金、礼品和宴请，评定期间谢绝参加娱乐活动。5、不 在被评定单位报销任何费用。6、保持评定现场的良好气氛，说话和气，平等待人，以理服人。7、着装整洁，外部评定按被评定单位规定着装。评定组组长（签字）：评定组组员（签字）：日期：现场审核相关信息 本评 定组 于 年 月 日至 年 月 日（共 天）进 行了现 场审 核（初始评定 复审评定）。1、评定组均未迟到或提前离开现场，按评定计划完成了 外部评定。2、评定组未要求被评定单位提供宴请或其他不当活动，未收受礼品、礼金。3、评定组未报销任何票据。我们对上述证明内容的真实性负责，如与事实不符，愿承担由此引起的一切责任。评定组组长（签字）：评定组组员（签字）：日期：DB12/T 724.1 2017 13 B.7 会议 签到 表式 样见 表B.7。表B.7 会议签 到表 单位名称 行业类别 评定类别 初始评定 复 审评定 会议类型 首次会议 末 次会议 会议时间 会议地点 评定组 组长 组员 被评定单位 序号 姓名 部门 职务 DB12/T 724.1 2017 14 B.8 首次 会议 记录 式样 见 表B.8。表B.8 首次会 议记 录 单位名称 会议时间 评定类别 初始评定 复 审评定 主持人 记录人 一、介绍 外部评定范围和评定流程 二、介绍双方人员 三、宣布评定计划 评定目的 对单位安全生产管理水平与运行情况进行评定，综合确定该单位的安全生产等级，做出评定结论。评定类别 初始评定 复审评定 评定依据 与评定工作相关的政府规范性文件，评定标准名称：。评定日程安排 见评定计划，请被评定单位再次确认。与被评定单位确认评定受限条件 无 有，具体 内容：四、评定原则 评定工作应遵循客观、公正、公开、透明和保密性原则。五、评定方法 1、采用随机抽样方式进行 外部评定，具有科学性和代表性，但存在局限和风险。2、采取 提 问、交 谈、查 阅 文 件和 记 录、现场 检 查与 抽 查 等方式 进 行 评 定。必 要时，进 行现场 检 测 与 测量。人员 询问、现场查勘按一定比例进行，用 客观证据评定和证实被评定单位安全生产管理体系运行情况。六、评定不符合条款的说明 评定组 对在评定过程中发现的问题出具评定不符合条款汇总表。七、评定结论的说明 评定结 论有两种：通过相应 级别的安全生产等级评定和不能通过安全生产等级评定。八、其他 1、宣布保密承诺和公正性声明。2、说明评定终止的条件。3、确 认末次会议的时间、地点、参加人员。DB12/T 724.1 2017 15 B.9 末次 会议 记录 式样 见 表B.9。表B.9 末次会 议记 录 单位名称 会议时间 评定类别 初始评定 复 审评定 主持人 记录人 一、简单介绍 外部评定实施过程 二、重申评定的有关内容 评定目的 对单位安全生产管理水平与运行情况进行评定，综合确定该单位的安全生产等级，做出评定结论。评定类别 初始评定 复审评定 评定依据 与评定工作相关的政府规范性文件，评定标准名称：。三、评定情况报告 1、宣读评定不符合条款汇总 表，请被评定单位确认：同意 不同意，具体内容：。2、评定不符合条款说明：分布在 个部门（岗位、场所），涉及 项条款。3、宣布评定结论。四、其它事项的说明 1、重申 外部评定的抽样原则是随机抽取，并解释抽样有可能带来的风险。2、说明 评定组的结论是推荐性意见。3、强调建立安全生产管理体系是一项持续改进的过程。DB12/T 724.1 2017 16 B.10 评定 不符 合条 款汇 总表式 样见 表B.10。表B.10 评定不 符合 条款 汇总 表 单位名称 行业类别 评定日期 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分。共 人日。评定类别 初始评定 复 审评定 评定不符合条款 序号 评定条款序号 评定不符合内容 扣分分值 合计 项 分 评定组组长（签字）日期：评定组组 员（签字）日期：被评定单位负责人（签字）日期：DB12/T 724.1 2017 17 B.11 评定 现场 确认 表式 样见表B.11。表B.11 评定现 场确 认表 单位名称 行业类别 经营地址 现有等级 联系人 职务 电子邮箱 联系电话 手机 评定组 评定日期 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分。共 人日。评定类别 初始评定 复 审评定 评定依据 评定目的 对单位安全生产管理水平与运行情况进行评定，综合确定该单位的安全生产等级，做出评定结论。评定概况 1、共发现评定不符合条款 项，其中一级否决条款 项、二级否决条款 项、追 加扣分条款 项；2、评定不符合条款分布情况：分布在 个部门（岗位、场 所），分别是：评定分值 评定结论 双方确认 评定组组长（签字）：日期：被评定单位负责人（签字）：被评定单位名称（公章）：日期：DB12/T 724.1 2017 18 C C 附 录 C（资料 性附 录）安全生 产等 级评 定报 告式 样 安全生 产等 级评 定报 告包 括封面、著 录项、目 录、正文、附录 等内 容。图C.1 至图C.4 给 出了 安全 生产等级 评定 报告 封面、著 录项、正文、附 录的 式样。DB12/T 724.1 2017 19 被评定单位名称（二号宋体加粗）安 全 生产等 级 评定报 告（一号黑体）评定机构名称（二号宋体加粗）（评定机构公章）评 定 报 告 完 成 日期（三号宋体加粗）图C.1 报告封 面式 样 DB12/T 724.1 2017 20 评定人 员 分工 姓名 专业 签字 评定组 组长 组员 组员 组员 组员 组员 组员 组员 组员 组员 报告编 制人 报告审 核人 注：此表应根据 实际参与人数编制。图C.2 报告 著 录项 式样DB12/T 724.1 2017 21 安全生产等级评定报 告 一、基 本信 息 单位名 称 行业类 别 经营地 址 现有等 级 主要负 责人 安全管 理负 责人 联系人 联系电 话 二、评 定类 别 初 始评 定 复 审评 定 三、评 定依 据。四、评 定基 本情 况 评定日 期 评定组 组长 组员 被评定 单位 参加 人员 五、评 定要 素分 析（一）基础 管理 要求 1、安 全生 产责 任制：应 得 分，实 得 分。2、安 全生 产规 章制 度：应 得 分，实得 分。（二）现场 安全 技术 要求 六、评 定结 论 本次评定 判定 项评定 条款不 符合要 求，其中：一级否 决条款 项、二 级否决 条款 项、追加扣 分条款 项、基 本条款 项。安 全生产 等级评 定分值 为 分。因此，该单 位安全 生 产 等级为 级。七、评 定不 符合 条款 汇总 及整改 建议 安全生 产等 级评 定不 符合 条款汇 总及 整改 建议 表见 附录。八、其 它需 说明 的事 项 九、附 录 安全生 产等 级评 定不 符合 条款汇 总及 整改 建议 表 图C.3 报告正 文式 样 DB12/T 724.1 2017 22 附录 安全生 产等 级评 定不 符合 条款汇 总及 整改 建议 表 序号 对应条款 编号 评定不 符合 内容 扣分分 值 整改建 议 注：表格中内容不够填写可续页。图C.4 报告正 文式 样 _