ICS 03.120 A 00 备案号：50066-2016 DB15 内 蒙 古 自 治 区 地 方 标 准 DB 15/T 1034 2016 儿童福利 机构儿童 成长档案 记录与管 理 Childrens growth archives recording and management specifications for the childrens welfare institute 2016-07-10 发布 2016-10-10 实施 内 蒙 古 自 治 区 质 量 技 术 监 督 局 发布 DB15/T 1034 2016 I 目 次 前言.II 1 范围.1 2 术 语和 定义.1 3 档 案建 立.1 3.1 基本 要求.1 3.1.1 档 案目 录.1 3.1.2 儿 童基 本信 息.1 3.1.3 儿 童入 院检 查情 况.1 3.1.4 儿 童生 长发 育监 测 情况.2 3.1.5 儿 童健 康情 况.2 3.1.6 儿 童在 机构 内转 移 情况.2 3.1.7 儿 童教 育情 况.2 3.1.8 儿 童康 复情 况.3 3.1.9 儿 童个 性化 成长 记 录情况.4 3.1.10 婴 幼儿 认知 发育 记录情 况.4 3.1.11 儿 童转 出情 况.4 3.1.12 档 案附 件.4 3.2 档案 排列 顺序.4 4 档 案记 录要 求.4 5 档 案管 理.5 5.1 基本 要求.5 5.2 整理.5 5.3 保管.5 5.4 借阅 与复 制.5 5.5 转移.5 附录A（资 料性 附录）儿童接 种疫 苗表.6 附录B（资 料性 附录）疫苗接 种自 查表.7 DB15/T 10342016 II 前 言 本标准 的编 写依 据GB/T1.1-2009 的规 定。本标准 由内 蒙古 自治 区标 准化院 提出。本标准 由 内 蒙古 自治 区质 量技术 监督 局归 口。标准起 草单 位：内蒙 古自 治区标 准化 院、呼和 浩特 市儿童 福利 院。标准起 草人：蒋 柠、籍凤 英、武 文俊、张 铎、张蒙、高文 远、甄海 英、乌兰 高娃、张洋、刘 晓 芳。本标准 于2016 年7月10 日 首 次发布。DB15/T 1034 2016 1 儿童福利 机构儿 童成长档 案记录 与管理 1 范围 本标准 规定 了儿 童福 利机 构儿童 成长 档案 的建 立、记 录、管 理及 对 完 成档 案记 录 人员的 分工 的要 求。本标准 适用 于儿 童福 利机 构儿童 成长 档案 的建 立、记录和 管理。2 术语和 定义 下列术 语和 定义 适用 于本 文件。2.1 儿童成 长档 案 Childrens growth file 儿童在儿童 福利 机构 生活期 间，由医 生、护士、教师、康 复等 人员 在医 疗、护 理、特教、康 复、养育过程 中直 接形 成的 文字、符号、图 表、影像 等不 同形式 的历 史记 录。3 档案建 立 3.1 基本要求 3.1.1 档案目 录 3.1.1.1 档案目 录，包括 档案 序列、名称、页 数等。3.1.1.2 由档案 管理 人员 在儿 童入 院时建 立，随时 间推 移填 写、归 集、补充。3.1.2 儿童基 本信 息 3.1.2.1 儿童成 长档 案封 皮，主要 内容为 机构 名称、儿 童姓 名、档 案编 号、分类、性 别、出 生日 期，在儿童 入院 时由 接诊 医生 及护士 填写。3.1.2.2 儿童入 院信 息，主要 内容 为儿童 来源 情况、入 院时 间、入 院诊 断，在儿 童入 院时由 接诊 医生及护士 填写。3.1.2.3 儿童离 院记 录，主要 内容 为离院 时间、原 因、去向、审批，在 儿童 离院 时由 儿童所 在养 护区负责人 填写。3.1.2.4 儿童出 院记 录，主要 内容 为出院 时间、出 院时 诊断（主要、次 要）、诊 断医 生签字、最 终去向、机 构负 责人 签字，三 个工作 日内 完成。3.1.3 儿童入 院检 查情 况 3.1.3.1 儿童检 查情 况，主要 包括 临床诊 断、疾病 初诊。由 观察区 医生 自儿 童入 院 24 小时 之内 填写完成并 归入 档案。3.1.3.2 儿童进 入观 察室 记录，主 要包括 体检、评 估、喂养 以及治 疗情 况。由观 察区 医生及 所在 区负责人随 治疗 及转 区填 写。DB15/T 10342016 2 3.1.4 儿童生 长发 育 监 测情 况 3.1.4.1 生长发 育监 测，主 要内 容 有年龄、体重、身长、头 围、前囟、胸围、坐高、脚长、皮 下脂 肪，适用 于 07 岁 儿童。内 容由儿 童所 在区 护士 操作 并填写，新生 儿月 满 1 日 内完成；1 12 个 月儿童 每月一次，月 满 3 日内 完成；13 岁 儿童 每季 度一 次，季满7 日 内完 成。评估 由儿童 所在 养护 区医 生和保健护 士共 同完 成填 写并 归入档 案。3.1.4.2 体格检 查，主要 内容 有年 龄、体 重、身长、坐 高、脚长、视力、鼻 咽、听力、牙数、龋 齿、心、肺、腹等 内容，适用 于 7 岁以 上儿 童。内 容 由儿童 所在 区护 士及 医生 共同操 作并 填写，与正 常 同龄儿童 比较 得出 评估 结果，每半 年一 次，半年 满 14 日内 完成。记 录完 成及 时 归档。3.1.4.3 接种疫 苗种 类 及 年龄 段请 参照附 录A、附 录 B。3.1.5 儿童健 康情 况 3.1.5.1 在院患 病记 录，主 要是 儿 童患病 日期、时间、主 要症 状体征、诊断、主 要治 疗、转归情 况。内容由儿 童所 在观 察区 或养 护区医 生填 写，由执 行护 士签字，填 写完 成及 时归 档，定 点专 柜存 放。3.1.5.2 儿童医 疗档 案应 包括 但不 限于：a)体温表；b)医嘱单；c)住院病 历（一）；d)住院病 历（二）；e)住院病 历（三）；f)住院病 历（四）；g)病例续 页；h)入院儿 童个 人信 息表；i)感染四 项化 验报 告单 及血 糖测试 结果。3.1.6 儿童在 机构 内转 移情 况 儿童在 机构 内转 移，主要 内容有 转入 时身 体综 合情 况、转 入后 饮食、护 理、保健措 施、康复 计划、转出时 间、原 因、身体情 况等。内容 由儿童 所在 养 护区医 生填写，每 转一区 填写一 张，于 儿童 转入后24 小 时内 填写 完成，待 儿 童离院 后，随该 儿童 的其 他材料 一并 交至 儿童 档案 管理部 门。3.1.7 儿童教 育情 况 3.1.7.1 进入特 教区 学习 的孩 子每 人都有 一份 完整 的教 育档 案。3.1.7.2 每份档 案都 应包 括但 不限 于：a)封皮；b)儿童学 习记 录手 册；c)儿童基 本资 料；d)儿童适 应性 评定 量表；e)社交技 能检 核表；f)学生个 别化 教育 计划 表、现况能 力分 析；g)学生行 为观 察记 录表。3.1.7.3 儿童适 应性 评定 量表、社 交技能 检核 表一 年评 估一 次。DB15/T 1034 2016 3 3.1.7.4 学生个 别化 教育 计划 表包 括学生 个别 化教 育综 合分 析表和 个别 化教 学目 标表。学生 个别 化教育综合 分析 表每 年分 析一 次；个 别化 教学 目标 表包 括长期 教学 目标 和短 期教 学目标，长 期教 学目 标 根 据评估每 年制 定一 次；短期 教学目 标根 据长 期教 学目 标，每 月制 定一 次。3.1.7.5 学生行 为观 察记 录表：每 半月填 写一 次，记录 学生 的日常 行为 表现。3.1.8 儿童康 复情 况 3.1.8.1 总体要 求 按照“明天 计划 脑瘫 术后 康复示 范基 地”的要 求进 行。每3个 月为 一个 治疗 阶 段，书 写一 份。3.1.8.2 训练登 记 筛选以14 岁以 下的 儿童为 主，重 点是6 岁以下、有康 复潜能 的儿童 作为 康复训 练对象，纳入 到“明天计划”脑 瘫康 复训 练之 中，由 康复 医师 填写 训练 登记。3.1.8.3 训练评 估 3.1.8.3.1 纳入康 复训 练的 儿童 要按 照评估 标准，进 行初 次评 估、中 期评 估和 末期 评估，由训 练人 员对儿童 的功 能进 行逐 项评 估、打 分：a)初次评 估的 目的 是掌 握儿 童目前 的功 能障 碍情 况，为制定 训练 计划、确 定训 练项目 提 供 依 据；b)中期评 估的 目的 是经 过一 段时间 的训 练，针对 存在 的问题，进 一步 调整 训练 计划；c)末期评 估的 目的 是在 即将 结束康 复训 练时，对 实现 康复目 标的 情况 进行 评价，提出 进一 步康 复的意见。3.1.8.3.2 训练评 估由 康复 治疗 师填 写。3.1.8.3.3 脑瘫康 复训 练专 用病 历的 填写要 求客 观、准确、及 时，并 存档 保管，以 备检 查。3.1.8.4 训练计 划 由康复 医师、康 复治 疗师、康复 护士、儿童 护理 员、特殊 教育 老师、社会 工 作者等 人员 参加，依 据初次评 估的 结果，共同 制 定训练 计划。训练 计划 包 括针对 脑瘫 儿童 主要 功能 障碍而 确定 的训 练项 目、训练方法 以及 预期 的康 复目 标等。由康 复人 员填 写。3.1.8.5 训练记 录 由康 复 治疗 师将 训练 内容、训 练次 数、训练 中存 在 的问题 以及 解决 的方 法等 情况给 予记 录，要 求每周至少 一次。3.1.8.6 评估与 总结 脑瘫儿 童训 练时 间以 三个 月为一 期，在训 练一 个半 月时进 行中 期评 估，计算 从初期 评估 到中 期评 估期间的 提高 分数，对训 练 计划执 行情 况进 行小 结、目前存 在的 主要 障碍 以及 训练中 的问 题，并 提出 下 一步的打 算，训练 计划 的调 整等。末期 评估 应填 写从 初期到 末期 之间 提高 的分 数，评 价训 练效 果。总 结 三个月的 训练 是否 实现 康复 目标，提出 进一 步康 复的 意见。由康 复医 师填 写。3.1.8.7 评估标 准 为了检 验康 复训 练的 效果，设立“评 估项 目”、“评估依 据”和“效 果 评定”三项 内容。“评估 项目”与“训 练评 估”中的 项目及 说明 一致；“评分 依据”是根 据脑 瘫儿 童完 成训练 评估 项目 规定 动作、DB15/T 10342016 4 活动程 度和 范围，分 为四 个等级 的评 估计 分；“效 果 评定”是通 过脑 瘫儿 童初 次与末 次评 估的 分值 之差，确定康 复训 练的 效果。3.1.9 儿童个 性化 成长 记录 情况 个性化 成长 记录 包括 生长 发育情 况、喜好 及其 它、生活习 惯，主要 有儿 童前 囟闭合、出 第一 颗牙、目前齿 数、会 笑、认人、说话、翻身、坐、爬、站、走；爱吃的 食物、特殊 的爱好、特长、喜 欢 的玩具、颜 色、活动、最 亲近 的人、性格；起 床时 间、睡眠时 间、姿势 及习 惯、饮食种 类及 时间、食 量、每天大小 便次 数等 文字 内容。3.1.10 婴幼儿 认知 发育 记录 情况 3.1.10.1 婴幼儿 认知 发育 记录 包括 儿童认 知情 况、现阶 段个 人能力、喜 好等，主 要有 儿 童认人、认 物、说话、喜欢 的人、喜 欢的 玩具、喜欢 的事 物、最亲 近的人、最 喜欢 的游 戏、翻身、坐、爬、站、走。3.1.10.2 每个季 度更 新一 次报 告，适用 于 03 岁 婴幼 儿。3.1.11 儿童转 出情 况 儿童转 出或 出院 内容 主要 有体格 检查 状况、手 术情 况、康 复情 况、健康 评估；转出 原因 及去 向、转出时间、负 责人 签字 等。3.1.12 档案附 件 3.1.12.1 粘贴页 主要 内容 有化 验报 告单、特殊 检查 报告 单、外医院 诊断 证明 等。3.1.12.2 保健护 士在 收 到 单据 当日 分类按 日期 顺序 自上 而下 粘贴并 归档。3.2 档案排 列顺 序 应按下列顺 序归集：a)封皮；b)目录；c)儿童基 本信 息；d)儿童入 院情 况记 录；e)儿童生 长发 育监 测；f)儿童健 康情 况；g)儿童在 机构 内转 移情 况；h)儿童教 育情 况；i)儿童康 复情 况；j)儿童个 性成 长记 录；k)婴幼儿 认知 发育 过程；l)儿童出 院/转出 小结；m)档案附 件。4 档案 记 录要 求 4.1 记录应 及时、准 确、完整，内容 简明 扼要、实 用，医学术 语应 准确，实 事求 是。4.2 字迹清 楚、端正。出 现错 字时，应当 用双 线划 在错 字上，保留 原记 录清 楚、可辨，并注 明修 改时间，修 改人 签名。不 得采 用刮、粘、涂等 方法 掩盖 或去除 原来 的字 迹。DB15/T 1034 2016 5 4.3 眉栏、页码 填写 完整，记 录者签 全名。5 档案管 理 5.1 基本要 求 5.1.1 儿童成 长档 案在 儿童 离院 或死亡 时由 医生 按规 定的 程序完 善，由专 人在 24 小 时内将 档案 送儿 童档案保 管部 门；被收 养儿 童档 案 45 日内 移交 儿童 档案保 管部 门。5.1.2 儿童档 案保 管人 员检 查首 页各栏 是否 完整，依 序整 理，装 订成 册，编排 后入 柜存档。5.2 整理 5.2.1 儿童成 长档 案编 号根 据儿 童入院 年、月及 当月 入院 顺序号 确定 编排 顺序，不 重复、不漏 号。5.2.2 对儿童 成长 档案 进行 甄别 与筛选，档 案材 料应 完整、规范、真 实、有效。5.2.3 儿童成 长档 案应 用 专用 档 案盒，一人 一档。5.3 保管 5.3.1 在院儿 童的 档案 由所 在各 区域负 责人 管理。5.3.2 档案应 永久 保存。5.3.3 档案保 管应 设置 档案 库房 或专柜，分 类存 放，配备 防火、防虫、防 潮、防盗 措施等 保护 档案 安全的设 施、设备，并 设置 专人管 理。5.4 借阅与 复制 5.4.1 儿童成 长档 案不 得随 意借 阅，需 要时 经领 导批 准或 授权方 可查 阅。5.4.2 无关工 作人 员不 应翻 阅或 携带档 案出 区，医生 为患 儿外出 会诊 或转 院时 可携 带档案 摘要。5.4.3 儿童出 院或 死亡 后的 档案 在未装 订完 毕前 不外 借。5.4.4 儿童成 长档 案使 用应 登记，退回 的档 案逐 份检 查内 容是否 完整，对 破损 的档 案应粘 贴修 补，及时办理 退还 手续。5.4.5 借阅人 对借 用的 档案 应妥 善保管 和爱 护，按期 归还，不得 涂改、转 借、拆散、撕毁 或遗 失。5.4.6 凡需复 印儿 童成 长档 案相 关内容 应经 领导 批准，由 儿童档 案保 管人 员负 责复 印，复 印件 应经 主管领导 签字、加 盖机 构公 章后方 可带 出。5.5 转移 5.5.1 机构内 档案 随儿 童养 护区 域变化 转移，转 区当 天完 成。5.5.2 儿童从 机构 转出 时按 规定 移交相 关档 案内 容，填写 转移记 录，当天 完成。DB15/T 10342016 6 A A 附 录 A（资料 性附 录）儿童接 种疫 苗表 表A.1 儿童接 种疫 苗表 第 一类疫苗 第 二类疫苗 乙型肝炎疫苗 b 型流感嗜血杆菌（Hib）卡介苗 水痘疫苗 脊髓灰质炎减毒活疫苗 肺炎疫苗 百白破疫苗 流感疫苗 白破疫苗（儿童型）狂犬病疫苗 麻风（或麻疹）疫苗 轮状病毒疫苗 麻腮风（或麻腮/麻疹）疫苗 甲肝减毒活疫苗 流脑A 群和A+C 群多糖疫苗 乙脑减毒活疫苗 DB15/T 1034 2016 7 B B 附 录 B（资料 性附 录）疫苗接 种自 查表 表B.1 疫苗接 种自 查表 年龄段 接种项目 自查 出生24小时内 乙肝疫苗第1 针 出生48小时内 卡介苗 1 月龄 乙肝疫苗第2 针 2 月龄 口服脊髓灰质炎疫苗 3 月龄 口服脊髓灰质炎疫苗 百白破疫苗第1 针 4 月龄 口服脊髓灰质炎疫苗 百白破疫苗第2 针 5 月龄 百白破疫苗第3 针 6 月龄 乙肝疫苗第3 针 流脑疫苗第1 针 8 月龄 麻疹疫苗第1 针 乙脑疫苗第1 针 9 月龄 流脑疫苗第2 针 18月龄 百白破疫苗第4 针 麻疹疫苗第2 针 2 岁 乙脑疫苗第2 针 3 岁 流脑疫苗第3 针 4 岁 口服脊髓灰质炎疫苗 6 岁 流脑疫苗第4 针 乙脑疫苗第3 针 白破疫苗第1 针 16岁 白破疫苗第2 针 _