ICS 03.080.99 CCS A12 浙江省 地 方 标 准 DB33/T 2297 2020 医疗救助 服务规范 Specification for medical assistance service 2020-12-30 发布 2021-01-30 实施 浙 江 省 市 场 监 督 管 理 局 发布 DB33 DB33/T 2297 2020 I 目 次 前 言.II 1 范围.1 2 规 范性 引用 文件.1 3 术 语和 定义.1 4 基 本要 求.1 5 医 疗救 助对 象认 定.2 6 医 疗救 助措 施.2 6.1 参保 缴费 资助.2 6.2 医疗 费用 救助.2 7 医 疗救 助办 理程序.2 7.1 资助 参保 登记 办理.2 7.2 医疗 费用 救助 办理.4 8 临 时性 医疗 救助.6 8.1 救助 对象.6 8.2 救助 方式.6 8.3 救助 流程.6 DB33/T 2297 2020 II 前 言 本 标准 依据GB/T 1.1 2020 标准 化工 作导则 第1 部分：标准化 文件 的结构 和起草 规则 的规 定起草。本 标准 由浙 江省 医 疗 保障 局提出 并归 口。本 标准 起草 单位：浙江 省 医疗保 障事 业管 理服 务中 心、衢州 市医 疗保 障事 业 管理中 心、浙 江省 方大标准信 息有 限公 司、杭州 市医疗 保障 管理 服务 中心。本 标准 主要 起草 人：周坚、董晓 燕、寿晓 斌、余能 超、朱 盛霞、田 海、陶小 工、柳 显彬。DB33/T 2297 2020 1 医 疗救助 服务规范 1 范围 本 标准 规定 了 医 疗救 助 及 服务的 术语 和定 义、基本 要求、医疗 救助 对象 认定、医疗 救助 措施、医 疗救助办 理程序 和 临时 性 医 疗救助。本 标准 适用 于 医 疗救 助制 度实施 及相 关服 务。2 规范性 引用 文件 下列文 件中 的内 容通 过文 中的规 范性 引用 而构 成文 件必不 可少 的条 款。其中，注日 期的 引用 文 件，仅该日 期对 应的 版本 适用 于本文 件；不注 日期 的引 用文件，其 最新 版本（包 括所有 的修 改单）适 用 于 本文件。GB/T 31599 社 会保 险业 务 档案管 理规 范 3 术语和 定义 下列术 语和 定义 适用 于本 文件。3.1 医疗救 助 medical assistance 国家对 最低 生活 保障 对象、特 困人 员、低 收入 家庭 或 符合条 件的 医疗 救助 对象，对 其参 加基 本医 疗保险的 个人 缴费 部分，以 及经基 本医 疗保 险、大 病 保险和 其他 补充 医疗 保险 支付后，个人 及其 家庭 难 以承担的 符合 规定 的基 本医 疗自负 费用，按 规定 给予 补助的 医疗 保障 制度。4 基本要 求 4.1 建立健 全医 疗救助 对象 识 别、资 助参 保、分段 救助、“一 站式”结 报、资金 管理以 及相 应的监 管机制，优化 医疗 救助 服务 流程，制定 和完 善医 疗救 助的办 理规 程。4.2 逐步健 全全 省统 一的 医疗 救助人 员信 息实 时交 互，依托省 公共 数据 平台，与 民政及 其他 与医 疗救助对象 相关 的部门 进行 数 据交互，推 动医 疗救 助信 息共享 和协 同办 理：a)通过交 互比 对，根据 民政 等部门 认定 的救 助对 象名 单，动 态维护 救 助对 象数 据信息；b)与各统 筹区 医疗 保障 信息 系统实 时交 互，获取 个人 参保信 息 和 医疗 费用 信息，实现 救助 对 象 资助参保 和医疗 费用 救 助即 时结报；c)与医疗 费用 结算 系统 进行 实时交 互，实现 医药 费用“一站 式”直接 结算；d)上传及 预警 个人 自 负 大额 医疗费 用信息，提供 部门 数据交互，协助 民政 部门 主动发 现特 殊 贫 困人员和 因病 致贫、因 病返 贫 对象。4.3 统一基本 医 疗保 险参 保规 则，通 过全 省医 疗救 助人 员信息 实时 交互，实现 系 统自动 判断，推 动 基本医疗 保险“应 保尽 保”：DB33/T 2297 2020 2 a)医疗救 助对 象在 户籍 地未 参保的，通 过信 息实 时交 互获取 信息，主 动完 成城 乡居民 基本 医 疗 保险参保 登记；已 参保 的，主动完 成变 更登 记；b)医疗救 助对 象参 加职 工 基 本医疗 保险 的，主动 停止 户籍地 城乡 居民 基本 医疗 保险参 保关 系，仍给予医 疗救 助待 遇；c)医疗救 助对 象职 工 基 本医 疗保险 中断 参保 的，如还 在城乡 居民 基本 医疗 保险 参保年 度内，主动恢复户 籍地 城乡 居民 基本 医疗保 险 参 保关 系。4.4 统一医 疗费用 救助 经 办服 务 标准，通 过数 据交互、系统自 动判 断 的 方式，主 动完成 已认 定救 助对象的医 疗救 助“一站 式”即时结报。4.5 逐步 建 立临 时 性 医疗 救助 工作机 制，针对 困难 人员 大额医 疗费 用，实行 靶向 施策、精准 救助，落实医疗 救助 政策，推 动医 疗 救助“应 救尽 救”。4.6 不定期 开展 医疗 救助 风险 点 分析 排查，确 定并 采取 有效防 控措 施，控制 救助 服务业 务经 办风 险。4.7 按照GB/T 31599 的 规定 收 集、整 理、立卷、归 档和 保管 医 疗救 助服 务档 案。5 医疗救 助对 象认 定 5.1 下列 经 民政 部门 认定 的困难 人员，应 纳入 医疗 救助 范围：a)特困供 养人 员；b)最低生 活保 障家 庭成 员；c)最低生 活保 障边 缘家 庭成 员。5.2 其他特殊 困 难人 员 应 经县 级以上 人民 政府 的组成 部 门依职 责认 定。6 医疗救 助措 施 6.1 参保 缴 费资 助 经认定 的救 助对 象，以补 贴个人 缴费 的方 式资助 参加 基本 医疗 保险。6.2 医疗费 用救 助 6.2.1 住院医疗 费 用救 助 参保人 经基 本医 疗保 险、大病保 险、其他 补充 医疗 保险补 偿后 的合 规医 疗费 用，按 照国 家、省 和 参保地政 策，实行 按比 例分 担方式 实施 救助。6.2.2 门诊医疗 费用 救助 参 照住 院医 疗费用 救 助，实行比 例分 担 或 定额 补助 等 方式 实施 救助。7 医疗救 助办 理程序 7.1 资助参保 登记 办理 7.1.1 联办资 助参保 登记 各统筹 区通 过全 省医 疗救 助人员 信息 实时 交互 自动 获取户 籍地 医疗 救助 对象 信息，自动 比对、自 动标识，即时 完成 参保 登记，启动 资助 参保。联 办资 助参 保登 记的 办理 流程 参 见图1。DB33/T 2297 2020 3 自动获取 户籍地医 疗救助对象信息，与省 参保 信息 库进行 交互比 对不予 受 理即时 办理参保（变更）登记，并 在系统内做好 标识未参 保或已参保 但 未 标记救助信息不符合条 件结束结束需 要 从 民 政 或 其 他 部 门 获 取 的 信 息字 段：参保 人 姓名、身份 证 号码、户籍地、医疗 救 助类 型、医疗 救 助生 效时间 和 失效 时间 等开 始是否已参保且 有救助 信息已 参 保且 有救 助信 息不予受 理结束符合 条件受理是否 符合参保 条件未参 保已参 保但 未 标记救 助信 息在 系统内 做好标 识结束 图1 联办资 助参 保登 记流 程图 7.1.2 依申请 资助 参保 登记 申请人 向省、市、县（市、区）医 疗保 险 经 办机 构 或 基层经 办网 点 现 场提 交申 请材料，医 疗保 险 经办机构 或基 层经 办网 点 审 核申请 人提 交的 申请 材料，有条 件的 地区 可通 过 信 息系统 共享 获取 相 关 信 息。申请材 料齐 全且 符合 法定 形式的，应 予以 受理，并 应 在系 统内 标识，即 时办 理参保（变 更）登 记，启动资 助参 保。依申请 资助 参加 基本 医疗 保险的 流程 参见 图2。DB33/T 2297 2020 4 收 件或 系统自 动获取 数据信 息是 否符 合受 理条 件启 动资 助参保符合条件开始结 束一次 性告知 需补 齐的 材料材 料不 全需 要 从 民 政 或 其 他 部 门 获 取 的信 息 字 段：参保人姓名、身份证 号码、户籍地、医疗救助 类型、医疗救助生效时间 和失 效时 间等不 予办理 并取消 救助标识不符合条件结束全省医疗救助 人员信息实时交 互是否 符合受理 条件启动资助参保符合 条件结束不予办理 并取消 救 助 标识不 符合条件结束需 要 从 医 保 部 门 获 取 的 信 息：参保人姓名、身份证号 码、统筹区、政策范围内费用、个 人承担总额等需 要 从 民 政 部 门 或 其 他 部 门 获 取的 信 息：是否因病致贫对象、生 效时间、失效时间等。图2 依申请 资助 参保 登记 流程 图 7.2 医疗费用 救 助办 理 7.2.1“一站 式”结算 经认定 的救 助对 象，在省 域内联 网结 算定 点医 疗机 构发生 的个人 合规 医 疗费 用，在 定点 医疗 机 构 刷卡结算 的，应按 基本 医疗 保险、大病 保险、其 他补 充医疗 保险 等政 策报 销 直 接实时 结算，同 时 应 直接实时结算 医疗 救助 费用。“一站 式”结算 的办 理流 程 参见图3。DB33/T 2297 2020 5 开始参保人持卡（电 子就医凭证）就诊是否符合救助条件根据救助信息类别计算医疗救助待遇并直接结算结束符合条件仅结算基 本医保待遇，不予结算医疗 救助待遇不 符合条 件结束刷卡结算时，异（本）地联网结算平台，通 过参保地校验参保人信息 图3 医疗费用 救 助“一站 式”结算流 程 图 7.2.2 依申请 即时 结报 申请人 向省、市、县（市、区）医 疗保 险 经 办机 构 或 基层 医 疗保 险 经 办网 点 现 场提交 申请 材料，医疗保险 经办 机构 或基 层经 办网点 应审 核申 请材 料。申请材 料齐 全且 符合 法定 形式的，应 予以 受 理 并 完 成审核，即时 办理 医疗 救助 结报。申请 材料 不全 且不 符合法 定形 式的，应 将详 细情况 一次 性告 知 申 请 人。民政部门 事 后认 定追 溯报 销的，申请 人向 省、市、县（市、区）医 疗保 险 经 办机构 或基 层医疗保险经办网 点现 场提 交申 请材 料，医 疗保 险 经 办机 构或 基层经 办网 点 应 审核 申 请 材料。申请 材料 齐 全 且 符 合法定形 式的，应予 以受 理 并完成 审核，即时 办理 医 疗救助 结报。有条 件的 地 区 通过 数据 共享 实时 获取 医疗救助 对象 信息，根 据医 疗救助 待遇 生效 时间，按 户籍地 救助 政策 规定，即 时办理 医疗 救助 费 用 结 报。依申请 即时 结报 的办 理流 程 参见图4。DB33/T 2297 2020 6 收件是否 符合受理 条件办理费用 结报开 始结束一次性 告知需补齐的 材料材料不 全告知 原因并退回 材料不符 合条 件结束通过数据共享获取交互信息是否符合受理条件办理费用结报符 合条件结束不予结报不符合条件结束需 要 从 医 保 部 门 获 取 的 信 息：参保人 姓名、身份证 号码、统 筹区、政策范围内费 用、个 人承担总额等需 要 从 民 政 部 门 或 其 他 部 门 获 取的 信 息：是否因 病致贫对象、生 效 时间、失效时 间等。符合 条件 图4 医疗 费用 依申 请即 时 结报流 程 图 8 临时 性 医疗 救助 8.1 救助对象 通过基 本医 疗保 险、大病 保险、其他 补充 医疗 保障、医疗 救助 等制 度保 障后，仍存 在严 重就 医 困难的，或因 患严 重慢 性疾 病、重大疾 病导 致家 庭经 济特 别困难，以及 遭遇 其他 突 发性严重 就医 负担 等 特殊情况的 参保 人员，宜 纳入 临时性 医疗 救助 保障。8.2 救助方 式 纳入医 疗救 助范 围的 特殊 贫困人 员，或 参 加当 地基 本医疗 保险，经 基本 医疗 保险、大病 保险、其 他补充医 疗保 险等 政策 结算 后，个人 合规 医 疗费 用 达 到大额 医疗 费用 预警 线，导致家 庭经 济特 别 困 难 的 人员，依 申请 由 各 统筹 区 按 年度 汇 总，宜进行 专题 会议 研究，给 予 临 时性 医疗 救助。8.3 救助流 程 申请人 向市、县（市、区）医疗保 险 经 办机 构现 场提交 申请 材料，并 对提 供材 料的真 实性 签署 承 诺意见。各 市、县（市、区）医疗 保 险 经办 机构 收到 申请 后，应 会同 相关 部门 对申 请人 的 基本 医疗 保险 参保信息、各类 救助 信息 以及 家庭经 济困 难等 情况 进行 核实 和 审核，并 提出 拟救 助对象 及救 助金 额的 建 议，整理汇 总申 请材 料报 专题 会议研 究，最终 确定 救助 对象和 救助 金额。医疗保 险 经 办机 构根据 专 题会议 结果，及 时向 救助 对象拨 付救 助款。DB33/T 2297 2020 7 临时性 医疗 救助 流程 参见 图5。开始各市、县（市、区）医保经办机 构收 件是否符合 受理 条 件医保经办机 构根 据专题会议 结 果拨 付救助款一 次性告知 需补齐的材料材 料不 齐全结束告知原因并退回材料不符 合条件结束告知原因并退回材料不符合条 件结 束符合条件核实 参保人 实际情况，审核 相 关材 料提出复审建议，报专题会议研究符合条件是否符合 临时 性救助条 件 图5 临 时性 医疗 救助 流程 图 _