ICS 03.080.01 CCS A 16 3306 绍兴市地方标准 DB3306/T 058 2023 认知功能 障碍老年 人社会工 作服务规 范 Specification for social work services of the elderly with cognitive impairment 2023-12-05 发布 2024-01-01 实施 绍兴市市 场监督 管 理局 发 布 DB3306/T 058 2023 I 目 次 前言.II 1 范围.1 2 规 范性 引用 文件.1 3 术 语和 定义.1 4 人 员要 求.1 5 服 务提 供.2 6 服 务流 程.5 7 服 务评 价.9 附录A（资 料性）个案 工作接 案记 录表.10 附录B（资 料性）个案 工作预 估表.11 附录C（规 范性）个案 工作计 划表.12 附录D（资 料性）个案 工作过 程记 录表.13 附录E（资 料性）个案 工作评 估表.14 附录F（资 料性）个案 工作结 案表.16 附录G（资 料性）小组 工作计 划书.17 附录H（资 料性）小组 工作过 程记 录表.19 附录I（资 料性）小组 工作评 估总 结报 告.21 参考文 献.23 DB3306/T 058 2023 II 前 言 本文件 按照GB/T 1.1 2020 标 准化 工作 导则 第1 部分：标准 化文 件的 结构 和起草 规则 的 规 定起草。请注意 本文 件的 某些 内容 可能涉 及专 利。本文 件的 发 布机 构不 承担 识别 专利 的责任。本文件 由绍 兴市 民政 局提 出并归 口。本文件 起草 单位：绍兴 市 社会福 利院、绍兴 市智 慧 社会福 利评 估服 务中 心、浙江省 长三 角公 共服 务标准化 研究 院。本文件 主要起 草人：李颖、陈俏 丽、裘 丹娜、吴伊 林、蒋 洪敏、李一、任智 艳、张 雯雯、丁梦 婕、王瑾、夏云 浩。DB3306/T 058 2023 1 认 知功能 障碍老年 人社会 工作服务 规范 1 范围 本文件 规定了 认知 功能障 碍老年 人社会 工作 的人员 要求、服务提 供、服务流 程、服 务评价 等内 容。本文件 适用 于机 构养 老、居家养 老中 社会 工作 者面 向认知 功能 障碍 老年 人开 展的社 会工 作服 务。2 规范性 引用 文件 下列文 件中 的内 容通 过文 中的规 范性 引用 而构 成本 文件必 不可 少的 条款。其 中，注日 期的 引用 文件，仅该日 期对 应的 版本 适用 于本文 件；不注 日期 的引 用文件，其 最新 版本（包 括所有 的修 改单）适 用 于 本文件。MZ/T 064 老年 社会 工作 服 务指南 MZ/T 169 养老 机构 社会 工作服 务规 范 DB3306/T 042 老年 人评 估工作 规范 3 术语和 定义 MZ/T 064、MZ/T 169 界定 的以及 下列 术语 和定 义适 用于本 文件。认知功 能障 碍 cognition impairment 脑部疾 病、脑 部器 质性 改 变、外伤 或先 天性 发育 异 常导致 的知 觉、定 向、注 意、记忆或 思维 等损 害。来源：GB/Z 40847 2021,3.1，有修 改 社会工 作服 务 social work service 社 会 工 作专 业 人员 遵 循社会 工 作 专业 价 值理 念，运用 专 业 方法 为 有需 要 的认知 功 能 障碍 老 年人 提供心理 辅导、社 会支 持网 络建设、家 庭赋能、资源 链接、社交 康乐、危 机介 入等方 面的 专业 性服 务。来源：MZ/T 059 2014,2.1，有 修改 社 会工 作者 social worker 从事社 会工 作服 务且 具有 资质的 社会 工作 人员。来源：MZ/T 064 2016,3.2，有 修改 4 人员要 求 获得社 会工作 者职 业水平（资格）证书 或具 备社会 工作专 业大学 专科 及以上 学历，接受社 会工 作专业继 续教 育。遵循社 会工 作专 业伦 理，保护老 年人 隐私。掌 握涉 及认知 功能 障碍 老年 人（以下简 称“老年 人”）有关的 法律、法 规、政策。掌握认 知功 能障 碍症 状和 常见周 边症 状的 基本 知识。宜具备 以下 能力：DB3306/T 058 2023 2 a)掌握当 地方 言日 常用 语，增加老 年人 熟悉 感；b)具备对 于老 年人 妄想、不 当行为 和失 控等 精神 行为 症状的 评估、干 预和 转介 能力。5 服务提 供 基本服 务 5.1.1 咨询服 务 主要包 括以 下内 容：a)为老年 人及 其家 属提 供有 关政策、法律、权 益、健康 等咨询 服务，必要 时宜 协 调相关 专业 人 士答复；b)完善老 年人 信息 提供 和问 询解答 的机 制和 流程。5.1.2 心理辅导 主要包 括以 下内 容：a)了解、识别 老年 人的 情绪 问题；b)使用关 爱性 语言 进行 沟通，倾听 叙述，安 抚和 疏导 老年人 的负 面情 绪；c)提供心 理支 持服 务，消缓 老年人 焦虑、抑 郁等 精神 症状，纠正 其因 此而 导致 的不良 行为。5.1.3 社会支 持网 络建 设 主要包 括以 下内 容：a)对老年 人的 社会 支持 网络 进行评 估，包括 可给 予支 持的人 数、类型、距 离及 所发挥 的功 能；b)开展邻 里互 助、家院 互动，建立 正式 网络 和非 正式 网络，协助 与其 它社 会系 统建立 联系。5.1.4 家庭赋能 主要包 括以 下内 容：a)协助处 理、维护 老年 人与 配偶、子女 等成 员的 关系；b)为老年 人及 其家 庭提 供增 能、心 理调 适等 服务。5.1.5 资源链 接 主要包 括以 下内 容：a)为老年 人链 接民 政、残联、社保、卫 生健 康 等 资源；b)协助符 合条 件的 老年 人申 请政府 最低 生活 保障、特 困人员 供养、临 时救 助等 社会救 助；c)协助有 需要 的老 年人 获得 社会力 量的 捐赠、帮 扶和 志愿服 务。5.1.6 社交康 乐 主要包 括以 下内 容：a)引导老 年人 参加 适宜 的日常 文化、体 育、娱乐 等活 动，丰 富老 年人 社会 生活；b)引导老 年人 参与 传统 节日、重大 庆典 等主 题活 动，提升老 年人 自我 价值 感；c)搭建自 助互 助平 台，发挥 助人自 助功 能，实现 积极 老龄化。5.1.7 危机介 入 主要包 括以 下内 容：DB3306/T 058 2023 3 a)识别并 评估 老年 人所 面临 的危机，包括 危机 的来 源、危 害程 度、老年 人应 对 危机的 能力、以往应对方 式及 效果 等；b)宜开展 危机 干预，包括 需 要干预 的问 题或 行为、可 采用的 策略、可获 得的 社 会支持、危机 介入小组的 建立 及分 工、应急 演练、信息 沟通 等，处理 可能危 及生 命安 全的 行为 问题。5.1.8 政策倡 导 主 要包 括以 下内 容：a)为老年 人提 供医 疗保 险、社会救 助与 保障 等法 律法 规的信 息；b)对社会 公众 进行 教育 宣传，普及 认知 功能 障碍 健康 常识；c)收集老 年人 实际 需要，向 有关主 管部 门提 供政 策建 议。5.1.9 其他服 务 宜为老 年人 提供 咨询 服务、安宁 疗护、照 护管 理、安全管 理、照料 者支 持等 服务。特定介 入服 务 5.2.1 基本要 求 特定介 入服 务包 括但 不限 于社会 适应 能力 训练、认 知功能 训练、运 动训 练、情绪调 节训 练，可根 据老年人 需求 进行 服务 内容 的增减。5.2.2 社会适 应能 力训 练 5.2.2.1 日常生 活活 动训 练 5.2.2.1.1 开展自 行进食、穿 衣、刷 牙、如 厕等日 常基 本生活 能力训 练，通 过反 复告知、反复 示范 等训练方 法让 老年 人重 新学 习或维 持基 本的 日常 生活 活动，提高 其生 活自 理能 力。5.2.2.1.2 宜从打 扫、烹饪、叠 衣服 等 家务活 动中 发掘 老年 人感 兴趣的 训练 项目，针 对兴 趣 开展训 练。5.2.2.2 社会融 入训 练 5.2.2.2.1 为老年 人设计 问路、访友、购物 等模拟 场景，开展 老年人 社交训 练，锻炼人 际沟通、交 往能力。5.2.2.2.2 定期举 办社 交活 动，包括 主题活 动、节假 日活 动、入 住仪式 及庆 生活 动等，促 进沟通 交流。5.2.3 认知功 能训 练 5.2.3.1 定向力 训练 5.2.3.1.1 协助老 年人看 日历、钟表，询问 其重要 节日 的具体 日期等，加强 对时 间状况 的认知，提 高老年人 的时 间定 向力。5.2.3.1.2 引导老 年人进 行物 品相对 空间方 位的反 复练 习，包 括前、后、左、右、上、下等，提高 老年人的 方位 定向 力。5.2.3.1.3 在不同 功能区 域进 行个性 化装饰，引导 老年 人反复 练习从 一个地 点到 另一个 指定地 点，从简短路 线逐 渐过 渡到 曲折 复杂的 路线，提 升老 年人 的地点 定向 力。5.2.3.1.4 引导老 年人翻 看家 属、朋 友等的 照片，引导 其说出 姓名、家庭关 系及 具体情 况等，并让 其复述，提高 老年 人的 人物 定向力。5.2.3.2 现实辨 识训 练 DB3306/T 058 2023 4 5.2.3.2.1 通过认 识各种 动物 家禽、花草树 木、水 果、蔬菜、日常用 品 等图 形、模型或 实物，锻炼 老年人对 物品 的感 知水 平。5.2.3.2.2 运用现 实导向 板和 适当的 环境提 示，引 导老 年人判 断当前 的时间、日 期、季 节以及 识别 昼夜晨昏 等，促使 老年 人与 现实环 境接 轨。5.2.3.2.3 通过不 同颜色 的区 分训练，为常 见物品 涂色、拼图 等方式，提高 老年 人对色 彩、现 实轮 廓的感知 能力。5.2.3.2.4 运用当 地桥文 化、水文化、酒文 化、地 方历 史、文 化传说 等素材，通 过文化 长廊、图纸 卡片等形 式，提高 老年 人辨 认 能力。5.2.3.3 运算和 思维 训练 5.2.3.3.1 让老年 人 对数 字卡 片进行 识别和 排序，设计 数学计 算、数 字接龙、数 数游戏 等训练 活动，锻炼老 年人 的计 算能 力 和 思维能 力。5.2.3.3.2 宜通过 沟通 对话 的 形 式，增加老 年人 的逻 辑思 考能 力。5.2.3.4 记忆力 训练 5.2.3.4.1 协助老 年人 回忆 记忆 深刻 的事，或讲 述刚 发生 或 前1 天发 生的 事情 并记 录日 记。5.2.3.4.2 准备若 干个物 品让 老年人 记忆，物品数 量可 由少到 多，观 看时间 可由 长到短，让老 年人 根据所看 物品 的顺 序依 次说 出物品 名称。5.2.3.4.3 口述无 规则 排列 的数 字，从 3 位 数起，每 次增 加 1 位数，请老 年人 复述。5.2.4 运动训 练 5.2.4.1 手部训 练 引导老 年人 进行 手指 保健 操、使用 手 指锻 炼器、手 工作业 等训练，锻炼 手指 功能。5.2.4.2 肢体训 练 5.2.4.2.1 徒手或 借助 器械，引 导老 年人进 行坐 位、立位 平衡 训练，提高 老年 人肢 体协 调能力。5.2.4.2.2 协助老 年人 进行 主动 运动，预防 肌肉 萎缩、延 缓关 节退变。5.2.4.2.3 老年人 身体 适宜 条件 下，可采取 散步、做 操等 活动 进行步 行能 力训 练和 体能 锻炼。5.2.5 情绪调 节训 练 5.2.5.1 艺术疗 法 5.2.5.1.1 选取绍 剧、越 剧、莲花落、鹦歌 戏、新 昌调 腔、诸 暨西路 乱弹 等 地方 传统 戏 曲及耳 熟能 详的歌曲，让 老年 人随 着音 乐的节 拍参 与乐 器演 奏或 聆听音 乐，在演 奏、演唱 中进行 情绪 调节。5.2.5.1.2 开展剪 纸、贴花、书 法、绘画等 手工 艺术 活动，加 强互动，陶 冶情 操。5.2.5.2 园艺疗 法 宜围绕 植物 开展 五感 训练、森林 浴色 彩疗 法、景观 疗法、光疗、氧 疗和 声疗 等活动，通 过参 与植 物种植的 园艺 活动，触 摸嗅 闻和观 察植 物的 生 长 过程，使老 年人 亲近 自然。5.2.5.3 游戏疗 法 5.2.5.3.1 设计任 务目标 明确 的游戏 项目，以小组 的形 式完成 训练，游戏规 则应 简单明 了，宜 根据 老年人的 认知 水平 进行 调整。DB3306/T 058 2023 5 5.2.5.3.2 宜运用 虚拟现 实技 术开发 虚拟场 景，通 过视 觉、听 觉、触 觉的体 验模 拟，给 予老年 人不 同的场景 体验 和生 活训 练。5.2.5.4 宠物辅 助疗 法 运用宠 物、娃娃 玩偶 等进 行辅助 治疗，激 发老 年人 的情感，减 少老 年人 焦虑 情绪，缓解 压力、防 治抑郁。5.2.5.5 心理疗 法 5.2.5.5.1 宜开展 沙盘游 戏，引导老 年人自 主地创 造场 景，发 现、分 析老年 人心 理问题，缓解 老年 人不良情 绪。5.2.5.5.2 宜开展 放松治 疗，包括渐 进性肌 肉放松、引 导和呼 吸训练 等，降 低老 年人焦 虑、紧 张的 主观状态。5.2.5.5.3 宜开展 缅怀往 事疗 法，对 环境空 间进行 布置，通过 曾经使 用的器 具、老物件、人物 照片 等引起老 年人 回顾 往事，积 极地认 识自 己、接受 自我、恢复 自尊，建 立正 向人 生价值 观。6 服务流 程 基本要 求 6.1.1 在开展 个案、小组 及社区 工作过 程中，应根 据老年 人的情 况，与 老年 人及其 家属或 照料者 沟 通后，按 需选 取 第5 章 服务 内容，开展 针对 性服 务。6.1.2 在服务 过程 中，可邀 请社 会工作 督导 者提 供专 业指 导，提 升服 务质 量。个案工 作 6.2.1 访视摸 底 6.2.1.1 在访视 前应 熟悉 老年 人的 相关资 料，事先 约定 探访 的时间、时 长及 会面 地点。6.2.1.2 访视时 应着 装整 洁、得体，主动 进行 自我 介绍，告 知姓名、工 作单 位以 及行 程目的。6.2.1.3 在访视 中应 了解 个案 需求 类型，包括 老年 人主 动需 求、朋 友推 荐、家 属推 动等，拍照、录音、录像要 应征 得老 年人 或其 家属同 意。6.2.1.4 在访视 结束前 应总 结访视 的内容，向老 年人 及其家 属反馈 其在访 视中 的良好 表现，并倾听 老年人对 这次 访视 的感 受、意见及 下次 接受 访视 的意 愿。6.2.1.5 完成访 视后，及 时填 写访 视记录，记 录内 容真 实详 尽。6.2.2 接案 6.2.2.1 接案过 程应 完成 以下 主要 工作：a)向老年 人或 其家 属介 绍服 务宗旨、服 务政 策、服务 项目等；b)了解老 年人 个人 基本 情况(含重要 成长 经历)、社 会支 持 系统(含 家庭 基本 情况、社区支 持情 况等)；c)了解老 年人 问题 的性 质、成因、程 度、能力 评估 情 况及其 曾作 出的 努力 和成 效等，评 估工 作应符合DB3306/T 042 要求；d)评估老 年人 的问 题解 决是 否在社 会工 作能 力范 围内，必要 时予 以转 介；注：转介：认知功能障碍老年人需解决的问题不属于本机构或社会工作者的服务范围时，在征得老年人的同意并说明理由后，通过必要的手续把老年人介绍给其他能提供帮助的机构或社会工作者的过程。DB3306/T 058 2023 6 e)签署知 情同 意 书，填写 个 案工作 接案 记录 表（见附 录A）；f)与老年 人建 立专 业关 系。6.2.2.2 接案应 注意：a)主动强 调保 守秘 密，必 要 时签署 保密 协议，同时 向 老年人 或其 家属 澄清 提供 详细情 况的 重要 性，以保证 能够 得到 充分 的信 息；b)掌握有 关精 神障 碍常 识，能辨明 老年 人提 供的 信息 是属于 临床 表现 还是 真实 情况。6.2.3 预估 6.2.3.1 预估过 程应 完成 以下 主要 工作：a)分析老 年人 的资 料，找出 存在的 问题 及成 因；b)识别老 年人 及其 所处 环境 中的优 势和 劣势；c)决定提 供服 务的 方式 和内 容；d)填写个 案工 作 预 估表（见 附录B）。6.2.3.2 预估应 注意：a)对老年 人面 临的 问题 按照 轻重缓 急排 序，确定 急需 解决的 问题；b)提供表 达意 见的 机会，充 分尊重 老年 人及 其家 属的 意愿和 想法。6.2.4 计划 6.2.4.1 计划制 定过 程应 完成 以下 主要工 作：a)根据老 年人 及其 家属 需求 共同设 定工 作目 标并 确保 目标可 行、适当、先 后有 序；b)确定服 务方 法；c)厘清社 会工 作者、老 年人 各自的 任务；d)填写个 案工 作计 划表(见附录 C)，根据 老年 人的 认知 功能障 碍程 度，提供 适宜 的基本 服务、特定介入 服务。6.2.4.2 制定服 务计 划应 注意：a)尊重老 年人 的意 愿；b)易于总 结和 评估，且 充分 考虑老 年人 临床 治疗 的时 限性。6.2.5 介入 6.2.5.1 介入过 程应 完成 以下 主要 工作：a)了解老 年人 认知 功能 障碍 情况，确认 老年 人病 情稳 定、无 明显 精神 病性 症状，且无自 伤自 杀 倾向和行 为；b)调解老 年人 与环 境产 生的 冲突，对引 起老 年人 困扰 的外部 环境 进行 适当 干预；c)挖掘和 运用 老年 人所 在机 构的资 源；d)促使老 年人 学会 运用 现有 的资源；e)与相关 专业 技术 人员 合作，协助 老年 人实 现正向 转 变；f)填写个 案工 作过 程记 录 表（见附 录D）。6.2.5.2 介入应 注意：a)介入过 程强 调老 年人 主动 参与，鼓励、支 持老 年人 的改变 动机 和行 为；b)坚持介 入工 作与 临床 治疗 相协调，根 据老 年人 认知 功能障 碍程 度适 时调 整；c)与老年 人共 同参 与介 入行 动；d)介入行 动根 据介 入计 划列 出的具 体措 施逐 项完 成，与服务 目标 一致；e)介入行 动应 考虑 临床 治疗 的时效 性。DB3306/T 058 2023 7 6.2.6 评估 评估过 程应 完成 以下 主要 工作：a)对服务 成效 进行 评估，包 括评估 服务 目标 达成 情况、老年 人改 善情 况、满意 度等；b)对服务 过程 进行 评估，包 括评估 过程 中运 用的 理论、模式、方 法，进度 的把 握和调 整；c)填写个 案工 作 评 估表（见 附录E）。6.2.7 结案 结案过 程应 完成 以下 主要 工作：a)预先告 知老 年人，让 其 对 服务结 束做 好准 备；b)巩固老 年人 服务 过程 中获 得的改 变与 进步；c)与老年 人或 其家 属探 讨交 流，必 要时 与老 年人 家属 做好沟 通交 待，以便 应对 未来问 题；d)处理离 别情 绪，并探 讨结 案后的 跟进 服务；e)解除专 业工 作关 系；f)填写个 案工 作结案 表（见 附录F），妥善 保管 档案。小组工 作 6.3.1 准备阶 段 6.3.1.1 小组准 备阶 段 应 完成 以下 主要工 作：a)收集老 年人 的相 关资 料；b)评估老 年人 认知 功能 障碍 情况；c)准确评 估老 年人 的需 求；d)确定小 组工 作的 总目 标和 具体目 标；e)确定小 组的 性质 和内 容；f)确定小 组类 型、规模、时 间和场 所；g)撰写小 组工 作计 划 书（见 附录G），根 据小 组老 年人 的认知 功能 障碍 程度，提 供适宜 的基 本 服务、特 定介 入服 务；h)邀请组 员；i)准备小 组工 作过 程中 所需 的人、财、物等 资源。6.3.1.2 小组准 备阶 段 应 注意：a)小组目 标明 确，目标 可操 作、可 测量 和评 估；b)选择符 合小 组性 质的 活动 场所；c)设计符 合组 员特 征的 小组 活动。6.3.2 开始阶 段 6.3.2.1 小组开 始阶 段 应 完成 以下 主要工 作：a)将具有 共同 需求 或相 近问 题的老 年人 组成 小组；b)签署知 情同 意书，与 老年 人建立 专业 关系；c)协助组 员彼 此认 识；d)建立安 全、信任 的关 系；e)形成小 组规 范，签订 小组 契约；f)协助组 员初 步建 立小 组凝 聚力和 归属 感；g)填写小 组工 作过 程记 录 表（见附 录H）。DB3306/T 058 2023 8 6.3.2.2 小组开 始阶 段 应 注意：a)注重真 诚、尊重 和接 纳；b)帮助组 员彼 此关 注，加强 互动。6.3.3 中期转 折阶 段 6.3.3.1 在小组 中期 转折 阶段 应完 成以下 主要 工作：a)根据老 年人 情况，按 需 提 供适宜 的基 本服 务、特定 介入服 务，必要 时可 邀请 有关专 业人 员提 供辅导服 务；b)关注特 殊组 员；c)处理防 卫、抗拒 行为；d)协调和 处理 冲突；e)增加个 人的 适应 行为。6.3.3.2 小组中 期转 折阶 段 应 注意：a)鼓励组 员真 实地 表达 自己；b)维护小 组组 员的 尊严，肯 定其能 动性。6.3.4 后期成 熟阶 段 6.3.4.1 在小组 后期 成熟 阶段 应完 成以下 主要 工作：a)协助组 员维 持小 组的 良好 互动；b)协助组 员从 小组 经验 中认 知重建；c)协助组 员把 领悟 转化 为行 动，鼓 励组 员尝 试新 的行 为；d)鼓励组 员互 助互 惠，协助 组员解 决问 题；e)引导组 员促 进目 标的 达成。6.3.4.2 小组中 期转 折阶 段 应 注意：a)注重支 持、鼓励、关 怀；b)促进、支持 小组 目标，链 接外部 资源。6.3.5 结束阶 段 结束阶 段 应 完成 以下 主要 工作：a)处理组 员的 离别 情绪；b)协助组 员巩 固小 组经 验并 运用于 实际 生活 中；c)根据小 组工 作计 划开 展评 估，撰 写小 组工 作评 估 总 结报告（见 附 录 I）；d)解除专 业工 作关 系，做好 结案记 录；e)跟进服 务，结案 后 2 3 个 月可安 排跟 进聚 会、探访 等。社区工 作 6.4.1 走访调 查 6.4.1.1 应走访 责任区 域内 的老年 人家庭，主动 掌握 老年人 的基本 情况、社会 支持系 统、服 务需求 等信息，年度 覆盖 率 为100%。6.4.1.2 对认知 功能 障碍 老年 人家 庭宜增 加走 访频 次，每月 走访或 联系 不少 于 1 次。6.4.1.3 走访前 应确定 和掌 握走访 人员、走访区 域、老年人 家庭基 本信息 和过 往走访 的内容、上门 服务和宣 传的 内容。DB3306/T 058 2023 9 6.4.1.4 走访前 应携 带好 与走 访工 作相关 的各 类资 料、工作 证件、记录 本以 及服 务用 品等。6.4.1.5 走访时 应主 动向 认知 功能 障碍老 年人 及其 家属 表明 身份、说明 来意，征 得同 意后方 可入 户。6.4.1.6 应与老 年人 及其 家属 沟通 交流，掌握 其诉 求及 问题。6.4.1.7 做好走 访记 录和 归档 工作，对需 求进 行整 理，明确 共性服 务、个性 服务 内容。6.4.2 共性服 务 6.4.2.1 宣传国 家、省、市各 级相 关的方 针政 策、文件 精神。6.4.2.2 对社区 居民进 行认 知 功能 障碍教 育宣传，普 及健康 常识，树立对 认知 功能障 碍老年 人客观、公正的 社会 评价。6.4.2.3 组织策 划社区 邻里 亲善和 公益慈 善等活 动，引导社 区居民 参与认 知功 能障碍 老年人 相关志 愿服务。6.4.2.4 加强软 硬件 改造，宜 开展 认知功能 障 碍老 年人 友好 社区建设。6.4.2.5 宜根据 社区工 作发 展要求，完善 地区发 展、社会策 划、社 区照顾 和 社 区教育 等社会 工作服 务模式。6.4.3 个性服 务 6.4.3.1 为认知 功能 障碍 老年 人建 立社区 居民 的互 助团 体和 支持网 络，组织 社区 居民 进 行自助 和互 助。6.4.3.2 对允许 代办的 政务 服务类 事项，在认知 功能 障碍老 年人自 行办理 有困 难的情 况下，可提供 代办服务。6.4.3.3 宜为认 知功 能障 碍老 年人 提供代 际沟 通、心理 支持、信息 咨询、资 源链 接等 服务。7 服务评 价 接受上 级主 管部 门、属地 政府及 第三 方相 关机 构进 行监督、评 价。定期开 展满 意度 调查，掌 握老年 人及 其家 属、公众 对社会 工作 服务 的满 意情 况。对老年 人社 会工 作服 务情 况进行 自我 评价，评 价内 容包括：a)接案、预估 工作 情况；b)计划制 定合 理性；c)介入实 施情 况；d)评估、结案 情况；e)服务成 效评 估情 况；f)社区工 作情 况；g)资料归 档情 况。建立持 续改进 机制，根据 监督评 价、满 意度 评价、自我评 价结果，及 时采取 纠正措 施，并 对改 进情况进 行跟 踪。DB3306/T 058 2023 10 A A 附录A（资料 性）个案工 作接 案记 录表 表A.1 给出 了个 案工 作接 案记录 表的 样式。表A.1 个案工 作接 案记 录表 服务对象姓名 社会工作者姓名 日期、时段 年 月 日 时 分 时 分 地 点 服务对象来源及接受服务意愿 来源：主动求助 转 介 外展 说明：接受服务意愿：不愿意接受服务 不适用 愿意接受服务 说明：（不愿意接受服务或不适用请说明）服务对象情况 服务对象基本信息（包括但不限于姓名、性别、年龄、联系方式等基本要素）服务对象困境及需要 社会工作者建议 危机程度 低 中 高 说明：紧急服务 需要 说明：不需要 社会工作者（签名）日期 督导者（签名）日期 DB3306/T 058 2023 11 B B 附录B（资料 性）个案工 作预 估表 表B.1 给出 了个 案工 作预 估表的 样式。表B.1 个案工 作预 估表 服务对象姓名 个案编号 社会工作者姓名 一、背景资料（一）服务对象个人的生理、心理及社会等方面的资料（二）服务对象社会环境的微观、中观、宏观系统等资料（三）服务对象对自己及处境的感受、观念和看法 二、服务对象问题及需要分析（一）以需求为导向，与服务对象讨论其需要、困境或问题（二）以资源为导向，识别服务对象及其所处环境中的资源、优势与障碍 三、服务目标 四、服务内容 社会工作者（签名）日期 督导者（签名）日期 注：此表格请在个案工作首次接触后 5 个工作日内完成。C C DB3306/T 058 2023 12 附录C（规范 性）个案工 作计 划表 表C.1 给出 了个 案工 作计 划 表的样 式。表C.1 个案工 作计 划表 服务对象姓名 个案编号 社会工作者姓名 概 述 问 题 呈 现 及 原 因 分 析 目 的（与 服 务 对 象 商 议 后 制 定）服 务 模 式 目 标、介 入 策 略、工 作 进 度 评 估 方 法 社会工作者（签名）日期 督导者（签名）日期 DB3306/T 058 2023 13 D D 附录D（资料 性）个案工 作过 程记 录表 表D.1 给出 了个 案工 作过 程 记录表 的样 式。表D.1 个案工 作过 程记 录表 服务对象姓名 社会工作者姓名 日 期 地 点 次 数 第_ 次 时 段 服务形式 介 入 目 标 介 入 过 程（概 述）介 入 小 结 下 次 介 入 计 划 与 建 议 督 导 者 意 见 社会工作者（签名）日期 督导者（签名）日期 DB3306/T 058 2023 14 E E 附录E（资料 性）个案工 作评 估表 表E.1 给出 了个 案工 作评 估 表的样 式。表E.1 个案工 作评 估表 服务对象姓名 个案编码 社会工作者姓名 接案日期 结案日期 以下内容由服务对象填写 一、您接受了社会工作者的哪些服务？二、接受了社会工作者的服务后，您应对困难、解决问题的能力是否获得提升？是 说明：否 三、您对社会工作者的表现满意吗？（请在答案处打钩）非常满意 满意 一般 不满意 非常不满意 四、自接受社会工作服务后，您的情况有否改善？（请在答案处打钩）完全没有改善 完全解决 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 五、本服务结束之时，您与社会工作者商定的目标达成情况如何？（请在答案处打钩）完全达成（）原因说明：部分达成（）原因说明：未能达成（）原因说明：六、其他评价及建议 服务对象（签名）日期 DB3306/T 058 2023 15 表E.1 个 案工 作评 估表（续）以下内容由社会工作者填写 一、目标达成情况（重点描述服务对象转变，如情绪改善、行为改变以及能力提升等）二、总结与反思 社会工作者（签名）日期 以下内容由督导者填写 对服务评价 社会工作者表现评价 督导者建议 督导者（签名）日期 DB3306/T 058 2023 16 F F 附录F（资料 性）个案工 作结 案表 表F.1 给出 了个 案工 作结 案 表的样 式。表F.1 个案工 作结 案表 服务对象姓名 个案编码 社会工作者姓名 接案日期 结案日期 介入过程及现状总结 1.服务时间跨度、服务次数、服务方式 2.服务对象的情况变化，问题解决程度 3.目前服务对象的意愿、情绪、期望等 4.社会工作者观察、总结 目标达成情况 结案原因 目标达到 超出服务范围 社会工作者认为不适合继续跟进 说明：服务对象不愿意继续接受服务 说明：其他情况 说明：服务对象知道个案已结束并知道在有需要时如何得到服务 是 否 结案后回访跟进计划 社会工作者（签名）日期 服务对象（签名）日期 督导者（签名）日期 DB3306/T 058 2023 17 G G 附录G（资料 性）小组工 作计 划书 表G.1 给出 了小 组工 作计 划书的 样式。表G.1 小组工 作计 划书 基 本 信 息 小组名称 编 号 服务对象 服务人数 日期/时间 地 点 小组性质 人员安排（分工与职责）单元（节）数 共_ 单元（节）背 景 1.需求调查 2.问题分析 3.政策依据 4.服务方向 理 论 依 据（阐述在小组服务中，运用了什么理论，以及理论在小组服务中是如何发挥作用的。）小 组 目 标 招 募 方 法 DB3306/T 058 2023 18 表G.1 小 组工 作计 划书（续）各单元（节）小组设计大纲 单元（节）次 单元（节）名称 单元（节）目标 主要活动内容 时间配置 人力 1 2 3 预计困难与解决方法 小 组 评 估（评估主体、评估对象、评估内容、评估方式等）财 务 预 算（元）序号 项 目 单 价 数 量 小 计 经费来源 1 2 3 申请经费总计 备注：在“经费来源”一栏请填写相应代码：A.机构；B.用人单位；C.其他（请 说明）审批签署 社会工作者（签名）日期 督导者（签名）日期 项目负责人（签名）日期 DB3306/T 058 2023 19 H H 附录H（资料 性）小组工 作过 程记 录表 表H.1 给出 了小 组服 工作 过程记 录表 的样 式。表H.1 小组工 作过 程记 录表 基 本 信 息 小组名称 编 号 日期/时间 地 点 社会工作者姓名 协助人员 出席人数 单元（节）数 第_ 单元（节）小组性质 过 程 记 录 时间段及环节 目的 过程分析 小组成员反馈（可采用问卷等多种方法）小 组 分 析（包括小组沟通模式、气氛、规范、凝聚力、组员领导模式、决策、冲突等；小组活动内容、方式等；小组组员的参与、投入和其他表现等；工作人员态度、投入和专业性等各种表现等）DB3306/T 058 2023 20 表H.1 小 组工 作过 程记 录 表（续）目标 达成情况 工 作 反 思（可从价值观、理论及技巧等方面进行专业反思）下 单 元（节）跟 进（在下一单元（节）中需要发扬或利用哪些优势，注意解决或跟进哪些问题，以及在专业价值观、理论、方法技巧、工作内容等方面做出哪些调整，在此处应予以简短说明；如果是最后一单元（节），此部分可省略）督 导 意 见 签 名 社会工作者（签名）日期 督导者（签名）日期 DB3306/T 058 2023 21 I I 附录I（资料 性）小组工 作评 估总 结报 告 表I.1 给出 了小 组工 作评 估总结 报告 的样 式。表I.1 小组工 作评 估总 结报 告 基 本 信 息 小组名称 编 号 服务对象 服务人数 聚会地点 社会工作者姓名 时 间 单元（节）数 共_ 单元（节）小组性质 出 席 情 况 单元（节）数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 平均值 出席人数 出席率 目标 达成 情况 参加者满意度分析（请根据小组满意度调查表总 结此栏内容，需包含对活动内 容/形式、时间、频次、地点、工作员态度/能力、自我参与程度等的满意程度）小 组 分 析（包括小组沟通模式、气氛、规范、凝聚力、组员领导模式、决策、冲突等；小组活动内 容、方式等；小组组员的参与、投入和其他表现等；工作人员态度、投入和专业性 等各种表现等；工作员（或者 说小组所在）的机构的人、财、物的投入等各种表现）DB3306/T 058 2023 22 表I.1 小 组工 作评 估总 结 报告(续)其 他 建 议（如筹备策划、人员分工、资 源动员与科学合理使用、专业 性、本土化、知识建构、内容 设计或其他方面的情况及建议等，请在此栏填写）工 作 反 思（可从价值观、知识及技巧等方面进行专业反思）跟 进 计 划（追踪评估计划）财 务 报 告 预算经费总计：元 使用经费总计：元 盈余/超支总计：元（附经费决算明细表）督 导 意 见 结 束 签 署 社会工作者（签名）日期 督导者（签名）日期 中心/项目负责人（签名）日期 注：请将评估工具（如评估问卷、评估量表、访谈提纲等）附后。DB3306/T 058 2023 23 参考文 献 1 GB/Z 40847 2021 认知康 复训 练系 统通 用技 术条件 2 MZ/T 059 2014 社 会工作 服务 项目 绩效 评估 指南 3 MZ/T 0942017 社 会 工作方 法 个案 工作 4 MZ/T 0952017 社 会 工作方 法 小组 工作 5 中 华人 民共 和国 老年 人权益 保护 法（中华 人民 共和国 主席 令第72号）6 民 政部 关于 印发 社 会工作 者继 续教 育办 法 的通知（民 发2009 123 号）7 民 政部 关于 印发 社 会工作 者职 业道 德指 引 的通知（民 发2012 240 号）8 国 家卫 生健 康委 办公 厅关于 探索 开展 抑郁 症、老年痴 呆防 治特 色服 务工 作的通 知（国卫 办疾 控函2020 726 号）9 国 家卫 生健 康委 办公 厅关于 开展 老年 痴呆 防治 促进行 动（2023 2025 年）的通知（国卫 办老 龄函2023 190 号）10 浙江 省发 展改 革委 省民政 厅关 于印 发 浙江 省民政 事业 发展“十 四五”规划 的 通知（浙 发改规划 2021 92号）11 浙江 省发 展改 革委 省老龄 办 省卫 生健 康委 关 于印发 浙 江省 老龄 事业 发 展“十 四五”规 划的通知（浙 发改 规划 2021 198 号）12 浙江省民政 厅 浙江省财政 厅关于印发浙 江省认知障 碍照护专区改 造实施方案 的通知（浙 民养2022 34号）