ICS 11 C 01 DB14 山西省地方标准 DB 14/T 1657 2018 医院临床 营养科建 设与管理 规范 2018-02-10 发布 2018-04-10 实施 山 西 省 质 量 技 术 监 督 局发布DB 14/T 1657 2018 I 目 次 前言.II 1 范围.1 2 术 语和 定义.1 3 临 床营 养科 建设.1 4 临 床营 养科 管理.4 参考文 献.6 DB 14/T 1657 2018 II 前 言 本标准 按照GB/T 1.1-2009 给出的 规则 起草。本标准 有山 西省 卫生 和计 划生育 委员 会提 出并 归口。本标准 主要 起草 单位：太 原市盛 世康 科技 有限 公司、北 京迈 康智 源医 学研 究 院、山西 省中 西医 结合医院。本标准 参与 起草 单位：山 西医科 大学 第一 医院、山 西医科 大学 第二 医院、山 西 省人 民医 院、山西 省肿瘤医 院、临汾 市第 四人 民医院、侯 马市 人民 医院、晋中 市第 三人 民医 院、中铁十 七局 集团 有限 公 司 中心医院。本标准 主要 起草 人：赵 卫 伟、赵建 平、贾文 魁、冯 振 宇、孙萍、张 文清、郑文 霞、王 治海、李 秋莉、董文艳、张 超、郝江 天、瓮钰娟。DB 14/T 1657 2018 1 医 院临床 营养科建 设与管 理规范 1 范围 本标准 规定 了医院 临 床营 养科 的 术语 和定 义、建设 和管理。本标准 适用 于医 院临 床营 养科建 设与 管理。2 术语和 定义 下列术 语和 定义 适用 于本 文件。2.1 临床营 养科 对具有 营养 问题 或营 养风 险者，通过 营养 检测 和评 价进行 营养 诊断，应 用营 养相关 技术 与产 品进 行治疗的 临床 业务 科室。2.2 营养治 疗制 备区 是指在 营养 诊疗 过程 中制 备相关 营养 干预 产品 的区 域，包 括治 疗膳 食配 制室、肠内营 养配 制室 和肠外营养 配制 室。2.3 营养宣 教室 通过文 字、图 片和 视频 等 形式对 目标 人群 进行 宣传、讲 解营 养相 关知 识，达 成目标 人群 营养 知识 知晓及观 念改 变，而设 立的 固定活 动场 所。2.4 营养产 品供 应中 心 对营养 相关 产品 进行 集中 审核采 购，对有 特殊 存储 条件的 产品 进行 分类 管理，根据 各科 室要 求进 行第二次 分发 的功 能中 心。2.5 总面积 指各类 功能 区域 建筑 总面 积。3 临床营 养科 建设 DB 14/T 1657 2018 2 3.1 总则 3.1.1 医疗机 构临 床营 养科 是临 床一级 科室。3.1.2 临床营 养科 医疗 业务 工作 由业务 院长 领导，医 务科 管理，实行 科主 任负 责制。3.1.3 应具备 与其 功能 和任 务相 适应的 场所、设 施、仪器 设备和 人员 等条 件。3.1.4 二级甲 等以 上医 院应 设立 临床营 养科，其 他医 院可 设立营 养诊 室。3.2 临床营 养科 职能 3.2.1 应对住 院患 者定 期进 行营 养风险 筛查、评 估与 检测，筛出 具有 营养 问题 患者，给予 合理 营养 治疗。3.2.2 应对采 取营 养治 疗的 住院 患者实 行三 级查 房制 度，并参加 医院 质量 查房、重 点病人 营养 治疗 病例讨论。3.2.3 应开设 营养 门诊，负 责出 院患者 及门 诊病 人营 养评 估、诊 断和 治疗。3.2.4 应遵照 营养 干预 医嘱，对 治疗膳 食，口服 营养 补充 剂，肠 内、肠外 营养 支持 制剂统 一制 备。3.2.5 应对营 养诊 疗中 涉及 相关 产品（包括 药品 类与 非药 品类产 品）进行 统一 管理。3.2.6 应建立 营养 病历，记 录营 养诊疗 过程，分 析和 总结 临床营 养治 疗效 果。3.2.7 应制订 科室 各功 能区 相关 规章制 度，并督 促检 查。3.2.8 宜开展 临床 营养 新技 术项 目及专 业教 学工 作。3.2.9 可开设 营养 病房，开 展相 关科研 工作。3.3 临床营 养科 设置 3.3.1 应设置 办公 区、医疗 区及 营养治 疗制 备区。3.3.2 医疗区 应包 括营 养门 诊、营养宣 教室、营 养代 谢实 验室（可设 在检 验科）。3.3.3 营养治 疗制 备区 应包 括治 疗膳食 配制 室、肠内 营养 配制室 和肠 外营 养配 制室。3.3.4 有条件 医院 可设 置营 养病 房及营 养产 品供 应中 心。3.4 临床营 养科 场所 及仪 器设 备要求 3.4.1 办公区 3.4.1.1 应与病 区相 邻，有专 用的 房间，房间 总面 积宜 不低 于 20m2。3.4.1.2 应配备 包括 安装 相应 营养 软件、医 院 HIS 系统、常 用办公 软件 的计 算机 及打 印设备。3.4.1.3 应有放 置营 养治 疗产 品区 域。3.4.2 营养门 诊 3.4.2.1 应设于 医院 门诊 区域，有 专用的 房间，房 间面 积宜 不低 于 10m2。3.4.2.2 应有进 行人 体测 量等 检测 以及放 置营 养治 疗产 品区 域。3.4.2.3 应配备 包括 安装 相应 营养 软件的 计算 机、身高 体重 计、握 力器、皮 褶厚 度计、测量 软尺、听诊器、血压 计、代谢 车、人体成 分分 析仪、食 物营 养成分 分析 秤等 仪器 设备。3.4.3 营养代 谢实 验室 3.4.3.1 可单独 设置 于临 床营 养 科 内，总 面积 不低 于 50m2，也可设 置在 医院 检验 科内。3.4.3.2 应由 称 量室、精 密仪 器室、毒气 室及 操作 室四 部分 组成。3.4.3.3 称量室 应配 备相关 称 量天 平等。3.4.3.4 精密仪 器室 应配 备荧 光、紫外可 见光 分光 光度 计、原子吸 收光 谱仪、质 谱仪、尿 碘 测定 等。DB 14/T 1657 2018 3 3.4.3.5 毒气室 应设 置排 风设 施及 通风柜 等。3.4.3.6 操作室 应配 备恒 温箱、干 燥箱、水浴 箱、离心 机、混合器、电 冰箱、净 水器 等常规 仪器。3.4.3.7 各 室内 墙壁 应为 铝塑 板、地面耐 磨、防滑、防 静电。3.4.4 治疗膳 食配 制室 3.4.4.1 应设 有 准备 间、治疗 间、特殊间、主 食制 作及 蒸制 间、食 品库 房、餐具 消毒 间、刷 洗间、膳食分发 厅、管理 办公 室、统计室。3.4.4.2 室内墙 壁应 为白 色瓷 砖，地面耐 磨、防滑、防 静电，排水 系统 完善，室 内不 得有明 沟，符合卫生、防火 要求。3.4.4.3 应配备 食品 加工、制 作、冷藏、冷冻、储存、运送 的各种 炊具 及设 备，以及 配备天 平、量杯、专用治 疗盘 等称 量器 具。3.4.5 肠内营 养配 制室 3.4.5.1 总面积 应不 低 于 60m2。3.4.5.2 应由消 毒区、配 制区、制 熟区及 发放 区四 部分 组成。3.4.5.3 配制区 应为 组合 式三 十万 级净化 区，有 条件 的医 院 可按 GMP 要 求建 立面 积 在60m2以上 十万 级净化区。3.4.5.4 室内墙 壁应 为白 色瓷 砖，地面耐 磨、防滑、防 静电。3.4.5.5 应配备 匀浆 机（胶 体磨）、捣 碎机、微波 炉、电 磁 炉、冰箱、净化 工作 台、操作台、药品 柜、清洗消 毒设 备、蒸锅、天 平、量 杯量 筒及 各种 配制 容器等 设备。3.4.5.6 有条件 的医 院可 配备 自动 灌装设 备等。3.4.6 肠外营 养配 制室 3.4.6.1 有静脉 药物 配置 中心（PIVAS）的 医院，肠 外营 养配 置可设 立在 静脉 药物 配置 中心。3.4.6.2 没有静 脉药 物配 置中 心的 医院，应设 立肠 外营 养配 置室。可单 独设 置于 临床 营养科 内，总面积不低 于40m2。3.4.6.3 应由 前 处理 间、更衣 间、摆药准 备间 及配 制间 组成。3.4.6.4 配制间 为组 合式 百级 净化 配制间，有 条件 的医 院可 按 GMP 要求 建立 面积 在 40m2 以 上百 级净 化配制间。3.4.6.5 室内墙 壁应 为白 色瓷 砖，地面耐 磨、防滑、防 静电。3.4.6.6 应配备 百级 净化 工作 台、操作台、药 品车 和药 品柜、电冰 箱、清洁 消毒 设备（紫外 线灯 或空气消毒 器、隔离 衣）、小 型水处 理设 备（无菌 净化 水也可 从医 院肾 病透 析中 心接入 或用 简易 方法 取得）等。3.4.6.7 有条件 的医 院可 配备 独立 的水处 理系 统以 及天 平（1/1000 感量）等 精密 仪器。3.4.7 营养产 品供 应中 心 3.4.7.1 建筑面 积应 符合 医院 建设 有关规 定，应分 为辅 助区 和工作 区。3.4.7.2 建筑地 点应 接近 配置 室，或与其 有物 品直 接传 递专 用通道，不 宜建 在地 下室 或半地 下室。3.4.7.3 室内墙 壁应 为白 色瓷 砖，地面耐 磨、防滑、防 静电。3.4.7.4 应配备 包括 安装 相应 营养 产品管 理软 件、常用 办公 软件的 计算 机及 打印 设备。3.4.8 营养宣 教室 3.4.8.1 可单独 设置 于临 床营 养科 内，也 可设 置于 医院 门诊 区域，总面 积应 不低 于 20m2。DB 14/T 1657 2018 4 3.4.8.2 应由宣 教活 动室 和体 验式 厨房室 两部 分组 成。3.4.8.3 室内地 面应 耐磨、防 滑、防静电。3.4.8.4 应 配置 有计 算机、投 影仪、食物 模型 等设 备设 施。3.4.8.5 有条件 医院，可 设有 开放 式厨房，并 配有 称量 工具、营养 成分 换算 工具 及厨 房设备。3.5 临床营 养科 人员 要求 3.5.1 三级医 院临 床营 养科 主任 应具有 医学 营养 学或 者 临 床医学 本科 以上 学历 和相 应医疗 专业 副高 级以上技 术职 务任 职资 格，且从事 临床 营养 诊疗 工 作5 年以 上。3.5.2 二级医 院临 床营 养科 主任 应具有 医学 营养 学或 者 临 床医学 专科 以上 学历 和相 应医疗 专业 中级以上技术 职务 任职 资格，且 从事临 床营 养诊 疗工 作 5 年以上。3.5.3 营养专 业人 员人 数与 医院 床位数 之比 不少 于 1:150 200。其中，营 养医 师需 取得执 业医 师证 书，临床营 养师 需取 得卫 生行 政部门 颁发 的营 养专 业技 术资格 证书。3.5.4 营养护 士，三级 医院 不少 于 3 人，二 级医 院不 少 于1 人。要求 护理 专业 毕业，取得 执业 护士 证书。3.5.5 营养烹 调师 与床 位比 不少 于 1:2530。要求 烹饪 院 校毕业，取 得相 应技 术等 级证书。3.5.6 膳食护 理员 与床 位比 不少 于 1:3545。要 求具 备初 中以上 文化 程度，参 加相 应培训 并取 得上 岗证书。4 临床营 养科 管理 4.1 人员管 理 4.1.1 应定期 组织 科 内 的业 务培 训，培 训后应 颁发 相 应的 资格证 书。4.1.2 考核内 容包 括本 岗位 工作 职责胜 任情 况、本专 业基 础和专业 知 识及 技能，考 核后应 有记 录与 小结。4.2 设备管 理 4.2.1 医疗设备 应 当由 专职 人员 负责操 作，并进 行日 常维 护保养 和消 毒，建立 使用、维修 档案，定 期进行质 量控 制。4.2.2 厨房设 备设 专人 管理，定 期维护 保养 和记录，确保 清洁、无油 污、生锈 等，每次作 业前 后要 清洁消毒。4.3 诊疗业 务管 理 4.3.1 应加强 质量 控制 和管 理。从患者 就医 到完 成医 疗离 院的全 程质 量管 理体 系。4.3.2 明确质 控内 容及 指标，并 将其纳 入医 疗管 理日 常工 作，实 施动 态监 控 与 改进。4.3.3 医疗质 量控 制小 组 应 对多 因素影 响与 多项 诊疗 活动 产生的 质量 问题，进 行调 研，并 制定 干预 措施。4.3.4 患者入 院后，临 床医 师开 具饮食 医嘱，由 营养 科制 做 及配 送。4.3.5 为住院 患者 设计 配备 各种 治疗饮 食，并提 出相 应的 营养治 疗建 议。4.3.6 临床如 有需 要营 养治 疗的 患者，由临 床医 师开 出 会 诊单请 营养 科医 生 会 诊。4.3.7 在接到 会诊 单后 需 24 小 时 内处理 完毕，开 出营 养治 疗单，书写 营养 病历。4.3.8 应当按 卫生 行政 部门 及医 疗机构 的有 关规 定书 写病 历及相 关医 疗文 书。4.3.9 应对营 养治 疗的 住院 患者 实行三 级查 房制 度。DB 14/T 1657 2018 5 4.3.10 应建立 营养 治疗 医嘱 制度，由治 疗膳 食配 制 组 遵照 医嘱统 一配 制。4.3.11 营养治 疗产 品的 管理 和使 用应有 制度。非 药品 类营 养治疗 产品 进行 招标、准 入，并 加强 监 管。4.4 环境卫 生管 理 4.4.1 应建立 完善 营养 治疗 制备 部门工 作人 员健 康档 案、食品 卫 生制 度、食品 原料 档案、餐具 消毒 制度、食 品留 样制 度和 卫生 检查制 度等。4.4.2 营养食 堂布 局应 合理，生 熟分区、分 池、分柜，流 程合理，有 合理 的符 合食 品安全 要求 的动 线设置。4.4.3 制定 食 品中 毒应 急预 案。4.4.4 厨房内 的废 物及 垃圾 应放 入有盖 的垃 圾桶 内，并及 时运出 厨房，垃 圾桶 应洗 净放回，并 距离 厨房操作 间以 外5 10 米，并 进行 垃圾 处理 登记。DB 14/T 1657 2018 6 参 考 文 献 1 临床 营养 科建 设与 管 理指南(试行)卫 医政 管 便函 2009270 号 2 临床 营养 科设 置试 点 工作方 案 卫 医政 管便 函 2009270 号 3 医院 临床 营养 科建 设 管理规 范 东 南大 学出 版 社 _