I C S 0 3.0 8 0.3 0A 1 2DB44广 东 省 地 方 标 准D B 4 4/T 2 2 3 1 2 0 2 0老 年 人 照 顾 需 求 等 级 评 定 规 范R a t i n g c r i t e r i a f o r c a r e n e e d s o f t h e e l d e r l y2 0 2 0-0 4-2 2 发 布 2 0 2 0-0 7-2 2 实 施广 东 省 市 场 监 督 管 理 局发 布D B 4 4/T 2 2 3 1 2 0 2 0I目 次前 言.I I1 范 围.12 规 范 性 引 用 文 件.13 术 语 和 定 义.14 总 则.25 评 估 主 体 及 要 求.26 评 估 指 标.37 评 估 实 施.58 评 定 等 级 确 定.69 评 定 等 级 结 果 应 用.61 0 评 定 报 告 和 争 议 处 理.61 1 评 估 质 量 监 督 和 改 进.7附 录 A（资 料 性 附 录）老 年 人 能 力 评 估 工 具 箱 工 具 清 单.8附 录 B（规 范 性 附 录）老 年 人 照 顾 需 求 等 级 评 定 材 料.9附 录 C（规 范 性 附 录）老 年 人 照 顾 需 求 等 级 评 定 流 程 图.2 8附 录 D（资 料 性 附 录）服 务 内 容 建 议 对 查 表.3 0参 考 文 献.3 1D B 4 4/T 2 2 3 1 2 0 2 0I I前 言本 标 准 按 照 G B/T 1.1-2 0 0 9 给 出 的 规 则 起 草。本 标 准 由 广 东 省 民 政 厅 提 出 并 归 口。本 标 准 起 草 单 位：广 州 市 老 人 院、广 东 省 民 政 厅 社 会 福 利 和 慈 善 事 业 处、广 州 市 民 政 局、广 州 市 华南 医 养 融 合 研 究 院、广 州 市 社 会 福 利 与 养 老 服 务 协 会。本 标 准 主 要 起 草 人：闫 生 宏、于 秀 田、官 洁 君、刘 联 琦、常 广 财、李 海 员、张 燕 坤、谢 嘉 裕、邓 永萍、唐 颖 思、易 华 珍、梁 铭 殷、沙 吉 祥。D B 4 4/T 2 2 3 1 2 0 2 01老 年 人 照 顾 需 求 等 级 评 定 规 范1 范 围本 标 准 规 定 了 老 年 人 照 顾 需 求 等 级 评 定 的 术 语 和 定 义、总 则、评 估 主 体 及 要 求、评 估 指 标、评 估 实施、评 定 等 级 确 定、评 定 等 级 结 果 应 用、评 定 报 告 和 争 议 处 理、评 估 质 量 监 督 和 改 进 等 内 容。本 标 准 适 用 于 在 广 东 省 内 开 展 的 老 年 人 照 顾 需 求 等 级 评 定 工 作。2 规 范 性 引 用 文 件下 列 文 件 对 于 本 文 件 的 应 用 是 必 不 可 少 的。凡 是 注 日 期 的 引 用 文 件，仅 所 注 日 期 的 版 本 适 用 于 本 文件。凡 是 不 注 日 期 的 引 用 文 件，其 最 新 版 本（包 括 所 有 的 修 改 单）适 用 于 本 文 件。G B/T 3 5 7 9 6 养 老 机 构 服 务 质 量 基 本 规 范M Z 0 0 8 2 0 0 1 老 年 人 社 会 福 利 机 构 基 本 规 范M Z/T 0 3 9 老 年 人 能 力 评 估3 术 语 和 定 义下 列 术 语 和 定 义 适 用 于 本 文 件。3.1老 年 人 T h e E l d e r l y6 0 周 岁 及 以 上 的 人 口。注：M Z 0 0 8 2 0 0 1，定义2.1 3.2老 年 人 照 顾 需 求 c a r e n e e d s o f t h e e l d e r l y老 年 人 对 其 在 生 活、健 康 及 精 神 等 方 面 照 顾 意 愿 及 能 力 的 期 待。3.3首 次 评 估 i n i t i a l a s s e s s m e n t对 提 出 申 请 的 老 年 人 进 行 的 首 次 照 顾 需 求 等 级 评 估。3.4动 态 评 估 o n g o i n g a s s e s s m e n t对 在 服 务 过 程 中，身 体 状 况 或 精 神 状 况 发 生 变 化 的 老 年 人 进 行 的 照 顾 需 求 等 级 评 估。3.5复 核 评 估 r e-a s s e s s m e n tD B 4 4/T 2 2 3 1 2 0 2 02对 首 次 评 估 或 动 态 评 估 的 结 论 有 异 议 时，依 申 请 再 次 进 行 的 照 顾 需 求 等 级 评 估。3.6医 疗 照 护 m e d i c a l c a r e由 医 护 人 员 为 老 年 病 人 提 供 的 基 础 护 理、治 疗 护 理、康 复 护 理 及 健 康 宣 教 等 服 务。3.7社 会 支 持 s o c i a l s u p p o r t个 体 从 其 所 拥 有 的 社 会 关 系 中 获 得 的 精 神 上 和 物 质 上 的 支 持。注：社会关系是指家庭成员、亲友、同事、团体、组织和社区等。3.8直 接 生 活 照 顾 d i r e c t i n t e r v e n t i o n直 接 与 身 体 有 关 的 照 顾，如 进 餐、入 浴、排 泄 等。3.9间 接 生 活 照 顾 i n d i r e c t i n t e r v e n t i o n间 接 与 身 体 有 关 的 照 顾，如 洗 衣 服、整 理 日 用 品 等。4 总 则4.1 中 立 公 正评 估 机 构 应 保 持 中 立 公 正 态 度 开 展 评 估 工 作，自 觉 接 受 社 会 监 督。4.2 客 观 真 实评 估 对 象 应 真 实 反 映 相 关 信 息，评 估 人 员 应 客 观 评 估 老 年 人 照 顾 需 求。4.3 科 学 规 范评 估 员 应 严 格 按 照 标 准 规 定 的 评 估 参 数 和 程 序 进 行 专 业 评 判。4.4 严 格 保 密评 估 机 构 及 评 估 人 员 应 严 格 保 密、保 护 评 估 对 象 的 个 人 隐 私，未 经 评 估 对 象 或 其 法 定 监 护 人 书 面 许可，不 得 对 外 披 露 评 估 对 象 个 人 及 评 估 的 相 关 信 息。5 评 估 主 体 及 要 求5.1 评 估 主 体5.1.1 评 估 机 构5.1.1.1 评 估 机 构 应 为 依 法 设 立，且 有 评 估 力 量 的 专 业 机 构。D B 4 4/T 2 2 3 1 2 0 2 035.1.1.2 评 估 机 构 应 拥 有 执 业（助 理）医 师、执 业 护 士、康 复 治 疗 师、助 理 社 会 工 作 师、技 师 级 养 老护 理 员 及 以 上 职 称 的 人 员 组 成，且 人 数 不 少 于 5 名 的 评 估 力 量。其 中 执 业（助 理）医 师 应 不 少 于 1 名、执 业 护 士 应 不 少 于 1 名、助 理 社 会 工 作 师 应 不 少 于 1 名。5.1.1.3 评 估 机 构 应 具 有 开 展 评 估 工 作 所 需 的 场 所 和 设 施 设 备。5.1.1.4 评 估 机 构 负 责 管 理 评 估 员，在 保 证 评 估 质 量 的 前 提 下，在 规 定 时 间 内 完 成 评 估 工 作。5.1.2 评 估 员5.1.2.1 评 估 员 应 具 有 执 业（助 理）医 师、执 业 护 士、康 复 治 疗 师、助 理 社 会 工 作 师、技 师 级 养 老 护理 员 相 应 执 业 资 格 或 职 业 水 平 评 价 证 书。5.1.2.2 评 估 员 应 诚 信 记 录 良 好，且 具 有 两 年 以 上 养 老 行 业 相 关 工 作 经 历。5.1.2.3 评 估 员 上 岗 前 应 参 加 专 业 培 训，并 持 证 上 岗。5.2 评 估 要 求5.2.1 评 估 员 要 求5.2.1.1 每 次 评 估 应 至 少 由 2 名 评 估 员 同 时 进 行，其 中 至 少 有 1 名 执 业（助 理）医 师 或 中 级 职 称 以 上护 士。5.2.1.2 评 估 员 应 规 范 着 装，佩 戴 有 自 己 身 份 标 识 的 证 件；态 度 和 蔼，使 用 礼 貌 用 语。5.2.2 评 估 场 所 设 施 设 备 要 求5.2.2.1 评 估 机 构 应 设 有 专 门 的 评 估 室，评 估 室 应 至 少 有 3 把 椅 子、1 张 诊 桌、1 张 诊 疗 床、测 试 用 的台 阶 和 坐 便 器、洗 浴 设 备。台 阶 的 级 数 为 4 5 级，台 阶 的 踏 步 宽 度 不 小 于 0.3 0 m，踏 步 高 度 为 0.1 3 m 0.1 5 m，台 阶 有 效 宽 度 不 应 小 于 0.9 0 m。5.2.2.2 评 估 时 应 使 用 统 一 的 评 估 工 具 箱，箱 内 应 配 有 评 估 老 年 人 日 常 生 活 能 力、精 神 状 态、感 知 觉与 沟 通、社 会 参 与 等 方 面 的 工 具，工 具 箱 工 具 清 单 参 见 附 录 A。6 评 估 指 标6.1 指 标 构 成6.1.1 评 估 指 标 分 为 主 要 参 数 和 背 景 参 数。6.1.2 主 要 参 数 共 有 3 个 一 级 指 标，包 括 老 年 人 能 力、医 疗 照 护 和 疾 病 状 况 情 况：老 年 人 能 力 包 括 日 常 生 活 活 动、精 神 状 态、感 知 觉 与 沟 通、社 会 参 与 4 个 二 级 指 标；医 疗 照 护 情 况 包 括 基 础 护 理、常 规 治 疗 护 理、康 复 护 理、特 殊 治 疗/护 理 4 个 二 级 指 标；疾 病 状 况 包 括 一 类 疾 病、二 类 疾 病 2 个 二 级 指 标。6.1.3 背 景 参 数 共 有 2 个 一 级 指 标，分 别 为 社 会 支 持 和 养 老 意 愿。6.2 指 标 评 分 标 准6.2.1 主 要 参 数 评 分 标 准6.2.1.1 老 年 人 能 力 评 分 标 准6.2.1.1.1 老 年 人 能 力 评 估 指 标、评 分 标 准 及 对 应 的 评 估 表 等 均 应 符 合 M Z/T 0 3 9 的 规 定,并 按 附 录 B的 规 定 执 行。6.2.1.1.2 日 常 生 活 活 动 评 分 标 准 如 下：D B 4 4/T 2 2 3 1 2 0 2 04 0 级（能 力 完 好）：总 分 为 1 0 0 分；1 级（轻 度 受 损）：总 分 为 6 5 分 9 5 分；2 级（中 度 受 损）：总 分 为 4 5 分 6 0 分；3 级（重 度 受 损）：总 分 为 4 0 分。6.2.1.1.3 精 神 状 态 评 分 标 准 如 下：0 级（能 力 完 好）：总 分 为 0 分；1 级（轻 度 受 损）：总 分 为 1 分；2 级（中 度 受 损）：总 分 为 2 分 3 分；3 级（重 度 受 损）：总 分 为 4 分 6 分。6.2.1.1.4 感 知 觉 与 沟 通 评 分 标 准 如 下：0 级（能 力 完 好）：意 识 为 清 醒，视 力 和 听 力 评 定 为 0 分 或 1 分，沟 通 评 定 为 0 分；1 级（轻 度 受 损）：意 识 为 清 醒，但 视 力 或 听 力 中 至 少 一 项 评 定 为 2 分，或 沟 通 评 定 为 1 分；2 级（中 度 受 损）：意 识 为 清 醒，但 视 力 或 听 力 中 至 少 一 项 评 定 为 3 分，或 沟 通 评 定 为 2 分；或 意 识 为 嗜 睡，视 力 或 听 力 评 定 为 3 分 及 以 下，沟 通 评 定 为 2 分 及 以 下；3 级（重 度 受 损）：意 识 为 清 醒 或 嗜 睡，视 力 或 听 力 中 至 少 一 项 评 定 为 4 分，或 沟 通 评 定 为 3分；或 意 识 为 昏 睡 或 昏 迷。6.2.1.1.5 社 会 参 与 评 分 标 准 如 下：0 级（能 力 完 好）：总 分 为 0 分 2 分；1 级（轻 度 受 损）：总 分 为 3 分 7 分；2 级（中 度 受 损）：总 分 为 8 分 1 3 分；3 级（重 度 受 损）：总 分 为 1 4 分 2 0 分。6.2.1.1.6 老 年 人 能 力 总 体 结 果 评 分 标 准 如 下：0 级（能 力 完 好）：日 常 生 活 活 动、精 神 状 态、感 知 觉 与 沟 通 的 分 级 均 为 0，社 会 参 与 的 分 级为 0 或 1；1 级（轻 度 失 能）：日 常 生 活 活 动 的 分 级 为 0，但 精 神 状 态、感 知 觉 与 沟 通 中 至 少 一 项 的 分 级为 1 及 以 上，或 社 会 参 与 的 分 级 为 2；或 日 常 生 活 活 动 的 分 级 为 1，精 神 状 态、感 知 觉 与 沟 通、社 会 参 与 中 至 少 有 一 项 的 分 级 为 0 或 1；2 级（中 度 失 能）：日 常 生 活 活 动 的 分 级 为 1，但 精 神 状 态、感 知 觉 与 沟 通、社 会 参 与 的 分 级均 为 2，或 有 一 项 的 分 级 为 3；或 日 常 生 活 活 动 的 分 级 为 2，且 精 神 状 态、感 知 觉 与 沟 通、社会 参 与 中 有 1 项 2 项 的 分 级 为 1 或 2；3 级（重 度 失 能）：日 常 生 活 活 动 的 分 级 为 3；或 日 常 生 活 活 动、精 神 状 态、感 知 觉 与 沟 通、社 会 参 与 的 分 级 均 为 2；或 日 常 生 活 活 动 的 分 级 为 2，且 精 神 状 态、感 知 觉 与 沟 通、社 会 参 与中 至 少 有 一 项 的 分 级 为 3。注 1：处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。若意识转为清醒，需重新进行评估；注 2：有以下情况之一者，在原有能力级别上提高一个级别：确诊为认知障碍/痴呆；确诊为精神疾病；近 3 0 天内发生过 2 次及以上意外事件（如跌倒、噎食、自杀、走失）。6.2.1.2 医 疗 照 护 评 分 标 准医 疗 照 护 评 分 标 准 如 下：0 级（不 依 赖）：基 础 护 理 为 不 依 赖 或 轻 度 依 赖，常 规 治 疗 护 理、康 复 护 理 为 不 依 赖；1 级（轻 度 依 赖）：基 础 护 理 为 不 依 赖 或 轻、中 度 依 赖，常 规 治 疗 护 理 或 康 复 护 理 为 轻 度 依 赖；D B 4 4/T 2 2 3 1 2 0 2 05 2 级（中 度 依 赖）：基 础 护 理 为 中、重 度 依 赖，常 规 治 疗 护 理 或 康 复 护 理 为 中 度 依 赖；3 级（重 度 依 赖）：常 规 治 疗 护 理 或 康 复 护 理 为 重 度 依 赖；4 级（极 重 度 依 赖）：接 受 特 殊 治 疗/护 理。6.2.1.3 疾 病 状 况 评 分 标 准疾 病 状 况 评 分 标 准 如 下：0 级：无 第 一、第 二 类 疾 病；1 级：患 有 1 种 2 种 第 一 类 疾 病；2 级：患 有 3 种 以 上 第 一 类 疾 病；3 级：患 有 第 二 类 疾 病。6.2.2 背 景 参 数 评 分 标 准6.2.2.1 社 会 支 持6.2.2.1.1 计 分 原 则社 会 支 持 的 评 分 按 照 附 录 B 中 的 社 会 支 持 评 定 量 表（S S R S）（背 景 参 数）的 规 定 执 行。计 分 原则 如 下：第 1 4，8 1 0 题，选 择 1，2，3，4 项 分 别 计 1，2，3，4 分；第 5 题 分 A，B，C，D，E 五 项 计 总 分，每 项 从“无”到“全 力 支 持”分 别 计 1 分 4 分；第 6、7 题 分 别 如 回 答“无 任 何 来 源”则 计 0 分，回 答“下 列 来 源”者，一 项 来 源 计 1 分。6.2.2.1.2 评 分 标 准评 分 总 分 即 为 十 个 条 目 计 分 之 和。按 照 总 分 高 低 分 成 三 级 标 准 如 下 所 示：1 级（低 水 平）：评 分 2 2 分；2 级（中 等 水 平）：评 分 2 3 分 4 4 分；3 级（高 水 平）：评 分 4 5 分。6.2.2.2 养 老 意 愿养 老 意 愿 的 评 分 按 照 附 录 B 中 的 养 老 意 愿 评 估 表 的 规 定 执 行，主 要 以 评 估 对 象 个 人 养 老 意 愿 为准，当 评 估 对 象 为 无 民 事 行 为 能 力 人 或 限 制 行 为 能 力 人 时，以 法 定 监 护 人 的 意 愿 为 准。7 评 估 实 施7.1 受 理7.1.1 评 估 机 构 受 理 评 估 后，按 照 附 录 C 的 流 程 对 评 估 对 象 进 行 首 次 评 估。7.1.2 接 受 服 务 后 出 现 特 殊 情 况 导 致 能 力 发 生 变 化 时，应 及 时 进 行 动 态 评 估。7.1.3 老 年 人 接 受 服 务 后，若 未 出 现 特 殊 情 况 导 致 能 力 发 生 变 化 时，也 宜 进 行 定 期 评 估。7.2 预 约评 估 机 构 根 据 评 估 对 象 实 际 情 况 采 取 预 约 上 门 评 估 和 到 评 估 点 评 估 两 种 方 式。7.3 评 估D B 4 4/T 2 2 3 1 2 0 2 067.3.1 评 估 人 员 应 按 附 录 B 老 年 人 照 顾 需 求 等 级 评 定 表 逐 项 评 估。7.3.2 评 估 过 程 结 束 后，评 估 对 象 或 其 法 定 监 护 人 应 当 对 评 估 过 程 真 实 性 进 行 确 认，签 署 确 认 声 明。8 评 定 等 级 确 定8.1 综 合 老 年 人 能 力、医 疗 照 护、疾 病 状 况 3 个 主 要 参 数 指 标 确 定 老 年 人 照 顾 需 求 等 级。在 此 基 础 上，结 合 背 景 参 数 中 社 会 支 持 的 影 响 对 照 顾 需 求 等 级 进 行 修 正。8.2 老 年 人 照 顾 需 求 划 分 为 7 个 等 级：照 顾 0 级：能 力 完 好（0 级），医 疗 照 护 0 级，疾 病 状 况 0 级 2 级；照 顾 1 级：能 力 完 好（0 级），医 疗 照 护 1 级，疾 病 状 况 1 级 2 级；或 轻 度 失 能（1 级），医 疗 照 护 0 级，疾 病 状 况 0 级；照 顾 2 级：轻 度 失 能（1 级），医 疗 照 护 0 级 1 级，疾 病 状 况 1 级；照 顾 3 级：轻 度 失 能（1 级），医 疗 照 护 0 级 2 级，疾 病 状 况 2 级；或 中 度 失 能（2 级），医 疗 照 护 0 级 1 级，疾 病 状 况 0 1 级；照 顾 4 级：中 度 失 能（2 级），医 疗 照 护 2 级，疾 病 状 况 1 级 2 级；照 顾 5 级：中 度 失 能（2 级），医 疗 照 护 3 级，疾 病 状 况 1 级 2 级；或 重 度 失 能（3 级），医 疗 照 护 1 级 3 级，疾 病 状 况 1 级 2 级；照 顾 6 级：医 疗 照 护 4 级 或 疾 病 状 况 3 级。8.3 当 社 会 支 持 评 定 为 1 级 时，在 相 应 的 老 年 人 照 顾 需 求 等 级 上 上 浮 一 级；当 老 年 人 照 顾 需 求 等 级 为6 级 时，等 级 不 变。当 社 会 支 持 评 定 为 2 级 和 3 级 时，老 年 人 照 顾 需 求 等 级 不 变。9 评 定 等 级 结 果 应 用9.1 根 据 老 年 人 照 顾 需 求 等 级 提 出 养 老 类 型 建 议。其 中：老 年 人 照 顾 需 求 等 级 为 0 级 2 级 宜 安 排 为社 区 居 家 养 老，3 级 宜 安 排 为 社 区 居 家 养 老 或 机 构 养 老，4 级 6 级 宜 安 排 为 机 构 养 老。9.2 根 据 老 年 人 照 顾 需 求 等 级 评 定 结 果，结 合 评 估 过 程，在 附 录 D 照 顾 等 级 和 服 务 内 容 建 议 对 查 表 中 选 择 服 务 建 议 项 目。9.3 评 估 对 象 患 有 急 性 期 传 染 病 或 严 重 精 神 障 碍 的，应 由 相 应 专 业 机 构 提 供 服 务。1 0 评 定 报 告 和 争 议 处 理1 0.1 评 定 报 告 的 填 写评 估 员 填 写 老 年 人 照 顾 需 求 等 级 评 定 报 告 并 依 据 评 估 结 果 给 出 服 务 建 议，经 评 估 机 构 确 认 后 出 具 给评 估 对 象 或 其 法 定 监 护 人。1 0.2 评 估 争 议 的 处 理1 0.2.1 评 估 对 象 及 其 法 定 监 护 人 收 到 老 年 人 照 顾 需 求 等 级 评 定 报 告 后，如 对 评 估 结 论 有 异 议 的，可 申 请 复 核 评 估。1 0.2.2 复 核 评 估 由 第 三 方 评 估 机 构 进 行，参 与 首 次 评 估 的 评 估 员 不 得 参 与 复 核 评 估。复 核 评 估 要 求 如下：复 核 结 论 与 原 结 论 一 致 时，维 持 原 评 估 结 论；复 核 结 论 与 原 结 论 不 一 致 时，告 知 新 结 论。D B 4 4/T 2 2 3 1 2 0 2 071 0.2.3 复 核 评 估 结 论 为 本 次 评 估 的 最 终 结 论。1 1 评 估 质 量 监 督 和 改 进1 1.1 建 立 养 老 服 务 评 估 档 案，妥 善 保 管 评 估 表、评 估 报 告 等 文 档，逐 步 提 高 评 估 工 作 信 息 化 水 平。1 1.2 评 估 机 构 应 通 过 网 络、服 务 须 知、宣 传 手 册 等 载 体，主 动 公 开 评 估 指 标、流 程，自 觉 接 受 社 会 监督。1 1.3 评 估 机 构 应 建 立 内 部 质 量 管 理 制 度，评 估 机 构 应 针 对 监 督 抽 查 和 调 查 发 现 的 问 题，及 时 分 析 原 因，采 取 纠 正 措 施 或 预 防 措 施，持 续 改 进 评 估 质 量。D B 4 4/T 2 2 3 1 2 0 2 08A A附 录 A（资 料 性 附 录）老 年 人 能 力 评 估 工 具 箱 工 具 清 单老 年 人 能 力 评 估 工 具 箱 工 具 清 单 见 表 A.1。表 A.1 老 年 人 能 力 评 估 工 具 箱 工 具 清 单评估指标 评估工具日常生活能力（1）碗（2）筷子（3）调羹（4）杯子（5）牙刷（6）毛巾（7）梳子（8）剃须刀（9）上衣（1 0）裤子（1 1）白纸（1 2）笔（1 3）测视力用报纸（1 4）放大镜（1 5）老花镜（1 6）助听器（1 7）其他精神状态感知觉与沟通社会参与D B 4 4/T 2 2 3 1 2 0 2 09B B附 录 B（规 范 性 附 录）老 年 人 照 顾 需 求 等 级 评 定 材 料图 B.1 至 B.4 给 出 了 评 定 材 料 中 封 面、使 用 说 明、诚 信 声 明、确 认 声 明 的 内 容 和 格 式。表 B.1 至 B.1 1给 出 了 评 定 表 中 的 评 定 量 表。评 估 对 象 姓 名：区 街 镇：评 估 表 编 号：(区 号)(街 镇 号)-评 估 类 别：1.首 次 评 估 2.复 核 评 估 3.动 态 评 估 评 估 次 数：第 次上 次 评 估 日 期：年 月 日本 次 评 估 日 期：年 月 日评 估 员 姓 名：评 估 机 构：图 B.1 封 面D B 4 4/T 2 2 3 1 2 0 2 01 0使 用 说 明 老 年 人 照 顾 需 求 等 级 评 定 表 用 于 评 估 老 年 人 自 理 能 力、医 疗 照 护 需 求、疾 病 状 况 以 及 制 定 服 务方 案 等 工 作。由 诚 信 声 明、评 估 对 象 基 本 信 息 表、老 年 人 能 力 评 估 表、医 疗 照 护 评 估 表、疾 病 状 况 评 估表、社 会 支 持 评 定 量 表、养 老 意 愿 评 估 表 以 及 确 认 声 明 组 成，填 写 说 明 如 下：1、该 表 由 评 估 人 员 现 场 填 写（或 录 入 电 子 设 备），并 经 老 年 人 或 其 协 助 评 估 人 确 认。2、带*号 选 项，如 痴 呆 和 精 神 疾 病 选 项，应 以 病 历 或 其 他 证 据 为 依 据。4、联 系 电 话 可 在 固 定 电 话 和 移 动 电 话 号 码 中 选 填 一 个。5、凡 需 以 文 字 描 述 的 信 息，请 填 写 在 指 定 的 空 白 处 或 横 线 上。以 可 选 方 式 提 交 的 信 息，请 在 相 应选 项 旁 的 空 白 框 内 打“”或 在 空 白 框 内 填 写 所 选 项 编 号。图 B.2 使 用 说 明D B 4 4/T 2 2 3 1 2 0 2 01 1诚 信 声 明评 估 对 象 声 明：以 下 评 估 中，我 所 提 供 的 信 息 均 真 实、合 法、有 效，提 供 和 回 答 的 关 于 我 的 身 体 状况 等 信 息 均 为 我 平 常 或 近 期 的 一 贯 表 现 情 形。如 有 提 供 虚 假 材 料 的 行 为 或 做 虚 假 陈 述，愿 意 承 担 由 此 带来 的 相 应 后 果。协 助 评 估 人 声 明：我 所 提 供 的 信 息 均 为 我 平 时 所 观 察 和 了 解 的 关 于 评 估 对 象 的 一 贯 表 现 情 形，无 任何 虚 假 申 报 的 情 况，若 有 虚 假 陈 述，愿 意 承 担 相 关 责 任。评 估 对 象（签 字 或 按 手 印）：协 助 评 估 人（签 字）：协 助 评 估 人 与 评 估 对 象 的 关 系：配 偶 子 女 亲 属 其 他：_ _ _ _协 助 评 估 人 身 份 证 号 码：协 助 评 估 人 联 系 电 话:信 息 采 集 渠 道：签 字 日 期：年 月 日图 B.3 诚 信 声 明D B 4 4/T 2 2 3 1 2 0 2 01 2表 B.1 评 估 对 象 基 本 信 息 表姓名性别 男 女民族 汉族 少数民族_ _ _ _ _ _ _ _出生日期 年 月 日籍贯 省 市户籍地址 省 市 区 街道（镇）社区（村）居住地址 市 区 街道（镇）社区（村）联系方式 固定电话：移动电话：身份证号婚姻状况 未婚 已婚 丧偶 离异居住状况独居 与配偶/伴侣及子女居住 与配偶/伴侣居住 与子女居住 与父母居住与兄弟姐妹居住 与其他亲属居住 与非亲属关系的人居住 养老机构居家环境浴室（浴椅 有 无；扶手 有 无）厕所（蹲便；坐便）行走通道（障碍物 有 无；扶手 有 无）电梯 有 无文化程度文盲 小学 初中 高中（职校）中专 大专 本科硕士（及以上）不详宗教信仰 无 有_ _ _ _ _ _ _ _职业类别政府机关人员 事业单位人员 企业职工 个体户 自由职业 无业其他_ _ _ _ _ _ _ _收入来源退（离）休金 城镇职工养老保险金 城乡居民养老保险 供养人员补贴低保金 子女抚养 亲友资助 其他_ _ _ _ _ _ _ _医疗类别 公费医疗 职工医保 居民医保 商业医疗保险 自费 其他_ _ _ _ _ _ _ _子女状况 有子女（儿子 个；女儿 个）无子女 其他_ _ _ _ _ _ _ _信息采集渠道 本人 家属 医院诊断 健康档案 其他_ _ _ _ _ _ _ _协助 评估人员 配偶 子女 亲属 其他_ _ _ _ _ _ _ _紧急联系人信息联系人姓名：身份证号码：与老人关系：配偶 子女 亲属 其他_ _ _ _ _ _ _ _居住地址：省 市 区 街道（镇）社区（村）_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _固定电话：移动电话：D B 4 4/T 2 2 3 1 2 0 2 01 3表 B.2 老 年 人 能 力 评 估 表-日 常 生 活 活 动 评 估 表进食指 用 餐 具 将 食 物 由 容 器 送 到口中、咀嚼、吞咽等过程分1 0 分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5 分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0 分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管洗澡 分5 分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0 分，在洗澡过程中需他人帮助修饰指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等分5 分，可自己独立完成0 分，需他人帮助穿衣指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带分1 0 分，可独立完成5 分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0 分，需极大帮助或完全依赖他人大便 控制 分1 0 分，可控制大便5 分，偶尔失控（每周 1 次），或需要他人提示0 分，完全失控小便 控制 分1 0 分，可控制小便5 分，偶尔失控（每天 1 次），或需要他人提示0 分，完全失控，或留置导尿管如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水分1 0 分，可独立完成5 分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0 分，需极大帮助或完全依赖他人床椅 转移 分1 5 分，可独立完成1 0 分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5 分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0 分，完全依赖他人D B 4 4/T 2 2 3 1 2 0 2 01 4表 B.2 老 年 人 能 力 评 估 表-日 常 生 活 活 动 评 估 表（续）平地 行走 分1 5 分，可独立在平地上行走 4 5 m1 0 分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5 分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0 分，完全依赖他人上下 楼梯 分1 0 分，可独立上下楼梯（连续上下 1 0-1 5 个台阶）5 分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）0 分，需极大帮助或完全依赖他人日常 生活活动 总分分 上述 1 0 个项目得分之和日常 生活活动 分级级0 能力完好：总分 1 0 0 分1 轻度受损：总分 6 5-9 5 分2 中度受损：总分 4 5-6 0 分3 重度受损：总分 4 0 分D B 4 4/T 2 2 3 1 2 0 2 01 5表 B.3 老 年 人 能 力 评 估 表-精 神 状 态 评 估 表认知 功能测验“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗(1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出 1 0 点 4 5 分”(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答：_ _ _ _ _ _ _、_ _ _ _ _ _ _ _、_ _ _ _ _ _ _ _（不必按顺序）评分分0 分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出 2-3 个词1 分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出 0-1 个词2 分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆攻击 行为 分0 分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）1 分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2 分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为抑郁 症状 分0 分，无1 分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2 分，有自杀念头或自杀行为精神 状态总分 分 上述 3 个项目得分之和精神 状态分级 级0 能力完好：总分为 0 分1 轻度受损：总分为 1 分2 中度受损：总分 2-3 分3 重度受损：总分 4-6 分D B 4 4/T 2 2 3 1 2 0 2 01 6表 B.4 老 年 人 能 力 评 估 表-感 知 觉 与 沟 通 评 估 表意识 水平 分0 分，神志清醒，对周围环境警觉1 分，嗜睡，表现为睡眠状态过 度延长。当呼唤或推动其肢体时 可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡2 分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3 分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）视力：若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估分0 分，能看清书报上的标准字体1 分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体2 分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体3 分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状4 分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动听力：若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估分0 分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音1 分，在轻声说话或说话距离超过 2 米时听不清2 分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到3 分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见4 分，完全听不见沟通 交流:包括非语言沟通分0 分，无困难，能与他人正常沟通和交流1 分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助2 分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达3 分，不能表达需要或理解他人的话感知 觉与沟通 分级 级0 能力完好：意识清醒，且视力和听力评为 0 或 1，沟通评为 01 轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为 2，或沟通评为 12 中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为 3，或沟通评为 2；或嗜睡，视力或听力评定为 3 及以下，沟通评定为 2 及以下3 重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为 4，或沟通评为 3；或昏睡/昏迷D B 4 4/T 2 2 3 1 2 0 2 01 7表 B.5 老 年 人 能 力 评 估 表-社 会 参 与 评 估 表生活 能力 分0 分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务1 分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理2 分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好3 分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱4 分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助工作 能力 分0 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行1 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降2 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘3 分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘4 分，对以往的知识或技能全部磨灭时间/空间 定向 分0 分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位1 分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线2 分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位3 分，时间观念很差，年、月、日