ICS 11.020 C 05 DB3404 淮南市 地 方 标 准 DB 3404/T 2 2020 医疗机构 陪护人员 手卫生规 范 Specification of hand hygiene for Accompanying persons in Medical Institutions 文稿版次选择 2020-09-16 发布 2020-10-16 实施 淮 南 市 市 场 监 督 管 理 局 发布 DB 3404/T 2 2020 I 前 言 本文件 按照 GB/T 1.1-2020 标 准化 工作 导则 第1 部 分：标准 化文件 的结 构和 起草规 则 的规 定起草。本 文件 由安 徽理 工大 学第 一附属 医院（淮 南市 第一 人民医 院）提出。本 文件 由淮 南市 卫生 健康 委员会 归口。本 文件 起草 单位：安 徽理 工大学 第一 附属 医院（淮 南市第 一人 民医 院）、安 徽医科 大学 第二 附 属 医院、安 徽理 工大 学医 学院。本 文件 主要 起草 人：陈秀 凤、蔡 福临、杨 锡瑶、瞿 秋明、刘璐、吴 蕊。DB 3404/T 2 2020 1 医 疗机构 陪护人员 手卫生 规范 1 范围 本 文件 规定 了医 疗机 构陪 护人员 手卫 生的 术语 和定义、手卫 生管 理与 基本 要 求、手卫 生设 施、洗 手与卫生 手消 毒、手卫 生监 测。本 文件 适用 于本 市各 级各 类医疗 机构。2 规范性 引用 文件 下列文 件中 的内 容通 过文 中的规 范性 引用 而构 成本 文件必 不可 少的 条款。其 中，注日 期的 引用 文件，仅该日 期对 应的 版本 适用 于本文 件；不注 日期 的引 用文件，其 最新 版本（包 括所有 的修 改单）适 用 于 本文件。GB 15982 医院 消毒 卫生 标 准 GB 27950 手消 毒剂 卫生 要 求 3 术语 和 定义 下列术 语和 定义 适用 于本 文件。3.1 手卫生 hand hygiene 陪护 人 员在 医疗 机构 内 陪 护患者 期间 的洗 手、卫生 手 消毒 的总 称。3.2 洗手 hand washing 陪护人 员用 流动 水和 洗手 液（肥 皂）揉搓 冲洗 双手，去除手 部皮 肤污 垢、碎屑 和部分 微生 物的 过 程。3.3 卫生手 消毒 antiseptic handrubbing 陪护人 员用 手消 毒剂 揉搓 双手，以减 少手 部暂 居菌 的过程。3.4 常居菌 resident skin flora 能从大 部分 人体 皮肤 上分 离出来 的微 生物，是皮 肤 上持久 的固 有寄 居菌，不 易被机 械摩 擦清 除。如凝固酶 阴性 葡萄 球菌、棒 状杆菌 属、丙酸 菌属、不 动杆菌 属等。一 般情 况下 不致病，在 一定 条 件 下 能 引起导管 相关 感染 和手 术部 位感染 等。DB 3404/T 2 2020 2 3.5 暂居菌 transient skin flora 寄居在 皮肤 表层，常规 洗 手容易 被清 除的 微生 物。直接接 触患 者或 被污 染的 物体表 面时 可获 得，可以通过 手传 播，与医 院感 染密切 相关。3.6 手消毒 剂 hand antiseptic agent 应用于 手消 毒的 化学 制剂。3.6.1 速干手 消毒 剂 alcohol-based hand rub 含有醇 类和 护肤 成分 的手 消毒剂。3.6.2 免冲洗 手消 毒剂 waterless antiseptic agent 主要用 于手 部消 毒，使用 后不需 用水 冲洗 的手 消毒 剂。3.7 手卫生 设施 hand hygiene facilities 用于洗 手与 卫生 的设 施设 备，包 括洗 手池、水 龙头、流动 水、洗手 液（肥皂）、干 手用 品、手 消 毒剂等。4 手卫生 管理 与基 本要 求 4.1 医疗机 构应 该明 确医 院感 染管理、医 疗管 理、护理 管理以 及后 勤保 障等 部门 在陪护 人员 手卫 生管理工作 中的 职责，加强 对 手卫生 行为 的管 理与 指导，将 陪护 人员 手卫 生纳 入 入院指 导、住 院诊 疗及 出 院随访全 过程，提 高陪 护人 员手卫 生的 依从 性。4.2 医疗机 构应 制定 并落 实陪 护人员 手卫 生管 理制 度，配备有 效、便捷、适 宜的 手卫生 设施。4.3 医疗机 构应 定期 开展 陪护 人员手 卫生 培训，陪 护人 员应该 掌握 手卫 生知 识和 正确手 卫生 方法。4.4 手消毒 剂应 符合 国家 有关 规定 和 GB 27950 的 要求，在有效 期内 使用。4.5 手卫生 消毒 效果 应达 到如 下要求：手卫生 消毒，监 测的 细菌 菌落数 总数 应 小 于等 于10CFU/cm2。5 手卫生 设施 5.1 医疗机 构应 设置 流动 水洗 手和卫 生手 消毒 设施，并 方便患 者 和 陪护 人员 使用。5.2 有条件 的医 疗机 构 宜 配备 非手触 式水 龙头。DB 3404/T 2 2020 3 5.3 医疗机 构应 配备 洗手 液（肥皂），并 符合 以下 要求：a)盛放洗 手液 的容 器宜 为一 次性容器。b)重复使 用的 洗手 液容 器应 定期清 洁与 消毒。c)洗手液 发生 混浊 或变 色等 变质情 况时 应及 时更 换、并清洁 消毒 容器。d)肥皂应 保持 清洁 和 干 燥。5.4 医疗机 构应 配备 干手 用品 或设施。5.5 手消毒 剂宜 使用 一次 性包 装。6 洗手与 卫生 手消 毒 6.1 洗手与 手卫 生消 毒指 征 6.1.1 下列情 况陪 护人 员应 洗手 后和/或使 用手 消毒 剂进 行 卫生手 消毒：a)接触患 者前；b)接触患 者环 境后，包 括床 旁桌、医用 物品、心 电监 护、输 液泵 等物 体表 面；c)暴露患 者体 液风 险后，包 括接触 患者 粘膜、破 损皮 肤或伤 口、血液、体 液、分 泌物、排泄 物 等；d)接触患 者后。6.1.2 下列情 况应 洗手：a)当手部 有血 液或 其他 体液 等肉眼 可见 的污 染物 时；b)为患者 用餐 前、用餐 后；c)如厕后。6.1.3 手部没 有肉 眼可 见污 染时，宜使 用手 消毒 剂进 行卫 生手消 毒。6.1.4 下列情 况时 陪护 人员 应先 洗手，然后 进行 卫生 手消 毒：a)接触传 染病 患者 的血 液、体液和 分泌 物以 及被 传染 性病原 微生 物污 染的 物品 后；b)直接为 传染 病患 者进 行检 查、治 疗、护理 或处 理传 染患者 污物 之后。6.2 洗手与 卫 生 手消 毒方 法 6.2.1 陪护人 员洗 手方 法，见附 录 A。6.2.2 陪护人 员卫 生 手 消毒 应遵 循以下 方法：a)取适量 的手 消毒 剂于 掌心，均匀 涂抹 双手；b)按照附 录 图A.1-图 A.9 洗 手方法 揉搓 步骤 进行；c)揉搓时 保证 手消 毒剂 完全 覆盖手 部皮 肤 直 至手 部干 燥。6.3 手消毒 剂选 择 首选速 干手 消毒 剂，过敏 人群可 选择 其他 手消 毒剂。6.4 注意事 项 戴手套 不 可 代替 手卫 生，摘手套 后 应 进行 手卫 生。DB 3404/T 2 2020 4 7 手卫生 监测 7.1 监测要 求 7.1.1 医疗机 构应 定期 进行 陪护 人员手 卫生 依从 性监 测，依从性 的监 测用 手卫 生依 从率表 示，手卫 生依从率 计算 方法 为：=100%手 卫 生 执 行 时 机 数手 卫 生 依 从 率应 执 行 手 卫 生 时 机 数.(1)7.1.2 当怀疑 医院 感染 暴发 与陪 护人员 手卫 生有 关时，医 疗机构 应及 时进 行监 测，并进行 相应 病原 微生物的 检测，采 样时 机随 机采样，采 样方 法按照 GB 15982 确定 的 方法 进行。7.2 监测方 法 7.2.1 手卫生 依从 性的 监测 方法 见附 录B。7.2.2 手卫生 消毒 效果 的监 测，采用以 下方 法：a)倾注培 养法：采 样的 培养 方法按照 GB 15982 确定 的 方法进 行；b)涂抹培 养法：采样 方法 遵 循 GB15982 的要 求；检 测 时把采 样管 充分 振荡 后，分别取 不同 稀释 倍数的洗 脱 液0.2mL,接种 于 二份普 通琼 脂平 板的 表面，用灭菌 L 棒涂 抹均 匀，放 置 36 1 恒温箱培 养48h，计数 菌落 数；c)消毒效 果的 结果 判定 按 照4.5 要 求进 行。DB 3404/T 2 2020 5 A A 附 录 A（规范 性）陪护人 员洗 手方 法 A.1 在流动 水下，充 分淋 湿双 手，见 图A.1。A.2 取适量 洗手 液（肥皂），均匀涂 抹至 整个 手掌、手 背、手 指和 指缝 图A.2。A.3 具体步 骤 A.3.1 认真揉 搓至 少15s，注意 清 洗双手 所有 皮肤，包 括指 背、指 尖和 指缝，具 体步 骤不分 先后。A.3.2 掌心相 对，手指 并拢，互 相揉搓，见 图A.3。A.3.3 手心对 手背 沿指 缝相 互揉 搓，交 换进 行，见图A.4。A.3.4 掌心相 对，双手 交叉 指缝 相互揉 搓，见图A.5。A.3.5 弯曲手 指使 关 节 在另 一手 掌心旋 转搓 搓，交换 进行，见图A.6。A.3.6 右手握 住左 手大 拇指 旋转 揉搓，交换 进行，见 图A.7。A.3.7 将5个 手指 并拢 放在 另一 手 掌心旋 转揉 搓，交换 进行，见图A.8。A.3.8 螺旋式 揉搓 手腕，交 换进 行，见 图A.9。A.4 在流动 水下 冲净 双手，用 纸巾擦 干或 烘干。图A.1 在 流 动 水 下，充 分 淋 湿 双 手 图A.2 将 皂 液 均 匀 涂 抹 双 手 图A.3 掌 心 相 对，手 指 并 拢 揉 搓 DB 3404/T 2 2020 6 图A.4 手心对手背 沿 指 缝 揉 搓 图A.5 掌 心 相 对，双 手 交 叉 指 缝 揉 搓 图A.6 弯曲手指关节在掌心搓搓 图 A.7 大 拇指 在掌 心 旋 转 揉搓 图A.8 五指 并拢 放在掌 心揉 搓 图A.9 螺 旋式揉 搓手 腕，交换 进 行 DB 3404/T 2 2020 7 B B 附 录 B（资料 性）手卫生 依从 性监 测方 法 B.1 采用直 接观 察法 在病区 不告 知观 察对 象，随机选 择观 察对 象，观 察 并记录 陪护 人员 手卫 生时 机及执 行情 况，计 算手卫生依 从率，以 评估 手卫 生的依 从性。B.2 观察人 员 由受过 专门 培训 的观 察员 进行观 察。B.3 观察时 间与 范围 根据评价手卫生依从性的需要，选择具有代表性的观察区域和时间段，观察持续时间不宜超过 20min。B.4 观察内 容 a)每次观 察记 录观 察日 期和 起止时 间、观察 地点（医 疗机构 名称、病 区名 称、陪护患 者等）、观察人员；b)记录观 察每 个手 卫生 时机，包括 被观 察人 员类 别（临时陪 护人 员、固定 陪护 人员等）、手 卫 生指征、是否 执行 手卫 生以 及手卫 生的 方法；c)可同时 观察 最 多3 名 陪护 人员。一次 观察 一名 陪护 人员不 宜超 过3 个手 卫生 时机。B.5 计算方 法 手卫生 依从 率 的 计算 见 公 式（1）。B.6 优点 可观察 详细 信息，如 洗手、卫生 手消 毒、揉搓 方法 和影响 消毒 效果 的因 素。B.7 缺点 工作量 大、耗时、需 要合 格的观 察员、存 在选 择偏 倚、霍 桑效 应和 观察 者偏 倚。_