ICS 0 3.0 8 0A 1 2DB14山 西 省 地 方 标 准DB 1 4/T 2 1 4 7 2 0 2 0养老 机构护 理文书 书写规 范2 0 2 0-0 9-1 0 发 布 2 0 2 0-1 1-1 0 实 施山 西 省 质 量 技 术 监 督 局发 布D B 1 4/T 2 1 4 7 2 0 2 0I目 次前 言.I I1 范 围.12 规 范 性 引 用 文 件.13 术 语 和 定 义.14 基 本 要 求.15 生 活 照 料 记 录.16 基 础 护 理 记 录.27 康 复 护 理 记 录.28 护 理 管 理 记 录.29 归 档 与 使 用.2附 录 A（资 料 性 附 录）压 疮 护 理 记 录.4附 录 B（资 料 性 附 录）老 年 人 突 发 情 况 记 录.5附 录 C（资 料 性 附 录）用 药 记 录.6附 录 D（资 料 性 附 录）紫 外 线 消 毒 记 录.8参 考 文 献.9D B 1 4/T 2 1 4 7 2 0 2 0I I前 言本 标 准 按 照 G B/T 1.1-2 0 0 9 给 出 的 规 则 起 草。本 标 准 由 山 西 省 民 政 厅 提 出 并 监 督 实 施。本 标 准 由 山 西 省 民 政 标 准 化 技 术 委 员 会（S X S/T C 0 4）归 口。本 标 准 起 草 单 位：山 西 省 老 年 公 寓。本 标 准 主 要 起 草 人：秦 兰 兰、董 晓 婷、张 青。D B 1 4/T 2 1 4 7 2 0 2 01养 老 机 构 护 理 文 书 书 写 规 范1 范 围本 标 准 规 定 了 养 老 机 构 护 理 文 书 书 写 的 术 语 和 定 义、基 本 要 求、内 容 及 要 求、归 档 与 使 用。本 标 准 适 用 于 养 老 机 构 护 理 文 书 的 书 写 和 管 理。2 规 范 性 引 用 文 件下 列 文 件 对 于 本 文 件 的 应 用 是 必 不 可 少 的。凡 是 注 日 期 的 引 用 文 件，仅 注 日 期 的 版 本 适 用 于 本 文 件。凡 是 不 注 日 期 的 引 用 文 件，其 最 新 版 本（包 括 所 有 的 修 改 单）适 用 于 本 文 件。M Z/T 0 4 8 养 老 机 构 老 年 人 健 康 档 案 技 术 规 范D B 1 4/T 1 8 9 3 养 老 机 构 老 年 人 健 康 档 案 技 术 要 求3 术 语 和 定 义下 列 术 语 和 定 义 适 用 于 本 文 件。3.1护 理 文 书养 老 护 理 服 务 过 程 中 形 成 的 各 种 文 字、符 号、图 表 等 资 料 的 总 称。主 要 包 括 生 活 照 料 记 录、基 础 护理 记 录、康 复 护 理 记 录 和 护 理 管 理 记 录 等。4 基 本 要 求4.1 护 理 文 书 书 写 应 符 合 M Z/T 0 4 8、D B 1 4/T 1 8 9 3 的 要 求。4.2 护 理 文 书 书 写 应 及 时、客 观、准 确、详 细。4.3 护 理 文 书 书 写 应 使 用 专 业 术 语，文 字 工 整，字 迹 清 晰，语 句 通 顺，内 容 连 贯，前 后 呼 应，标 点 正确，使 用 蓝 黑 墨 水、碳 素 墨 水 进 行 书 写，记 录 者 签 全 名。4.4 护 理 文 书 中 出 现 错 别 字，应 双 线 划 在 错 别 字 上，保 留 原 记 录 清 楚、可 辨，并 注 明 修 改 时 间，修 改人 签 名。不 得 涂 改 及 滥 用 简 化 字 现 象。5 生 活 照 料 记 录5.1 主 要 记 录 老 年 人 饮 食、排 泄、睡 眠、清 洁 等 方 面 的 情 况。5.2 饮 食 照 料 应 记 录 老 年 人 进 食 时 间、类 型、食 量、方 式 以 及 有 无 呛 咳、不 想 进 食、拒 绝 进 食、肠 胃不 适 等 情 况。5.3 排 泄 照 料 应 记 录 老 年 人 排 便、呕 吐 的 时 间、量、性 质、频 次、气 味、颜 色 以 及 有 无 便 秘、腹 泻、尿 潴 留、尿 失 禁 等 情 况。D B 1 4/T 2 1 4 7 2 0 2 025.4 睡 眠 照 料 应 记 录 老 年 人 入 睡 的 时 间、状 态 以 及 是 否 有 入 睡 困 难、易 醒、早 醒、多 梦、睡 眠 过 度 等情 况。5.5 清 洁 照 料 应 记 录 老 年 人 清 洁 的 时 间、部 位、方 式、皮 肤 等 情 况。老 年 人 发 生 压 疮 时，应 记 录 部 位、颜 色、大 小、分 期 及 护 理 措 施。(记 录 详 见 附 录 A)6 基 础 护 理 记 录6.1 应 记 录 老 年 人 体 温、脉 搏、呼 吸、血 压、血 糖 等 生 理 指 标。遇 有 老 年 人 突 发 疾 病、意 外 伤 害 和 情绪、行 为 异 常 时，应 记 录 发 生 的 时 间、原 因、采 取 的 措 施、结 果 等。6.2 突 发 疾 病 时,应 记 录 老 年 人 生 命 体 征、症 状、治 疗、重 点 观 察、护 理 的 内 容 以 及 转 诊 情 况。6.3 老 年 人 突 发 意 外 时，应 记 录 发 生 时 间、地 点、原 因、经 过、伴 随 症 状、应 急 处 理 及 家 属 意 见 等。（记 录 详 见 附 录 B）6.4 老 年 人 情 绪、行 为 异 常 时，应 记 录 发 生 时 间、诱 因、表 现、处 理 及 家 属 意 见 等。6.5 老 年 人 病 情 危 重 时，应 记 录 意 识、生 命 体 征、出 入 量、用 药 情 况、病 情 变 化 等。6.6 对 不 能 自 行 管 理 药 品 的 老 年 人，家 属 委 托 代 发 后，护 理 人 员 做 好 给 药 服 务，应 记 录 姓 名、性 别、年 龄、所 患 疾 病、药 品 及 用 法、开 始 和 停 止 服 用 日 期、护 理 人 员 签 名；和 护 理 人 员 交 接 药 品 时，应 记 录姓 名、性 别、年 龄、所 患 疾 病、本 次 送 药 时 间、药 品 名 称、规 格、数 量、有 效 期、下 次 需 送 药 时 间、家属 及 接 收 人 签 名。（记 录 详 见 附 录 C）7 康 复 护 理 记 录主 要 记 录 老 年 人 日 常 康 复 护 理 情 况，应 记 录 老 年 人 疾 病、康 复 锻 炼 的 项 目、时 间 和 阶 段 小 结，以 及有 无 出 现 身 体 不 适 或 意 外 情 况。8 护 理 管 理 记 录8.1 外 出 请 假 记 录老 年 人 外 出、请 假 时，应 做 好 登 记，并 详 细 记 录 外 出 请 假 时 间、事 由、陪 同 人 员、返 回 时 间；返 回当 天 应 记 录 老 年 人 离 院 期 间 身 体 及 情 绪 状 况，尤 其 卧 床 老 年 人 应 记 录 皮 肤 情 况，必 要 时 与 家 属 确 认 签 字；遇 有 外 出 就 诊 返 回 时，应 记 录 就 诊 情 况 和 护 理 观 察 要 点；特 殊 情 况 连 续 跟 踪 记 录 三 天。8.2 回 访 记 录老 年 人 在 离 院 期 间，应 及 时 与 本 人 或 家 属 取 得 联 系，了 解 老 年 人 身 体、情 绪 等 情 况，并 做 好 记 录。8.3 交 接 班 记 录8.3.1 交 接 班 时，应 记 录 重 点 老 年 人 的 身 体 情 况、情 绪 变 化、采 取 的 措 施 等，并 做 好 床 头 交 接；至 症状 消 失 后 再 跟 踪 记 录 一 天。8.3.2 物 品 交 接 时 应 记 录 日 常 用 品、急 救 用 品 的 名 称、数 量、备 用 状 态 并 签 名 确 认。8.3.3 紫 外 线 消 毒 时 应 记 录 日 期、区 域、房 间、累 计 时 间、紫 外 线 灯 管 擦 拭 时 间、操 作 者 签 名。（记8.3.4 录 详 见 附 录 D）9 归 档 与 使 用D B 1 4/T 2 1 4 7 2 0 2 03依 据 M Z/T 0 4 8 要 求 执 行。D B 1 4/T 2 1 4 7 2 0 2 04附 录 A（资 料 性 附 录）压 疮 护 理 记 录表 A.1 压 疮 护 理 记 录日期 时间老人姓名部位皮肤情况面积（c m）措施 愈合情况 签名完整/破溃 颜 色 分 期D B 1 4/T 2 1 4 7 2 0 2 05A B附 录 B（资 料 性 附 录）老 年 人 突 发 情 况 记 录表 B.1 老 年 人 突 发 情 况 记 录序号 日期 老人姓名 时间 突发情况 事情经过 应急处理家属的态度及意见D B 1 4/T 2 1 4 7 2 0 2 06B C附 录 C（资 料 性 附 录）用 药 记 录表 C.1 口 服 药 单房 间 号 床 号 老 人 姓 名开始日期护士签名药 名 规格 服用剂量及方法停 止日 期护 士签 名D B 1 4/T 2 1 4 7 2 0 2 07表 C.2 药 品 接 收 记 录房 间 号 床 号 姓 名日 期 药 名 规 格 数 量 有效期需送药时 间家属签名护理员签 名D B 1 4/T 2 1 4 7 2 0 2 08C D附 录 D（资 料 性 附 录）紫 外 线 消 毒 记 录表 D.1 紫 外 线 消 毒 记 录日期 区域 房间 开始时间 结束时间 累计时间 操作者 负责人D B 1 4/T 2 1 4 7 2 0 2 09参 考 文 献 1 养 老 机 构 管 理 办 法 中 华 人 民 共 和 国 民 政 部 令 第 4 9 号 2 医 疗 机 构 病 历 管 理 规 定 卫 医 发 2 0 0 2 1 9 3 号 3 病 历 书 写 基 本 规 范 京 卫 医 发 2 0 1 0 5 1 号_