ICS CCSC03.100 5014 山西省地方标准 DB14/T 2933 2023 县级医疗 集团管理 规范 2023-12-12 发布 2024-03-11 实施 山西省市 场监督 管 理局 发 布 DB14/T 2933 2023 I 目 次 前言.II 引言.III 1 范围.1 2 规 范性 引用 文件.1 3 术 语和 定义.1 4 基 本要 求.1 5 行 政管 理.1 6 人 力资 源管 理.2 7 财 务管 理.2 8 业 务管 理.3 9 绩 效管 理.4 10 药 械管 理.4 附录A（规 范性）县级 医院医 疗运 行管 理指 标.6 参考文 献.7 DB14/T 2933 2023 II 前 言 本文件 按照GB/T 1.1 2020 标准 化工 作导则 第1 部分：标准化 文件 的结构 和起草 规则 的规 定起草。本文件 由 山 西省 卫生 健康 委员会 提出、组 织实 施和 监督检 查。本文件 由山 西省 市场 监督 管理局 对标 准的 组织 实施 情况进 行监 督检 查。山西省 卫生 健康 标准 化技 术委员 会（SXS/TC28）归 口。本文件 起草 单位：山 西省 卫生经 济学 会、山西 省卫 生健康 委员 会。本文件 主要 起草 人：原效 国、李 昌鸣、刘 淑琳、赵 宇燕、蔺春 红、马莉、赵 翠巧、李建 萍。DB14/T 2933 2023 III 引 言 山西省 在全 国率 先推 行县 域医疗 卫生 一体 化改 革，将县级 医院、乡 镇卫 生院 和社区 卫生 服务 中 心 整合组建 唯一 法人 代表 的县 级医疗 集团。县 级医 疗集 团对所 属单 位行 政、人员、资金、业务、绩效、药 械实行“六 统一”管 理，县 级 医疗集 团拥 有内 部经 营管 理、绩效 评估 考核、人 事调 动、药械 采购 等主 导权。提高县 域医 疗卫 生资 源配 置和使 用效 能，实现 以治 病为中 心向 以健 康为 中心 转变，努力 为人 民 群 众 提 供全方位 生命 周期 的健 康服 务。2019 年 国家 卫生 健康 委会 同中医 药局 印发 关于 推 进紧密 型县 域医 疗卫 生共 同体建 设的 通知（国卫基层 函2019 121 号），中 共山西 省委 办公厅 山西省 人民政 府办 公厅关 于进一 步深化 县域 医疗 卫生一体 化改革 的实 施意见（晋 办发2020 24 号），鼓 励各地 先行 先试，确定山 西、浙 江为 试点省。我省在 一体 化改 革全 覆盖 的基础 上，实现 改革 规范 化、标 准化、法 制化。围 绕 有效建 立县 域分 级诊 疗 新秩序，创新 完善 管理 一体、医疗 同质、医防 融合、能力提 升、便捷 高效 的县 域医疗 卫生 服务 新体 系，力争实现 县域 常住 人口 范围 内65%的患 者在 基层 就诊、90%的 患者 在县 域内 就诊。本规范 旨在通 过制 定县级 医疗集 团管理 规范 标准，以标准 化的手 段推 动医疗 集团快 速步入 规范 化、标准化、法制 化 管 理轨 道，以强化 县级 医院 和基 层机 构医疗 服务 能力 建设，提 升医疗 集团 管理 水平 和高质量发 展，促进 分级 诊疗 制度落 实,持续 保持 山西 医 改全国 领先 水平，推 动健 康山西 和健 康中 国建 设。DB14/T 2933 2023 1 县 级医疗 集团管理 规范 1 范围 本文件 规定 县级 医疗 集团 在行政、人 员、资金、绩 效、业 务、药械 等管 理。本文件 适用 于我 省县 级医 疗集团 内部 管理。2 规范性 引用 文件 下列文 件中 的内 容通 过文 中的规 范性 引用 而构 成本 文件必 不可 少的 条款。其 中，注日 期的 引用 文件，仅该日 期对 应的 版本 适用 于本文 件；不注 日期 的引 用文件，其 最新 版本（包 括所有 的修 改单）适 用 于 本文件。本文件 没有 规范 性引 用文 件。3 术语和 定义 下列术 语和 定义 适用 于本 文件。县级医 疗集 团 整合辖 区内 政府 举办 的县 级医院、乡镇 卫生 院（含 撤 并乡镇 后保 留的 相关 基层 医疗卫 生机 构）和 社区卫生 服务 中心，组 合形 成县域 内的 医疗 机构。简 称“医 疗集 团”。4 基本要 求 实现分 级诊 疗、双向 转诊，县域 内就 诊率 达到90%，基层就 诊率 达到65%。5 行政管 理 县级医 院（牵 头单 位）党 委、行 政领导 班子 应为医 疗集团 领导班 子；县级医 院法人 代表为 医 疗 集团法人 代表，并兼 任 乡镇 卫生院、社区 卫生 服务中 心法人 代表；县级 医院副 院长应 为医疗 集团 副院 长、县级医 院党 员副 院长 应为 医疗集 团党 委委 员。乡镇卫 生院、社 区卫 生服 务中心 负责 人应 由医 疗集 团党委（党 总支）任 命。医疗集 团实 行党 委领 导下 的院长 负责 制，党委 和院 长职责 明确。医疗集 团领 导班 子实 行任 期目标 责任 制。疾控中 心主 任兼 任医 疗集 团班子 成员。县级医 院（牵 头单 位）的 主要职 能科室 增加 职能作 为医疗 集团相 应管 理部门，医疗 集团不 单 设 管理中心。管理人 员岗 位职 责明 确，实行目 标责 任制 管理。“三重 一大”事项 按照 管理 权限和 规定 报批，重 大事 项实施 前应 获得 职代 会通 过。应结合 实际 制定 中长 期规 划、年 度工 作计 划。应当结 合实 际制 定医 疗集 团章 程，建 立相 应的 管理制 度和 岗 位 职责。DB14/T 2933 2023 2 6 人力资 源管 理 制定人 力资 源配 置原 则和 实施方 案。人员 配置 符合 医疗卫 生机 构功 能定 位的 设置标 准。县级医 院人 力资 源配 置原 则：实际开 放床 位与 卫生 技术 人员比 例至 少 1:1.3；实际开 放床 位数 与护 理人 员之比 至 少1:0.6；实际开 放床 位数 与病 区护 士之比 至 少1:0.4；重症监 护室 护士 与患 者之 比达 到 2.5 3:1,手 术室 护士与 手术 台之 比3:1；各专业 科室 至少 有 1 名具 有主治 医师 以上 职称 的医 师。乡镇卫 生院、社 区卫 生服 务中心 人力 资源 配置 原则：卫生技 术人 员数 不低 于全 院职工 总数 的 80%；辖区内 每万 服务 人口 注册 全科医 师数 不少 于 2 人；中级职 称及 以上 卫生 技术 人员比 例达 到 20%；至少 有1 名 副高 级及 以上 职称医 师；至少 有1 名 中级 及以 上职 称的中 医类 别医 师。实行人 才自 主招 聘，建立 人员统 筹使 用机 制。根据 工作需 求适 时合 理调 整配 置。保证基 层用 人需 要,在薪 酬、职称 评聘 和职 业发 展等 方面倾 斜基 层。县级医 院新招 聘的 医疗卫 生技术 人员，应派 驻到所 属乡镇 卫生院 或者 社区卫 生服务 中心工 作 至 少一年。所 属乡 镇卫 生院、社 区卫生 服务 中心 新招 聘的 医疗卫 生人 员，应 当派 驻到 村卫生 室工 作至 少 一 年。乡镇卫 生院、社区 卫生服 务中心（站）、村 卫生室 人员，同级之 间可 横向调 配使用，不可 逆 向 调入或长 期借 调到 上一 级医 疗卫生 机构 或卫 生健 康行 政部门 等单 位。专业技 术人 员档 案建 档 率100%。7 财务管 理 合理编 制预 算，并附 编制 预算说 明。实行全 面预算 管理，所有 财务收 支全部 纳入 年度预 算。预 算考核 结果 与绩效 分配挂 勾。大 额 预 算资金调 整及 使用 应经 集团 党委会 议审 核批 准。建立财 务统 一核 算系 统。各乡镇 卫生院、社 区卫生 服务中 心应设 报账 员，定 期将收 入、支 出凭 证报到 集团财 务部门。会 计记账凭 证、账簿、报 表等 资料由 集团 统一 保管。乡镇卫 生院、社 区卫 生服 务中心 财务 由医 疗集 团直 接或授 权进 行管 理。授权资 金额 度根 据各 乡镇 卫生院、社 区卫 生服 务中 心业务 收入 情况 确定。重大经 济事 项决 策实 行权 限管理，分 级负 责。重大经 济项 目应 有科 学、合理并 详实 的立 项论 证报 告，履 行大 额资 金使 用审 批流程。运营管 理指 标：人员支 出占 业务 支出 的比 重（人员 经费 占比）38%。（年度 人员 经费 占医 疗 活动费 用的 比 例 人员 经费/同 期医 疗活 动 费用100%，逐 步提 高）；收支结 余。（“收 支结 余”以“医疗 盈余 率”表 述，即 医院 医疗 盈余 占医 疗 活动收 入的 比例，监测比 较）；资产负 债率:指 年度 医院 负 债 合计 与资 产合 计的 比值。（资 产负 债率 负 债合 计/资 产合 计100%。监测 比较）；DB14/T 2933 2023 3 万元收 入能 耗占 比：指年 度医院 发生 水电 气热 等能 耗折算 为吨 标煤 后之 和。（万元 收入 能耗支出 年总 能耗 支出/年 总 收入10000。逐步 降低）；运营效 率：医疗 服务 收入（不含 药品、耗 材、检查 检验收 入）占医 疗收 入比 例 29%。(年度医疗服 务收 入（不包 含药 品、耗 材、检查 检验 收入）占 医疗 收入 的比 例 医 疗服务 收入/医疗收入 100%，逐步 提高)。费用控 制指 标：门诊次 均费 用增 幅 6.75%。（门 诊次 均费 用增幅（本 年度 门诊 患者 次均 医 药费用 上 一年度门诊 患者 次均 医药 费用）/上 一年 度门 诊患 者次 均 医药费 用100%，逐 步降 低）；门诊次 均药 品费 用增 幅 8.36%。（门 诊次 均药品 费 用增幅（本 年度 门诊 患 者次均 药品 费用上一 年度 门诊 患者 次均 药品费 用）/上 一年 度门 诊 患者次 均药 品费 用100%，逐步 降低）；住院次 均费 用增 幅 6.08%。（住 院次 均费 用增幅（本 年度 出院 患者 次均 医 药费用 上 一年度出院 患者 次均 医药 费用）/上 一年 度出 院患 者次 均医药 费用 100%，逐步 降低）；住院次 均药 品费 用增 幅 3.31%。（住 院次 均药品 费 用增幅（本 年度 出院 患 者次均 药品 费用上一年 度出 院患 者次 均药 品 费用）/上一 年度 出院患 者 次均 药品 费用 100%，逐 步降 低）。8 业务管 理 法人代 表是 业务 管理 第一 责任人。业 务工 作实 行统 一管理、统 一安 排、统一 考核。业务管 理由 县级 医院 有关 职能部 门承 担，对执 业与 诊疗行 为统 一管 理。各业务 部门应 当按 照临床 诊疗指 南、技 术操 作规范、行业 标准、临床 路径、药品处 方集等 规 范 诊疗行为。制定应 对各类 突发 事件的 总体预 案和部 门预 案，明 确在应 急状态 下各 个部门 的责任 和各级 各 类 人员的职 责以 及应 急反 应流 程。建立 24 小 时双 向转 诊的 服 务平台（绿 色通 道），转 诊流程 便捷 通畅，实 现县 域内外 有序 转诊。县级医 院基 本诊 疗技 术完 成率85%。推 荐诊 疗技 术 完成率 65%。DRG-DRGs 组数460 组。县域内 实现 双向 转诊（上 转、下 转）监测 比较。（上 转率 年度 域内 医保 基层 住院患 者上 转人 次/年度域 内医 保住 院患 者人 次100%；下转 率=年度 域 内医保 住院 患者 下转 基层 医疗机 构人 次/年度 域内 医保住院 患者 人次 100%）医疗集 团县域 内门（急）诊就诊 率 90%（县 域内 门（急)诊 就诊 率 参 保人 员 县域内 门(急)诊人次/参保 人员 门(急)诊总 人 次100%）；县域 内住 院 就诊率 90%（县 域内住 院 就诊率=参保 人员县 域内住院人 次/（参保人 员县 域 内住院 人次 参保 人员转 域外人 次）100%）；县 域内基 层门(急)诊 就诊率65%（县域 内基 层门（急）诊就 诊率 参 保人 员域 内基层 门（急）诊 人次/参 保人员 门（急）诊 总人 次100%）；县域内 基层 住 院就诊 率 65%县 域内 基 层住院 就诊率 参 保人员 县域内 基层住 院人 次/（参保人员 县域 内基 层住 院人 次 参 保人 员外 转人 次）100%。县级医 院医 疗运 行管 理指 标见附 录 A。建立县、乡 两级 疾病 诊疗 目录。乡镇卫 生院、社 区卫 生服 务中心 应提 供常 见病、多 发病的 诊疗 服务，基 层诊 疗疾病 病种 50 种。基层医 疗运 行管 理：门(急)诊诊 疗人 次数、出 院人 次、病床 使用 率、平均 住院 日、抗 菌药 物处 方比例、医疗 纠纷 发生 频次、基本 药物 使用、门诊 次 均费用、住 院次 均费 用、医疗服 务收 入占 比（不含 药品、耗 材、检查 检验 收入），监 测比 较，指标 呈正 趋向。基层医 疗机 构负 责建 立居 民健康 档案：电子健 康档 案建 档率 90%（电子 健康 档案 建档 率=建 立电子 健康 档案 人数/辖 区 内常住 居民 数100）；电 子健 康档 案 使用率 90%（电子 健康 档 案使用 率=建立 电子 健康 档 案使用 人数/DB14/T 2933 2023 4 辖区内 常住 居民 数100）；家 庭医 生签 约服务 覆 盖率 30%（家 庭医 生签 约 服务覆 盖率=签约居民 人数/当 地常 住人 口 数100）；农村 居民 签 约服务 率50%（农 村居 民 签约服 务率=农村居 民签 约服 务人 数/农 村居民 签约 人数 100）；重 点人 群签 约服 务覆 盖 率70%（重点人群签 约服 务覆 盖率=签 约 家庭医 生服 务的 重点 人群/重点人 群数 100）；域内所 有居 住满 3 个月 的 0 6 岁儿 童建 立预 防接 种证和 预防 接种 卡（簿）等儿童 预防 接 种档案，建 卡建 证率 达到 100%。（建证 率=年 度域 内建 立预防 接种 证人 数/年度 域 内建立 预防 接种证人 数100%；建 卡率=年度域 内已 建立 预防 接种 卡人数/年 度域 内应 建立 预 防接种 卡人 数100%）；慢性病 管理、老 年人 以及 妇幼保 健管 理、健康 教育 等基本 公共 卫生 服务，有 健康管 理档 案；儿童健 康管 理、孕产 妇健 康管理、老 年人 健康 管理、高血 压健 康管 理、糖尿 病健康 管理、严重精神 病健 康管 理、结核 病健康 管理、恶 性肿 瘤病 人等健 康管 理监 测比 较，逐步达 标。建立统 一业 务培 训计 划，定期（不定 期）进行 针对 性的培 训。有乡、村 卫技 人员到 县级 医 院 进 修学习计 划，有应 对突 发大 规模传 染病 爆发 等突 发公 共卫生 事件 的综 合演 练。完成政 府指 令性 培训 任 务100%。质量与 安全 管理。医 疗集 团法人 代表 是质 量控 制管 理的第 一责 任人。建立三 级质 控体 系，制定 统一质 量控 制考 核标 准。利用信 息平 台数 据对 医疗 质量与 安全 管 理 情 况定期进 行分 析、评价；对 医疗质 量问 题和 医疗 安全 风险有 预警。医 疗不 良事 件发生 率、医疗 事 故 发 生 率呈现下 降趋 势或 杜绝。有省级 临床 检验 中心 室间 质量评 价项 目，省 级室 间质 评项目 参加 率85%，合 格率93%，逐 步 提 高。信息管 理。法人 代表 为信 息化建 设与 管理 第一 责任 人。设置信 息管 理专 职机 构，配置专 业技 术人 员满 足发 展需求。信息化 建设 覆盖 全集 团，建立统 一信 息平 台。临床 信息系 统（CIS）、管理 信 息系统（MIS）、资源管理 信息 系统（HRP）以 及相关 子系 统互 联互 通、信息共 享。信息系 统安 全保 护等 级大 于二级，电 子病 历系 统功 能应用 水平 分级 评价 应达 到三级 及以 上。9 绩效管 理 制定绩 效考 核统 一方 案、关键指 标、实现 路径。定期对 绩效 考核 方案、操 作流程 进行 审定。绩效考 核方案 应明 确绩效 考核量 化指标，并 利用信 息化工 具实时 提取 各医疗 卫生机 构运行 数 据，对医疗 质量、运营 效率、持 续发展、服务 提供、综 合管 理等指 标进 行定 期分 析、评价；考 核结 果与 薪酬、医保支 付、评优 评先 等挂 勾。医疗服 务能力 绩效考 核重 点：收 治病种 数量、住院 术种数 量、DRG-DRGs 组数、DRG-CMI、DRG 时间消耗 指数、ICD 低风 险 病种患 者住院 死亡 率、DRGs 低风 险组患 者住 院死亡 率等指 标进行 监测 比较、分析、评价，监 测指 标逐 步达标。规范门（急）诊及 住院、日报、月报、季报、年度 工作动 态统计 报表。保证 病案首 页质量，确 保绩效考 核数 据客 观真 实。医疗卫 生服 务满 意度 达标。门诊就 诊者 满意 度 85%,住院患 者满 意度 90%,医 务人员 满意 度 80%，指标来 源于 第三 方评 价数 据（国 家公 立医 院满 意度 调查平 台）。10 药械管 理 统一药 械采 购目 录。DB14/T 2933 2023 5 实行统 一药 械采 购管 理服 务机构、统一 县域 药品 集 中采购 目录、统一 议价 采 购、统一 采购 和配 送流程、统一 药械 结算：建立药 械议 价采 购工 作组，由药 械采 购人 员、临床 医师代 表、单位 纪检 监察 人员组 成；建立药 械质 量监 督管 理组 织，由 主管 药师 及以 上人 员担任 负责 人，按计 划向 配送企 业进 行采购。保 证急 需抢 救药 品的 采购；药械配 送企 业供 货协 议应 统一签 订，约定 配送 到位 时限和 配送 到货 率；设立药 品采 购专 帐，统一 负责药 品结 算工 作。药品 收入和 支出 专款 专用。监 控药品 收入 占比和高值 医用 耗材 占比。带 量采 购 30 天以 内付 款，其 他药 品 180 天以 内与 配送 企业统 一结 算 药款。遵循“一品 两规 三剂 型”原则，符合 县、乡、村三 级医疗 卫生 机构 业务“药 品处方 集”，基 本 用药达 到90%以上：药品一 品两 规三 剂型 同一 通用名 药品 采购 剂型 不超 过三种、每 一种 剂型 采购 规格不 超 过 两 个；基本药 物采 购品 种数70%（基本 药物 采购 品种 数占 比=医 疗集 团采 购基 本药 物 品种数/医 疗集团同期 采购 药物 品种 总数 100%）；基本药 物采 购金 额占 比40%（基 本药 物采 购金 额占 比=医疗 集团 采购 基本 药物 金 额/医 疗集 团同期采 购药 物金 额总 数100%）；重点监 控药 品收 入占 比5.6%（重 点监 控药 品收 入占 比=重 点监 控药 品收 入/同 期药品 总收 入 100%）；重点监 控高 值医 用耗 材占 比（重 点监 控高 值医 用耗 材占比=重 点监 控高 值医 用 耗材收 入/同期耗材总 收入 100%，检测 比较）。医疗集 团所 有招 标药 品及 高值耗 材全 部纳 入集 中招 标采购，应 公开、公 正、透明。DB14/T 2933 2023 6 A A 附录A（规范 性）县级医 院医 疗运 行管 理指 标 县级医院 医疗运 行管理 指 标 见表1。表A.1 县级医院 医疗运 行管理 指 标 指标 数值 指 标定义 计 算方法 指标导向 实际开放床位数 1 0 0 张 实有床位数，指年底固定实有床位数量 统计正规床、简易床、监护床、超过半年加床、正在消毒和修理的床位、因 扩 建 或 大 修 而 停 用 的 床 位数。不包括产科新生儿床、接 产室待产床、库存床、观察床、临 时加床和病人陪侍床 检测达标 平均 住院日 8 天 年度内出院患者平均住院时间 出 院 患 者 占 用 总 床 日 数/同 期 出 院人数1 0 0%逐步降低 平均床位使用率 85%95%每天使用床位与实有床位的比率 实 际 占 用 的 总 床 日 数/同 期 实 际 开放的总床日数 1 0 0%监测达标 出院患者手术占比 20%年 度 出 院 患 者 实 施 手 术 治 疗 台 次 数 占 同 期 出院患者总人次数的比例 出 院 患 者 手 术 台 次 数/同 期 出 院 患者总人次数 1 0 0%逐步提高 出院患者微创手术占比 12%出 院 患 者 实 施 微 创 手 术 台 次 数 占 同 期 出 院 患者手术台次数的比例 出 院 患 者 微 创 手 术 占 比/同 期 出 院患者手术台次 1 0 0%逐步提高 出院患者三级手术占比 35%年 度 出 院 患 者 实 施 三 级 手 术 台 次 数 占 同 期 出院患者手术台次数的比例 出 院 患 者 三 级 手 术 台 次 数/同 期 出院患者手术台次数 1 0 0%逐步提高 手术患者并发症 发生率 0.28%手 术 出 院 患 者 术 后 发 生 例 数 占 同 期 手 术 患 者出院人次的比例 手 术 患 者 术 后 并 发 症 发 生 例 数/同期手术患者出院人次 1 0 0%逐步降低 低风险组病例 死亡率 0.034%年 度 运 用 DRGs 分 组 器 测 算 产 生 低 风 险 组 病例，其死亡率是指该组死亡的病例数占低风险组全部病例数量的比例 低 风 险 组 死 亡 例 数/低 风 险 组 总 病例数1 0 0%逐步降低 住院患者抗菌药物使用强度 40DDDS 住 院 患 者 平 均 每 日 每 百 张 床 位 所 消 耗 抗 菌 药物的 DDD 数 住 院 患 者 抗 菌 药 物 使 用 强 度=住院患者抗菌药物使用强度使用量（累计 DDD 数）/同期患者住院床 日数100%监测比较 DB14/T 2933 2023 7 参考文 献 1 组 发2017 5 号 公 立医院 领导 人员 管理 暂行 办法 2 国 办发 2017 67号 国务院 办公 厅关 于建 立现 代医院 管理 制度 的指 导意 见 3 中 办发 2018 35号 关于加 强公 立医 院党 的建 设工作 的意 见 4 国 家卫 生健 康委 关 于 开展制 定医 院章 程试 点工 作的指 导意 见 5 国 卫办基 层发 2020 12 号 关于 印发紧 密型 县 域医疗 卫生共 同体 建设评 判标准 和监测 指标 体系（试 行）的通 知 6 国 办发 2021 18号 国务院 办公 厅关 于推 动公 立医院 高质 量发 展的 意见 7 晋 医改 办发 2017 19 号 关 于做 好县 乡医 疗卫 生机构 一体 化改 革药 品采 购“五 统一”的 通 知 8 晋 卫办函 2017 40号 关于 下发 山西省 县乡 医 疗机构 常见病 种双 向转诊 指南（试行）的 通知 9 晋 办发2020 24 号 中共山 西省委 办公 厅山西 省人民 政府办 公厅 关于进 一步深 化县域 医疗 卫生一体 化改 革的 实施 意见