2018 年 上海市少儿住院互助基金医疗费用 结算与监督管理平台 绩效评价报告 一、基本情况 （一）项目背景及绩效目标 上海市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金（以下简称“少儿住 院互助基金”或“互助基金”）是由上海市红十字会、市教育委员会、 市卫生 健康 委员会（原上海市卫生局）于 1996 年 9 月共同创建的公 益性、非营利的医疗保障互助基金，覆盖了全市 220 余万名 0-18 岁 中小学生和婴幼儿，是本市少年儿童基本医疗保障制度的一个重要组 成部分，也是全国唯一在省市范围内全面推行的公益性、互助共济的 少儿医疗保障形式。少儿住院互助基金坚持“低筹资、广覆盖”的公 益原则，坚持“服务孩子、稳定社会”的宗旨，成立 20 余年来，取 得了良好的社会效益，被广大家长称为“生命绿卡”、“孩子们的保护 神”。 上海市少儿住院互助基金管理办公室受医保委托，承担本 市城乡 居民基本医疗保险中小学 生和婴幼儿人群（以下简称“少儿居保”） 的住院医疗费用结算业务，为方便少儿居保 和互助基金参保对象患病 就医后基本医保和互助基金的待遇享受， 逐步 实现住院费用实时结算； 为加强对定点医疗机构合理使用医疗费用的监 督 管 理和数据分析 工 作，此次建设上海市少儿住院互助基金医疗费用结算与监督管理平台 （以下简称“结算平台”）是上海市少儿住院互助基金信息化管理平 台的子系统，将补充完善少儿住院互助基金信息化管理平台的最后一 块短板，提高管理水平和效率，让参保人及其家长更好地享受改革成 果，有更多的获得感。 本项目绩效目标分为投入 和 管理 、 产出、效果、影响力四个方面 ， 最终 从工作方案的 制定 、 参保 工作的开展 、 医疗费用的结算 是否正常 有序， 效果 和影响力是否随着项目建设达到预期来评估整个 项目 的绩 效。 （二）预算资金规模、来源及使用情况 本项目 经市 经信委 审批立项，总费用为 2,186,980 元 ， 列入 2018 年财政预算， 其中： 软件开发费用 1,450,000 元 、 云服务费 516,000 元 、 监理费 58,980 元 、测评费 54000 元 、 软硬件 集成费 54,000 元 、 咨询费 54,000 元 。项目 最终 共计执行使用 2,135,380 元。 （三）项目组织实施管理情况 项目 由 建设单位上海市红十字事务中心 、 承建单位万达信息股份 有限公司 、监理 单位上海信息投资咨询 有限 公司 三家 单位共同推进 建 设 ， 市 、区基金办公室 和 基金 定点医院 等 共同 配合 ， 经 过 近 五个月的 项目建设及 四 个月的 系统 试运行，最终按照项目建设初期 制定 的计划 节点完成 了 项目 的 整体建设。 （四）评价依据及数据采集情况 自 2018年 11 月 系统上线试运行 至今 ， 办理 居保 住院结算 32,884 人次、 支付费用 16,459 万 元 ，基金 住院 结算 35,086 人次、 支付费用 8,426 万 元 。 受理 居保报销 10,102人次、支付费用 4,990万元，基金报销 8,246 人次、支付费用 2,069 万元。 二 、评价结论 和 绩效分析 （一）评价结果 本项目在申请立项前， 业务部门 和专业人员就平台开发目的、框 架设计、技术难点、对外关联等问题进行反复讨论。项目启动后，从 需求调研、系统功能、开发进度、运行方案等，均按预定的方案进行 细化；预算的使用，根据经费管理的 相关规定执行；平台 系统 上线后， 根据预设的目标进行 功能 优化，提高用户使用的满意度。本项目 自评 得分为 94.4 分 ， 等级 为 优 。 （二）主要绩效及分析 1.投入 和管理目标 本项目按照 市 经信委批复的内容执行，经费支出专款专用，管理 规范。平台系统的用户覆盖市、区基金办和所有的基金定点医院， 进 阶目标是在医保部门的支持配合下，将仅为医保定点的医院也纳入用 户范围， 方便在这些医院住院的居保参保对象结算费用， 提高参保人 员的获得感和满意度 。 2.产出 目标 项目按照设计的进度实施，达到既定的功能目标， 平台系统运行 稳定， 住院医疗费用结算及时 、 准确 。 3.效果 目标 平台系统的开发，使用了重建优化的医疗费用结算流程，减少了 患病儿童住院结算凭证，通过系统自动审核功能，减轻了区基金办 和 定点医院工作人员的工作量（ 手工 工作量 降低近 90%），提高了结算 的效率。后期监督功能的 全 面实施后，将对医疗费用合理性的控制、 政策调整方案的测算等，起到积极作用。 4.影响力 目标 本项目涉及约 全市 250 万名居保和互助基金参保少儿一旦患病 后的医疗费用 结算 事务，为他们及其家长提供好服务，促进医疗行为 的合 理 合规，体现政府和社会对民生的关怀 。 三、存在 问题和 改进措施建议 （ 一 ）存在的问题 鉴于各单位、各部门间的工作流程差异和政策壁垒等因素，目前 平台 系统与 外部 单位 未达到 数据 实时 共享 、交换 的 目标 ， 相关 数据 获 取存在 一定时间的 滞后， 对于 部分 人员的报销 和 后续审核工作造成一 定影响。 （二）改进措施和建议 通过 与相关单位进 一步的 沟通 协调 ，优化操作流程， 共同研究解 决方案， 或寻求其他途径 解决 ，如依托大数据中心数据 共享平台 的 支 持 。