1 市民社区医疗互助帮困经费项目描述 一、项目概况 主要列示项目背景、项目立项的充分性、必要性和可行性等 方面，以便评价人员能够迅速了解项目基本情况，具体内容要求如下： 1、项目背景：为完善社会保障体系，巩固和扩大基本社会 保险覆盖范围，推进基本社会保险制度的整合。项目自 2004 年起开 展实施，是以解决历史遗留问题，缩小支内、支疆退休人员回沪后， 与本市城保退休人员的医疗保障待遇差距，缓解社会矛盾，维护社会 稳定为总目标。项目资金用于该类特殊人群退休回沪后，在本市门诊、 住院的医疗费用报销。 2、依据充分性：根据上海市人民政府办公厅转发市人力 资源和社会保障局等五部门关于进一步完善本市市民社区医疗互助 帮困计划意见的通知（沪府办【 2008】 61 号）、关于做好 2017 年 市民社区医疗互助帮困计划有关事项的通知（沪人社医发【 2016】 48号）、（ 3）闵府抄（ 2009） 68号文件精神，明确了该项目的参加对 象、筹资标准、个人缴费标准、资金分担比例及医疗保险待遇。该资 金为市政府项目配套资金，因此项目依据具有充分性。 因上级部门尚未下发 2018年度筹资标准文件，因此以 2017年的筹资 标准为筹资标准。 2017年每人 2740元标准筹集，参加医疗互助帮困 计划的对象本人缴纳 130元，余额部分的政府补贴费用：所属镇的参 加人员由市、区、镇（工业区）三级政府分别筹集 50%、 25%和 25%； 所属街道的参加人员市、区二级政府分别筹集 50%、 50%，街道不分 2 担资金。根据 2017年 6月统计的参保人数，测算区级财政筹集资金。 3、项目必要性和重要性：妥善解决本市市民中支内（支疆）、 知青退休回沪定居人员等的医疗保障问题，完善本市市民医疗保障体 系，进一步完善本市市民社区医疗互助帮困计划。按照上海市人民政 府办公厅转发上海市人 力资源社会保障局等五部门进一步完善本市 市民社会医疗互助帮困计划意见的通知的文件精神（沪府办【 2008】 61号），各级政府相关部门和单位配合开展市民社区医疗互助帮困计 划的实施。 4、项目的可行性：筹资标准以及个人缴费标准根据经济社 会发展和互助帮困资金使用情况适时调整，具体由市医保办会同相关 部门商定，报市政府批准后公布执行。 二、项目绩效目标设定情况 主要对项目目标值做出具体阐述，尤其注意绩效目标的科学 性、合理性、量化度，具体内容要求如下： 1、项目的总体目标 :该项目筹集的资 金为区级基金，筹集的 基金用于特殊历史时期条件下的特殊人群退休回沪后、在本市门诊、 住院的医疗费用报销，缩小该类特殊人群与本市城保退休人员的医疗 保障待遇差距，缓解社会矛盾，起到维护社会稳定的总目标。 3 2、项目的具体目标：（ 1）区医保中心给予参保人员发放社 会保障卡、就医册，做到 100% （ 2）区医保中心对缴费人员，给予网上登记，做到 100% （ 3）医保定点医药机构实行医疗费用网上实时结算，做到 100% (4)区医保中心提高服务质量，保证参保人员对经办服务的满意程度 达到 95% 3、阶段性工作目标 ： 2017年目标是 分类 指标名称 指标简要说明 阶段目标 产出指标 卡册发放率 区医保中心给予参保人员发放社会保障卡、就 医册 100% 参保人员网上登记率 区医保中心对缴费人员，给予网上登记 100% 受理时效 与制度规定的时间节点相符合 及时 产出效果 医药机构联网率 医保定点医药机构实行医疗费用网上实 时结算 100% 长效管理制度建设 建立健全与项目实施相关的制度和措施 建立健 全 有效投诉率 根据投诉情况，计算有效投诉率 低于 0.05% 满意度 参保人员对经办服务的满意程度 95 三、项目投入情 况 4 1、项目总投入和构成情况： 1、项目总投入和构成情况： （ 1） 2018 年项目总预算为 140231752 元，其中市级资金 67922646 元、区级资金 40000323元、镇级资金 27922323 元，个人缴费 4386460 元。 （ 2） 2018 年市民社区医疗互助帮困资金筹资标准为每人 2740 元， 其中参加对象个人缴费 130 元 ,其余部分由市、区 (县 )两级政府按 1:1 比例筹集，当年资金超支部分，由市、区 (县 )两级政府按 1:1 分担。 具体明细如下： 2018年市民社区医疗互助帮困资金筹资标准 单位：元 /年 序号 资金筹资对象 比例 筹资标准金额 1 个人 固定金额 130.00 2 市级 （ 2740-130） *50% 1,305.00 3 区级 （ 2740-130） *50% 1,305.00 根据闵府抄【 2009】 68 号规定，市民社区医疗互助帮困资金的区级 资金筹集标准为每人每年 1,305.00 元，区、镇（工业区）两级承担 的比例是 50%： 50%，街道不分担资金。具体明细如下： 2018年市民社区医疗互助帮困资金区级资金筹资标准 单位：元 序号 资金筹资对象 比例 筹资标准金额 1 区级 （ 2740-130） *50%*50% 652.50 2 镇（工业区） （ 2740-130） *50%*50% 652.50 5 3 区级 （ 2740-130） *50% 1305.00 4 街道 街道不分担资金 0 2018年缺口资金：预计 2018年资金缺口为 47778672 元，按照人均 超支费用 1416元。按照分担标准，市、区、镇分别分担 708元、 354 元、 354元，市、区、街道分别分担 708元、 708元、 0元。 2018年市 民社区医疗互助帮困资金区级资金分担 单位：元 序号 缺口资金分担对象 比例 筹资标准金额 1 区级 1416*50%*50% 354 2 镇（工业区） 1416*50%*50% 354 3 区级 1416*50% 708 4 街道 街道不分担资金 0 （ 3）人数计算依据：截至 2017年 6月份 ,我区参加 2017年度社区医 疗互助帮困计划人数为 30506人，以 10%的增长率计算 2018年参加 人数，具体人数见附件。 序号 镇、街道（工业区） 2017年 6月人数 约 11%增长率 1 七宝镇 5064 5595 2 华漕镇 1275 1405 3 虹桥镇 2139 2360 6 4 莘庄工业区 457 495 5 颛桥镇 2344 2587 6 马桥镇 258 272 7 浦江镇 2159 2382 8 莘庄镇 5359 5932 9 吴泾镇 881 964 10 梅陇镇 5192 5750 小计 25128 27742 11 江川街道 2251 2507 12 新虹街道 748 840 13 古美街道 2354 2623 14 浦锦街道 25 30 小计 5378 6000 合计 30506 33742 7 2、经 常性项目执行情况： 2018年缺口资金：预计 2018年资金缺口为 47778672 元，按照人均 超支费用 1416元。按照分担标准，市、区、镇分别分担 708元、 354 元、 354元，市、区、街道分别分担 708元、 708元、 0元。 2018年市民社区医疗互助帮困资金区级资金分担 单位：元 序号 缺口资金分担对象 比例 筹资标准金额 1 区级 1416*50%*50% 354 2 镇（工业区） 1416*50%*50% 354 3 区级 1416*50% 708 4 街道 街道不分担资金 0 （ 3）人数计算依据： 截至 2017年 6月份 ,我区参加 2017年度社区医 疗互助帮困计划人数为 30506人，以 10%的增长率计算 2018年参加 人数，具体人数见附件。 序号 镇、街道（工业区） 2017年 6月人数 约 11%增长率 1 七宝镇 5064 5595 2 华漕镇 1275 1405 3 虹桥镇 2139 2360 4 莘庄工业区 457 495 5 颛桥镇 2344 2587 6 马桥镇 258 272 8 7 浦江镇 2159 2382 8 莘庄镇 5359 5932 9 吴泾镇 881 964 10 梅陇镇 5192 5750 小计 25128 27742 11 江川街道 2251 2507 12 新虹街道 748 840 13 古美街道 2354 2623 14 浦锦街道 25 30 小计 5378 6000 合计 30506 33742 2、经常性项目执行情况： 2013-2016年该项目投入资金（万元） 年度 筹资标准 市级 区级 镇（街道）级 合计 2014年 2740 5173.54 1855.21 1820.17 8848.92 2015年 2740 3601.93 2720.64 2353.40 8675.97 2016年 2740 5352.75 3474.22 2420.35 11247.32 2014-2015年该项目支出资金（万元） 年度 门急诊费用实时结算报销 门急诊费用 9 零星报销 住院医疗费用零星报销 合计 实际参保人数 2014年 8244.00 37.10 490.27 8951.38 26923 2015年 8402.15 37.66 556.64 8996.45 28470 2016年 10663.00 11.50 616.95 11291.46 29723 2014-2016年当年度缺口资金 年度 当年度缺口资金（万元） 人均缺口（元） 2014年 2655.81 986.45 2015年 4028.04 1414.84 2016年 4557.89 1533.45 3、资金来源情况：（ 1）根据关于做好 2017年度市民社区 医疗互助帮困计划有关事项的通知（沪人社医发【 2016】 48号）及 闵府抄【 2009】 68 号文件，其中：个人缴费 130.00 元 /人 /年，政府 筹资 2,610.00元 /人 /年 （市级、区级、镇级的比例为 50%:25%:25%， 具体为市级 1,305.00元、区级 652.50元、镇级 652.50元；街道不分 担资金。 （ 2）此外，预计 2018年超支医疗费用 47778672元，人均缺口资金 1416元。按照分担标准，市、区、镇分别分担 708元、 354元、 354 元，市、区、街道分别分担 708元、 708元、 0元。 10 4、成本管理情况：该项目的资金是用于报销市民帮困对象 在医疗机构就医医疗费用的报销，医院的收费标准是按照市物价局的 标准执行，报销比例按照市相关部门的文件规定执行，报销比例按照 下述“项目活动计划”。为保证该资金的合理使用，根据市人保局要 求，我局按照因病施治的原则，做好医疗机构费用的监管，追缴不合 理费用。 5、设备配置标准情况：无 四、项目计划活动 主要列示活动内容、范围、对象、项目利益相关方的作用和 职责，具体内容要求如下： 1、项目活动内容： 1、项目活动内容： 主要活动为 （ 1）召开区医保中心工作人员培训会，培训 2018年度市民帮困政策 如筹资标准、零星报销操作流程等内容 （ 2）召开镇街道 16个社区医保服务点专管员管会议，培训 2018年 度市民帮困政策 如筹资标准、个人缴费登记、银行解款操作流程等内 容 （ 3）市医保事务管理中心对区医保事务中心考核，考核区医保事务 中心对市民帮困人员待遇审核、登记、缴费、发放卡册、补贴（补助） 审核及支付、零星报销等操作规范 （ 4）区医保事务中心对区医保服务点考核，考核服务点现金征缴、 现金解款等及服务资料申领等内容 11 （ 5）第三方对区医保事务中心审计，审核区医保事务中心基金征缴、 基金支付等内容 待遇标准 （ 1）门诊医疗互助帮困补贴每人每年 150元。 （ 2）符合本市医保支付范围的，实际自负的门急诊医疗费超出 500 元以上部分，由市民帮 困资金补助：一级医疗机构 85%、二级医疗机 构 80%、三级医疗机构 75%。此外每人每年 150元的补贴费用，还可 用于医保定点药店购药，用完为止。 （ 3）住院医疗互助帮困补助：参加对象在外省市或原单位有城镇职 工基本医疗保险的，扣除外省市医保规定的住院医疗费起付标准以下 的医疗费和外省市已报销的住院医疗费及不属于本市医保支付范围 的医疗费用，由市民社区医疗互助帮困资金补助 60%；参加对象在外 省市原单位无城镇职工基本医疗保险的，当年累计住院总医疗费扣除 不属于本市医保支付范围的医疗费用，超过 1000元以上部分，由市 民社区医 疗互助帮困资金补助 50%。 2、实施范围和对象：按照文件规定，实施范围和对象具体 是：原本市户籍并由本市动员分配支援外省市建设，在外省市办理退 休（职）手续，享受外省市社会保险待遇，经本市公安机关批准，报 入本市常住户口的支内、支疆、上山下乡知青、异地安置离退休干部 等人员；上述人员的外省市户籍配偶中，按照国家有关规定，在外省 市办理退休（职）手续，享受外省市社会保险待遇，经本市公安机关 批准，报入本市常住户口的人员。 12 上述对象可根据个人自愿的原则，在按照规定缴费后，享受市民社区 医疗互助帮困计划待遇。缴费地点 时间：每年 10 月 8 日 12 月 20 日，符合市民社区医疗互助帮困计划对象在其户籍所在的镇、街道医 保服务点办理登记。 3、项目实施计划：具体活动 时间节点 主要工作任务 召开区医保中心工作人员培训会， 2017 年 10 月 培训 2018 年度市 民帮困政策如筹资标准、零星报销操作流程等内容 召开镇街道 16 个社区医保服务点专管员管会议 2017 年 10 月 培训 2018 年度市民帮困政策如筹资标准、个人缴费登记、银行解款操作 流程等内容 市医保事务管理中心对区医保事务中心考核 2018年 12月 考核区医 保事务中心对市民帮 困人员待遇审核、登记、缴费、发放卡册、补贴 （补助）审核及支付、零星报销等操作规范 区医保事务中心对区医保服务点考核 2018年 7月、 12月 考核服务 点现金征缴、现金解款等及服务资料申领等内容 第三方对区医保事务中心审计 2018年 10月 核区医保事务中心基金 征缴、基金支付等内容 五、保证项目实施的制度、措施 13 （一）管理制度 根据上海市人民政府办公厅转发市人力资源社会保障局等五部门关 于进一步完善本市社区医疗互助帮困计划意见的通知（沪府办 【 2008】 61号），市民社区医疗互助帮困资金以区县为单位，试行统 一管理、统筹使用。区县政府指定本区县医保部门开设医疗保险互助 帮困资金的专户，试行专款专用，任何单位和个人不得挪用，接收主 管单位及财政、审计部门的监督。 此外，按照基金财务管理相关规定，上海市医疗保险事务管理中心制 定了上海市医疗保险服务标准，分为医疗保险经办服务管理规 范和医疗保险经办服务操作规范两部分。其中与市民社区医疗 互助帮困有关的制度和措施是： 1、医疗保险基金（专项资金）征缴管理规范； 2、医疗保险基金结算管理规范； 3、医疗保险基金支付管理规范； 4、基本医疗保险零星报销费用稽核管理规范； 5、市民社区医疗互助帮困人员待遇审核的操作规范； 6、市民社区医疗互助帮困计划登记、缴费、发放卡册操作规范； 7、市民社区医疗互助帮困计划补贴（补助）审核及支付操作规范； 8、市民社区医疗互助帮困计划补助费用零星报销操作规范。 按照上述制度和措施，区医保事务中心严格执行、严格操作。 （二）具体做法 为贯彻落实上海市医疗保险服务标准，市医保事务管理中心 14 制定了市（市医保事务管理中心）、区（区医保事务中心）、点（各镇 街道医保服务点）三级管理体系，每年定期对区医保中心、各镇街道 医保服务点考核。同时市医 保事务管理中心还委托第三方中介对区医 保事务中心予以审计，内容涉及市民社区医疗互助帮困的各项具体操 作。 六、项目整改情况（未评价项目可不填） 2017年度，该项目前评价的 98分。根据上年度评价结果，我中 心进一步完善了以下工作： （一）加强与市相关部门沟通，及时了解 2017 年筹资标准，确保项 目资金编制依据的充分性。 （二）根据年度实际参加人数，我中心及时向区财政追加项目资金费 用，确保该项目资金的及时拨付。 （三）按照因病施治原则，加强定点医药机构监管，确保该项目资金 的合理性使用，保证参加对象的基本医疗 需求。 （四）加强医保中心工作人员业务培训，确保窗口门诊零星报销和住 院费用报销费用的规范性。 15 七、风险因素分析 该项目自 2004年 1月起开始实行，已建立健全完备的各项制度， 然而该项目资金筹集标准、医疗保障待遇调整、每年参保人数均不同、 医疗费用增加等存在不确定因素，对区级财政预算可能造成一定影 响。 填报单位： 日期：