2018年度社会保险补助资金居民基本医疗保险省级补助资金绩效评价报告一、项目基本情况（一）项目立项政策背景及实施目的医疗保障制度是社会保障体系的重要组成部分，旨在通过各种筹资途径来为国家居民提供医疗卫生服务的经济补偿，为居民应对突如其来的疾病风险提供经济保障。根据国务院机构改革和职能转变方案和山东省"十二五"期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案，2013年底山东省政府先后出台了山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见（鲁政发201331号）和山东省人民政府办公厅印发山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案（鲁政办发20142号），在全国范围内率先整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，建立了全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度，并根据省政府关于开展居民大病保险工作的意见（鲁政办发201413 号），全面建立起全省统一的居民大病保险制度。到2015年，两项保险制度在山东全省范围内实现整合统一，城乡居民医保正式并轨。2018年社会保险补助资金-居民基本医疗保险省级补助资金项目旨在保障各市医疗保障体系稳定运行，缓解各市医保基金的压力，通过差别化的补贴政策，确保财政负担较重的城市医保基金能够正常运行。（二）项目内容和预算支出情况根据关于明确2018年居民基本医疗保险省级财政补助标准的通知（鲁财社201819号）的规定，2018年山东省各级政府对居民基本医疗保险参保居民的补助标准为每人不低于490元。省级财政统筹中央财政补助资金，对济南、淄博、东营、烟台、威海5市参保居民（不含中央、省属高校大学生，下同）补助标准为每人147元，对潍坊、济宁、泰安、日照、莱芜5市参保居民的补助标准为每人220.5元，对枣庄、临沂、德州、聊城、滨州、菏泽6市参保居民的补助标准为每人343元。省级财政对省财政直接管理县（市）单独确定补助标准。2018年居民基本医疗保险省级补助项目资金用于全省17个地市（含莱芜市）城乡居民基本医疗保险补助（青岛市为省属高校大学生参保补助），包含中央补助资金预算共计179.8798亿元，除青岛外，相应市级配套资金28.6280亿元，县级配套资金120.4905亿元。截至2018年12月31日，全部配套资金到位率100%。（三）项目绩效目标1.项目绩效总目标本项目的长期目标是减轻参保人员医疗费用负担，逐步建立与筹资水平相适应的医保待遇调整机制，建立合理的医疗费用分担机制，不断提高居民基本医疗保险保障水平，促进制度健康可持续发展。2.年度绩效目标2018年年度目标主要为居民医保待遇水平保持稳定，并达到以下几项目标：各市政策范围内住院费用基金最高支付限额达到城乡居民人均可支配收入的8倍以上，政策范围内住院费用基金平均支付比例达到70%左右，起付线以上的合规医疗费用大病保险支付比例不低于50%；各级财政补助资金及时、足额到位，政府补助标准不低于490元/人/年；居民医保参保人数保持稳定，个人缴费不低于220元/人/年；参保群众知晓居民医保政策，对制度基本满意。二、绩效评价工作开展情况（一）评价的范围和目的本次评价以2018年12月31日为评价基准日，评价2018年社会保险补助资金-居民基本医疗保险省级补助资金179.8798亿元的使用绩效，评价范围包括16个市（莱芜市合并到济南市），涵盖164个县（市、区）。本次评价旨在通过对城乡居民基本医疗保险省级补助资金项目投入、项目管理制度建设及实施、资金使用、产出、效益等执行结果的逐项对比分析，全面评价居民基本医疗保险省级补助资金项目目标实现情况，查找项目管理中存在的问题，促进提高项目管理水平，提升政策实施效果和财政资金的使用效益，为下一步安排资金、完善政策提供参考。（二）评价依据绩效评价组收集查阅了国家有关法律、法规、政策性文件以及与城乡居民基本医疗保险相关的行业文件，主要依据山东省对下转移支付资金预算绩效管理办法（鲁政办字201920号）等绩效评价相关文件；山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见（鲁政发201331号）、山东省人民政府办公厅关于印发山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案的通知（鲁政办发20142号）、关于贯彻落实医保发20182号文件进一步做好居民医疗保险工作的通知（鲁人社规201813号）等项目相关政策性文件；社会保险基金财务制度（财社2017144号）等专项资金使用和管理文件；以及各地市财政部门、医保部门、各区县医保部门、定点医疗机构提供的预算及批复文件、绩效目标申报表、资金结算申请表、城乡居民基本医疗保险管理办法、风险控制制度、基金运行分析报告、资金及财务管理办法等。（三）评价指标体系本项目绩效评价坚持科学规范、突出重点、系统性原则，根据山东省省级预算支出项目第三方绩效评价工作规程（试行）的通知（鲁财绩20187号）中提出的共性指标体系框架，结合本项目的特点和实际情况设置了部分个性化指标。指标体系设计共分为四级指标，其中一级指标4个，二级指标6个，三级指标12个，四级指标30个。评价结果包括综合评分和评级，一般分为四个等级：高于或等于90分的为“优”，80分（含）90分的为“良”，60分（含）80分的为“中”，低于60分的为“差”。（四）评价方法及实施过程绩效评价组结合本次绩效评价项目的具体情况，主要采用比较法、因素分析法、访谈、实地核查、公众评判、专家咨询、问卷调查等评价方法进行评价。评价小组全面梳理与项目相关的业务及财务管理制度以及项目资金申请、资金拨付、基金运作分析等资料，从总体上把握项目实施要求和执行概况；与主管部门和经办机构开展座谈和访谈，了解项目执行过程中存在的问题以及建议；采用问卷调查、电话调查的方式来发现问题并搜集满意度信息。本次绩效评价工作分为四个阶段，包括前期准备、组织实施（现场评价、非现场评价）、综合分析、撰写与提交绩效评价报告。三、评价结论情况（一）综合评价结论绩效评价组对省医保局及16个地级市（莱芜合并入济南）、分别进行了现场和非现场评价，并根据现场评价和非现场评价情况，对省级及各市进行打分；在此基础上，根据各市资金所占权重，计算市级层面整体得分；根据绩效指标体系中省级层面和市级层面各自的权重，得出“2018年社会保险补助资金-居民基本医疗保险省级补助资金”项目的综合得分。经计算项目综合得分90.60分，评价结果为“优”。（二）绩效分析从指标得分情况看，投入、过程、产出和效果4个一级指标得分率分别为93.65%、98.67%、72.55%和92.53%。投入指标满分20分，得分18.73分。项目设立符合居民基本医疗需求以及相关政策要求，但存在部分地区存在未建立绩效目标申报表、绩效目标申报表设立不够细化等现象。过程指标满分30分，得分29.6分。各级主管部门制定了有助于规范项目实施的管理办法或实施方案，资金使用较合规，财务监控较有效。产出指标应得20分，实得14.51分，扣分原因，部分地区基金预算执行率超过10%浮动区间，部分地区城乡居民基本医疗保险参保率没有达到95%的目标值，部分地区居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例未达到70%，部分地区存在对医疗机构医保资金结算不及时等现象。效果指标应得30分，实得27.76分，项目整体效果显著，各市参保居民满意度均在75%至90%之间，定点医疗机构满意度均在85%至97%之间，但部分地区也存在人均医疗保障支出占人均医疗支出比例负增长、当期医保基金结余为负等情况。（三）取得的成效1.保障民生基本需求，助力基金扩面征缴工作各市基金运行至今，有效地保障了城乡非职工医疗保险公民的基本医疗需求，维护社会公平稳定，保障了民生医疗基本需求。统计数据显示，全省参保人员近三年持续增加，2018年底，城乡居民基本医疗保险的人数达到7364.9万人，较2017年底增加82.3万人，增幅1.1%，较2016年底增加136.1万人，增幅1.88%。2.优化筹资待遇机制，增强基金可持续性2018年度，城乡居民基本医疗保险省级补助资金继续发挥在基金筹资、待遇方面的“压舱石”作用，统筹层次进一步提高，统筹质量得到提升，筹资水平进一步提高，待遇水平巩固在较高水准。3.改造业务经办流程，增强便民惠民意识2018年，全省继续做好城乡居民医疗保险便民工作，合理简化经办程序，做好宣传，下沉服务，便捷医保经办手续，打通医保服务群众的“最后一公里”。满意度调查结果显示，居民对于医保的便捷程度满意度较高。4.推动医保精细化管理，落实精准扶贫国策根据山东省“2018年基本完成，2019年巩固提升、2020年全面完成”的脱贫攻坚总体部署，全省把医保扶贫纳入重要的工作范畴，实现精准扶贫人员全覆盖。统计数据显示，山东共有城乡特困救助供养人员22.5万人，2018年前三季度，山东共实施直接医疗救助61.67万人次、支出5.36亿元，实施临时救助8.27万人次、支出1.5亿元。困难群众因病致贫、因病返贫、因贫弃医问题得到了较大程度的解决。5.加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为2018年度全省继续加强医疗保险基金管理，严厉打击骗取医保基金违法违规行为。各地市在贯彻执行省统一安排的专项打击活动的基础上，也安排大量人力较高频率地在本地区开展定期或不定期检查活动。一是强化协议管理。不断完善医保服务协议内容，明确双方权利义务和违约责任，规范医疗机构服务行为。二是强化信息化管理。运用大数据系统对医疗机构上传数据进行筛查统计，标记出可疑数据并进行分析研判，精确查处医保违规问题。三是强化违规违约行为的处理力度。对于违反医保政策规定和医保服务协议约定的机构和相关责任人员，严格按照政策规定和协议约定，根据情节轻重及时予以处理。四、存在问题（一）部分地市市级统筹模式不一致绩效评价组调研发现，各地市市级统收统支模式不一致。截至2018年底，有的市仅将各级财政补助资金纳入市级财政专户管理，个人缴费收入在县区级财政专户直接支配使用。在实现市级统筹的地区，城乡居民基本医疗保险资金拨付及结算的模式也不尽相同，市级统筹的概念较模糊，标准不够清晰，导致各地市实施较困难，不能充分调动各地市的积极性。（二）部分地市基金运行压力仍然很大一是部分地区当年基金结余为负。二是筹资对财政依赖较大。2018年全省居民医疗保险基金个人缴费收入相对财政补助收入占比较低。三是支出规模增速较快。2018年，全省居民医疗保险基金总支出533.5亿元，增长15.3%，处于高速增长状态。四是基金保值措施方面。大部分地市按照银行优惠存款利率取得利息，基金的沉淀资金还有一定收益空间。（三）持续高压稽查下不合理支出仍然存在一是精准落实医疗扶贫政策存在一定困难。部分地区反映，因不能完全有效地核实扶贫参保人条件，存在不能享受而已享受扶贫优惠的参保情况。二是补偿制度机制不合理。比如大病保险盈亏调整机制不健全、分级诊疗机制效果不理想等，导致无法有效控制医疗保险基金支出的过快增长。（四）医保基金业务管理规范及有效性有待提高一是项目绩效目标缺少统一规范的申报要求。部分地区存在未编制年度绩效目标申报表、绩效目标申报表填写不规范、指标细化量化的程度不够等现象。二是医保资金的结算及时性不够。定点医疗机构的医保资金存在结算不及时现象。（五）医保基金监督管理不到位一是部分地区未建立基金监督委员会。二是对医疗行为的监管手段还需进一步加强。目前医疗保险的监管重点仍停留在费用结算这一事后环节，缺乏对医疗行为和医疗质量的事前审批和事中监控。（六）医保基金人才队伍力量薄弱一是各市普遍存在编制人员到位不足情况。二是医保经办服务人员业务能力亟需提高，大部分稽查人员来自基层一线，缺乏医学、财务等专业知识，监管手段简单，监管效果有限。五、意见建议（一）规范各地市统筹标准，监督落实统筹要素建议省医保局明确市级统筹概念，落实统筹责任清单，压实各地区的责任，确保各地市贯彻落实山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见（鲁政发201331号）文件精神，结合各地区基金运作条件，确定各地区城乡居民基本医疗保险基金市级统筹管理规范。（二）科学规划基金收入来源，提高收入管理能力一是完善筹资标准和筹资原则。建议根据当地经济发展水平和财力状况适时调整并确定差异化政府补助和个人缴费标准，建立稳定可持续、动态调整的筹资机制。二是进一步提高居民参保率。继续推进居民医疗保险全民参保计划实施，与各部门协同配合，充分运用各方资源，挖掘居民参保数据，持续精准参保扩面行动。三是多方扩展基金资金来源。比如将部分社会捐助投入居民医疗保险基金，建立财政资金投入与社会资源投入并举的稳定增长机制。四是做好基金投资运营。在条件允许时，经办地市可设立专门机构或委托商业公司负责医保基金投资管理。（三）强化医保规范化管理，做好医保控费工作一是强化医保管理统一规范。加强居民基本医疗保险项目绩效目标申报管理，强化基金过程管理，对资金筹集、拨付、结算过程制定明确的流程管理规范。二是规范流动居民报销政策。建议对主动迁入医保统筹区的居民实施过渡期的报销政策，过渡期中报销比例逐步提高。三是建立逐级激励政策。研究分级责任清单，对医保基金使用效果提升的医疗机构进行财政激励，提升各级医疗机构主动控费积极性。四是加快实施基层首诊和制度双向转诊，引导参保人员和医疗机构合理利用卫生资源。五是大力推进支付方式改革。全面推行多元复合式支付方式改革，积极探索按疾病诊断相关分组（DRGs）付费制度改革。（四）加强基金运行分析，提高基金管理水平一是应加强医保基金精算，增强以收定支的刚性。推动风险监测从事后评估逐步向以精算预测为基础的事前预警过渡。二是充分利用信息化手段，逐步建立事前监控信息系统。三是注重发挥市场机制作用。积极鼓励商业医疗保险发展，丰富医疗保险体系整体层次。（五）巩固和强化稽查力度，多措并举实现智能监管一是完善基金监督监管机制。建议督导各地区及时按照要求成立基金监督委员会，充分发挥基金监督委员会的作用。二是坚持集中整治与日常监管相结合。督促定点服务机构改进医疗管理和服务，防止出现过度医疗。三是多措施并举，全面做好医疗费用支出监督管理。构建多部门联动机制；建立日常检查、不定期抽查、举报稽查、专项检查、智能监控等相结合的综合监管机制；进一步加大医疗保险反欺诈政策宣传力度，不断提升社会参与力度；加快医疗保障领域立法，为医疗保障工作开展提供坚实的法律依据和有力手段。（六）注重人才队伍建设，保障医保政策顺利实施一是建议尽快确保医保局及医保经办机构编制人员到位，为医保业务顺利实施提供足够的人力支持。二是加强稽查队伍建设。将懂政策、熟业务、原则性强、积极肯干的优秀干部充实到稽查队伍，加强人员培训，建立一支高效、精干的稽查队伍。