附件2-12018年度广州市城乡居民医保财政补助项目绩效评价简要报告广州零点有数数据科技有限公司一、评价概况（一）项目基本情况受广州市财政局委托，我司对“2018年度广州市城乡居民医保财政补助项目”实施了第三方绩效评价，形成评价报告。项目由广州市医疗保险服务管理局（以下简称“市医保局”）依据广州市人民政府办公厅关于印发<广州市城乡居民社会医疗保险办法>的通知（穗府办201724号）、广州市人力资源和社会保障局广州市财政局关于公布2018年广州市城乡居民医保筹资标准的通知（穗人社发201727号）、广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民大病医疗保险办法的通知（穗府办规201723号）等政策文件组织实施。项目将本市统筹区域内符合城乡居民医保参保条件的城乡居民纳入城乡居民医保，落实政府资助金“应享尽享”，保证广州市居民“病有所医”。（二）项目资金情况根据关于下达省财政2018年城乡居民基本医疗保险补助资金的通知（粤财社201865号）有关规定，2018年广州市城乡居民医保个人缴费标准为199元/年，财政补助标准为490元/年。2018年广州市城乡居民医保参保人数共计4,957,484人，广州市城乡居民医保基金全年个人缴费共收入141373.23万元，财政补助预算安排金额共计242,583万元。2018年广州市城乡居民医保基金在社会保险待遇方面共支出320753.85万元，在大病保险待遇方面共支出28650.17万元，基本实现收支平衡由于城乡居民医疗补助业务办理与财务处理时间上存在偏差，业务数据和财务数据也存在差别，本处使用的是2018年基金收入和支出收付实现制口径的财务数据。（三）项目绩效目标2018年项目预期实现的绩效目标是：资助人数达473.2万人；住院平均统筹支付比例达到60%以上；来访群众满意度达到90%以上；保障广州市城乡居民充分享受医疗卫生资源的权利，保证“病有所医”，促进社会和谐稳定，为广州市的经济和社会持续稳定发展提供可靠的保障。（四）评价结果本次评价采取书面评价、现场评价及满意度调查等方法，围绕城乡居民医保财政补助资金的投入、过程、产出和效益等方面实施评价，最终项目绩效评价等级为“良”。二、项目绩效广州市城乡居民医保财政补助项目的实施，目的是做好广州市城乡居民医保的动员和征缴工作，逐步实现“全民参保”的目标；统筹医保待遇水平，落实国家和省关于提高医保待遇的政策要求；加强两定机构管理，规范协议医疗机构服务行为和参保城乡居民就医行为，充分发挥城乡居民医保基金效益。（一）实现参保人数增长。自2015年政策实施以来，广州市城乡居民医保政策一直采取个人缴费与政府四级财政补助相结合的筹资方式，并按照各年缴费基数的变化情况对个人缴费标准和财政补助标准进行同步调整。动态调整的缴费水平，有利于平衡个人与政府的责任，确保城乡居民医疗保险资金来源稳定可持续。同时，市级统筹资金、基层统收统缴的筹资机制最大程度确保了广州市城乡居民医保征缴业务由上至下的动员力度。2018年度广州市城乡居民医保参保缴费到账总人数为495.75万人，较2017年共增长了18.34万人。（二）提升医保待遇水平。2018年在医保待遇水平方面，市医保局主要进行了以下两方面调整：一是扩大医保支付范围，将多发性硬化症门诊治疗等纳入门特项目，将利拉鲁肽等纳入医保目录以及将国家谈判药品、人工耳蜗纳入医保支付范围等新政的实施工作；二是提高住院待遇标准，在降低起付标准的同时将各级定点医疗机构住院支付比例提升5个百分点。根据基金支出数据，2018年广州市城乡居民医保住院次均统筹费用5098.95元，同比增幅14.58%；门诊特定项目待遇次均统筹费用1,866.94元，同比增幅6.54%；门诊慢性病待遇次均统筹费用46.67元，年均增幅4.58%；门诊待遇次均统筹费用35.56元，同比持平，参保人实际获得的医保待遇水平得到显著提升。市医保局在稳步提升居民医保待遇的同时，实现医保基金有所结余，为后续支出提供了有力保障，体现了“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金管理原则。（三）创新费用结算模式。根据关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知（粤人社函20173457号）的相关工作要求，市医保局积极推动基本医疗保险支付方式深化改革，于2018年1月1日起全面实施医疗费用按病种分值付费的结算方式。与改革前的总额控费方式不同，按病种分值付费的方式以不同疾病治疗费用的关系为基础，根据诊断情况赋予分值进行结算，体现了“同病同价”的结算原则，有利于从源头上降低定点医疗机构过度医疗行为产生的可能性，并对合理医疗形成奖励机制。同时，动态的分值单价充分体现了“以收定支”的基金管理原则，有利于在基金金额有限的情况下，发挥综合付费效应，形成费用分担机制。（四）健全监督管理体系。市医保局对定点医疗机构的监管措施主要有事前准入、事中监管等方式，形成了严密的监管体系。在事前准入方面，市医保局对全市医院采取协议管理的方式，对符合定点医疗机构准入资格的医院签署服务协议，切实保障定点医疗机构的资质合格性。在事中监管方面，市医保局采取病例审核、特例特议、专项督查、突击检查、商保工作人员驻点等多层次、多方位、多形式的监管措施，对定点医疗机构的潜在违规行为进行严格监管。2018年，市医保局共对全市26家定点医疗机构进行了违规处理，其中责令整改12家，暂停服务协议9家，终止服务协议5家，有力捍卫了广州市城乡居民医保基金的安全。（五）全面整合信息系统。市医保局在广州市城乡居民医保信息化建设上的成就主要体现在四个方面：一是市医保局形成了高度成熟、运作良好的内部信息管理系统；二是通过政府采购，以中公网智能医疗审核系统全面筛查诊疗信息，对不合理用药、不合理诊疗等问题数据进行处理；三是派遣工作人员对医院的信息化工作进行指导，确保各定点医疗机构的HIS等信息系统建设工作符合医保统筹工作及按病种分值付费改革工作的推进需求；四是加强与民政、公安等相关部门合作，利用数据接口进行信息交互，实现信息共享，确保全面获取城乡居民医保的有关信息。信息系统的全面整合，有利于实现医保工作的全流程实时监控管理，极大提高了市医保局业务经管水平和经办效能。四、存在问题（一）分级诊疗机制有待健全广州市作为我国医疗资源集中的一线城市，拥有各级定点医疗机构共1780家。如何明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位，利用社会医疗保险政策引导分级诊疗模式发展是不可忽视的重要问题。当前广州市分级诊疗机制建设仍未健全，社区医疗卫生机构服务能力欠缺、整个医疗体系中缺乏统一、有效的转诊标准、患者基层首诊意愿低等多种因素综合影响，共同造成当前广州市各类型患者在就诊时集中流向三级医院、大型综合医院接诊压力大、各级医疗机构之间功能定位不清的局面，严重影响了现有医疗资源的合理利用，不利于医疗体系效能的正常发挥。（二）年底清算工作出现逾期2018年是广州市推行按病种分值付费结算方式的第一年，在短期内全面转变医保结算模式需要进行大量的前期论证和探索工作。病例材料上传环节，由于前期信息系统改造工作量较大，耗时较长，全市定点医疗机构于当年10月方可进行病历首页的上传工作。在年度清算工作环节，由于前期其他工作事项的影响，原定于2019年5月份完成的2018年度广州市城乡居民医保定点医疗机构记账医疗费用年度清算工作实际未按时完成，导致2018年城乡居民医保医疗费用的分值单价亦未如期公开。相关工作的延迟，不利于回应定点医疗机构的关注热点，也影响首年结算数据的适时公开。（三）监管执行方式有待优化市医保局严密的监管措施除带来理想的监控效果外，也在执行方式上体现出以下两点不足：一是智能审核系统对病例筛查的标准比较刚性，增加了医疗机构处理“问题数据”的工作量，使得医院相关科室人员的工作重心发生偏移，不利于医院内控工作的长期良性发展；二是市医保局对抽查病例的评审扣分原因较笼统含糊，难以为医院后续针对性的整改工作提供方向指引。五、若干建议（一）重视体制建设，多管齐下带动患者分流为进一步推动广州市分级诊疗机制的建设工作，市医保局可从连同其他有关政府部门从以下五方面着手：一是加强医疗体系规划，进一步明确各级医疗机构的功能定位和诊疗范围；二是提高对基层医疗机构的重视程度，加强基础机构的资源配置；三是促进双向转诊标准的规范化、合理化，统一双向转诊的标准要求及操作流程；四是重视对分级诊疗机制的社会宣传工作，引导患者树立正确的就医理念，提高患者基层首诊意愿；五是充分发挥城乡居民医疗保险政策的引导作用，通过制度的约束力促进患者自发调整不合理的就诊倾向。（二）加强时间管理，按照工作规划推进改革为确保各项改革相关工作及时获取成果、发挥改革效益，市医保局需在工作推进前加强统筹工作，在年初明确全年工作的整体安排，做好本年度各项工作推进的“时间表”“路线图”，在具体执行时抓紧分解工作任务，同时将事前设定的时间和成效作为标尺，对各项改革工作推进进度和成效进行及时督察。借助“改革时间表” 和“督查时间表”两大有力工具，确保各项改革工作按时完成、梯次接续、前后衔接、纵深推进。（三）优化流程设计，发挥监管体系最大效益为进一步发挥监控体系效益，市医保局可从以下两方面着手优化各项监管工作的流程设计：一是定期优化智能审核系统，对作为筛查标准的各项制度文件、药品说明书等数据来源及时更新，以提高病例筛查的科学性；二是优化专家病例评审的流程把控工作，重视专家评审意见的留存和公开工作，确保专家评审分数、评审依据等在内的内容全面公开，为医院整改工作提供有效指引。7