目录 背景：加快医保目录更新速度已经成为进一步提高新药 可及性的关键 总结：建立医保目录动态调整机制的主要建议 3 第一部分：医保目录动态调整的基本框架 5 一、建立医保目录动态调整机制亟需明确的问题 . 5 二、医保目录分类准入的基本思路 . 6 三、医保目录动态调整的组织机构及其职能. 8 第二部分：创新药谈判准入的实施步骤 15 一、拟谈判药品确定 .15 二、谈判邀请和资料递交 . 21 三、专家评审. 23 四、医保与企业谈判前沟通. 29 五、正式谈判. 29 六、合同签订. 30 七、结果公示. 32 第三部分：实施创新药谈判时需解决的关键问题 34 致谢 37 参考文献 38 1 医保目录动态调整背景下完善创新药准入评估的建议 医保目录动态调整背景下完善创新药准入评估的建议 2017年4月，人力资源和社会保障部部发布关于公开征求建立完善基本医疗保险药 品目录动态调整机制有关意见建议的通知，邀请研究机构、学术团体和各界人士就医保目 录的动态调整提出建议。该通知列出了医保目录动态调整中需要重点考虑的问题，包括： “如何平衡兼顾临床需求、支持创新与医保基金承受能力”、“新批准的药品、专利药、非 独家品种等应分别采取怎样的办法和规则来进行医保准入评估”、“如何充分运用药物经济 学等评价手段支持专家评审机制”、“如何与支付标准相衔接”、“如何实现药品注册审批、 生产流通、临床应用、医保支付等环节的有效衔接”等。 值得关注的是，2017年、2018年和2019年国家医保进行了三次创新药品的谈判，通 过谈判的药品价格降幅超过50%，患者经济负担大幅下降，得到社会各界的欢迎。2018年， 国家医疗保障局组建后，医保部门同时承担了药品采购和价格管理的职能，这意味着医保部 门可能采用更多的手段作为目录准入的条件，例如价格、支付标准，以及各种采购条件，从 而签订更加多样化的谈判合同。 这三次创新药医保谈判是国家层面成规模地对创新药品进行的准入机制探索，其采用的 方法和路径，为未来我国创新药品的医保准入机制奠定了实践基础，也表明创新药进入中国 医保目录已经提速。同时，从当前谈判流程和执行情况来看，一些细则设计尚待规范，一些 配套政策待进一步完善。 本研究就前三次创新药谈判与研发型企业、卫生经济学专家、医学和药学专家等进行了 深入访谈，将创新药谈判放在医保目录动态调整的大背景下，来探讨创新药谈判与医保目录 遴选的衔接、谈判中需要进一步规范的问题、谈判所需要的技术支撑、谈判合同多样化的形式， 以及落实谈判结果的具体策略。本研究整理了英国、德国、加拿大、澳大利亚、法国、日本、 中国台湾等国家和地区关于创新药医保准入和价格形成的资料，为中国提供经验借鉴。 改革开放40年来，中国经济快速发展，综合国力和国际影响力得到显著提升、人民生 活水平明显改善，为进一步活跃社会创新能力、实现人民美好生活奠定了坚实的基础。党的 十八大以来，以习近平同志为核心的党中央把全民健康作为全面小康的重要基础，强调把人 民健康放在优先发展的战略地位。2016年10月，中共中央、国务院印发了“健康中国 2030”规划纲要，提出从经济社会发展全局统筹规划加快推进“健康中国”建设，确立 了强化覆盖全民的公共卫生服务、完善和健全医疗保障体系、提供优质高效的医疗服务、加 强重点人群健康服务、推动健康科技创新、促进医药产业发展、深化体制机制改革等重要目标。 经过20年的努力，中国已经建立了覆盖全民的社会医疗保险体系，大大提高了人们对 基本医疗服务的可及性。随着社会经济发展和医疗保障制度的完善，人们对新药的需求也逐 步与国际接轨。2015年以来，随着药监部门的新药审批进程提速，新药进入中国市场的步 伐加快；药品一致性评价的开展，将显著提高仿制药的整体质量水平。在这一背景下，公众 对医保药品目录的更新速度提出了更高的要求。 尽管，1999年劳动和社会保障部发布的城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办 法提出国家基本医疗保险目录的更新频率为：原则上每两年调整一次，新药增补工作 每年进行一次。但是，实际工作远比设想的复杂，药品目录调整未能达到原来设定的频率。 2000年制定第一版国家基本医疗保险目录以来，分别于2004年、2009年、2017年和 2019年进行了修订，修订的时间间隔分别为4年、5年、8年和2年。之前医保药品目录修 订的频率较低，跟不上人民群众需求的提高，也跟不上日新月异的医药科技的发展。2017 年后，这一现状得以改善。 背景 加快医保目录更新速度已经成为进一步提高新药可及性的关键 1 2 医保目录动态调整背景下完善创新药准入评估的建议 医保目录动态调整背景下完善创新药准入评估的建议 （八）建议采用更多元化的合同签订形式，如国际上普遍使用的量价合同、买赠合同、 疗效风险合同等，可能有利于价格达成。首次谈判的签订合同中可以约定续约的条件，以及 续约的价格变动机制和退出机制。 （九）建议参考国际实践，谈判结果以适当形式向社会公开，提高政府决策的公正性和 透明度。 （十）创新药谈判的顺利落地依赖于多部门之间形成共识，加强数据共享与医疗系统基 础数据建设，制定配套的落地保障政策。 （一）明确创新药一年一次的调整频率、将创新药谈判设为常规模块、明确企业参与的 环节和渠道、通过完善专家回避制度进一步确保决策程序的公正性。 （二）将创新药谈判作为目录动态调整的组成部分分类准入：（1）评审专家根据创新性 评审结果将申请药品分为创新药和非创新药两大类；（2）对于创新药，评审专家根据经济性 评估结果定为具有经济性和不具有经济性；（3）根据表决组织投票遴选结果确定非创新药、 具有经济性的创新药是否纳入目录；缺乏经济性的创新药是否进入谈判范围，是则进行价格 谈判。 （三）建议进一步优化组织结构，尽快成立第三方评审机构，并明确行政机构、评审机构、 评审专家组、表决组织和谈判组的职责分工。 （四）建议创新性评价综合考虑创新价值、临床价值、患者价值和社会价值等主要维度， 并借助定量和标准化的评估工具。对于不同创新级别的产品，建议参考国际经验采用区别化 的医保支付标准评估方法和评估标准。 （五）建议经济性评价借助标准化、定量的工具对新药的成本-效果进行科学和精准的 测算，综合考虑临床获益和成本变化。在使用国际参考价格作为定价工具时需深度了解不同 国家影响实际价格的复杂因素，合理确定适用于我国的计算外部参考定价的具体方法。 （六）为促进谈判双方就药品的相关证据达成共识，建议进一步完善评审意见形成后正 式谈判前的沟通机制，对企业提交的补充资料给予正式反馈。 （七）为避免组间差异导致价格过低的情况、从长远保护企业积极性，建议在当前价格 谈判规则中加设最低价保护机制。 总结 建立医保目录动态调整机制主要建议 3 4 医保目录动态调整背景下完善创新药准入评估的建议 医保目录动态调整背景下完善创新药准入评估的建议 2017年和2019年医保目录调整的经验已经表明，创新药谈判是整个医保目录调整的 组成部分：通过专家遴选直接决定了大部分药品是否纳入医保目录，同时产生了建议谈判的 高价创新药的清单，然后再对需要谈判的药品进行细致的评价和谈判。实践证明这一做法是 行之有效的，但有些方面还需进一步完善。 2004年以来的4次药品目录调整以及3次创新药谈判已经为目录动态调整建立了基本 框架，为了提高评审和遴选的效率、促进流程的规范性，从而提高目录调整的频率，基于原 有的框架，建议重点明确以下几个问题： 明确目录调整频率，并体现“动态”性 医保目录的准入需要经过严格的评审和专家遴选过程，创新药还需要进行谈判，总的来 看，完成一次医保目录的调整，估计需要8-9个月，其中创新药的谈判需要3-4个月。从目 前的情况来看，创新药可以实现每年调整一次；可以考虑由企业实时提交申请，以体现“动 态”的特征。 将创新药谈判作为目录动态调整的组成部分分类准入 创新药和非创新药采取分类准入的方式。大部分药品为非创新药，它们在市场竞争中面 临许多可替代的药品，因此可以按现有的药品遴选的程序进行；然而，少数创新药的价格很 高，并且是临床必需，难以被已有的药品所替代，这时为了让其进入目录，需要医保方与制 药企业进行谈判，只有接受谈判价格的情况下才能进入目录。 明确企业参与目录动态调整过程的环节和渠道 短期内医保目录可每年进行一次调整，企业按规定提交相关资料；在国际经验参考中大 部分国家允许企业自主递交纳入医保的申请，因此在我国医保管理能力不断加强的情况下， 如允许企业实时自主提交医保准入申请资料，将有助于缓解专家集中评审的时间压力。申请 医保目录动态调整的基本框架 一、建立医保目录动态调整机制亟需明确的问题 材料包括产品基本特征、创新性、经济性等信息，从而支持循证决策。对于需要谈判的药品， 则需要更加详细的经济性资料。并且，允许参加谈判的企业就药品的相关证据与医保部门进 行沟通，让谈判双方就相关证据形成共识。 强调评审过程的客观、公正、透明 医保目录评审是一种公共决策的过程，因此需要一系列规范，如资料递交规范、专家回 避制度、信息披露制度等来保证其程序的科学、公正、透明。 国际经验借鉴 在已经建立起医保药品目录动态调整机制的国家和地区，动态调整的频率相当高（图1）， 如澳大利亚药品福利咨询委员会（PBAC）每年举行3次例行会议投票表决新进入目录的药 品 1 ，加拿大药品专家评审委员会（CDEC）每年举行12次例行会议 2 ，中国台湾全民健康 保险医疗服务给付项目及支付标准共同拟定会议（PBRS）一年至少举行6次会议 3 。 图1：代表国家/地区医保目录调整会议频率示例 数据来源：案头研究，IQVIA分析总结 在目录动态调整中，创新药与非创新药可以在一个过程中进行，但是两者的经济性评价 特点和价格形成的方式有很大差异，因此可以考虑采用分类准入的思路（图2）。 二、医保目录分类准入的基本思路 5 6 医保目录动态调整背景下完善创新药准入评估的建议 医保目录动态调整背景下完善创新药准入评估的建议 在医保目录动态调整中，分类准入的思想体现如下：（1）评审专家根据创新性评审结果 将申请药品分为创新药和非创新药两大类，对于创新药还可以更加细致地划分等级；（2）对 于创新药，评审专家根据经济性评估结果定为具有经济性和不具有经济性；（3）根据表决组 织投票遴选结果确定非创新药、具有经济性的创新药是否纳入目录，缺乏经济性的创新药是 否进入谈判范围，是则进行价格谈判。 之所以将创新药和非创新药分类准入，是因为对于非创新药，医保目录内已经存在可以 有效替代的同类产品，这类药品尽管从成分上来说可能是“新药”，但是其功效并无显著创 新，可促进同类药品的价格竞争。对于创新药，由于在医保目录内不存在具有类似功效的药 品，因此无法按照现有同类药品的价格来确定医保支付价。并且，这类创新药在市场中常处 于无竞品状态，可能价格相对较高，如果直接将其纳入医保目录，可能对医保基金造成重大 冲击。因此，参考其他全民医保国家和地区对于创新药的做法：在价值评价的基础上，根据 图2：建议医保目录动态调整中的药品分类准入 数据来源：IQVIA分析总结 新药相对参考品的价值相应地给予一定的溢价，并由医保部门与生产企业就具体价格和支付 方式进行谈判。 国际经验借鉴 英国、澳大利亚、加拿大、德国、法国、日本、中国台湾等都建立了药品创新价值评价 体系（图3）。英国、澳大利亚、加拿大将创新药与参照品进行价值比较，对于创新药能带 来的增量健康价值给予溢价。法国、日本、中国台湾对创新药进行了等级分类，对于微创新 或无创新的药品，以现有同类药品的平均价或最低价为参考制定医保支付价，而对具有一定 创新药的药品给予溢价，或按国际参考价制定医保支付价。 图3：国外药品创新价值评价/分级体系示意 数据来源：案头研究，IQVIA分析总结 医保目录动态调整的基本框架 7 8 医保目录动态调整背景下完善创新药准入评估的建议 医保目录动态调整背景下完善创新药准入评估的建议 - 10 - 图4：建议医保目录动态调整中建立主要的组织机构及职能 数据来源：IQVIA分析总结 行政机构（跨部门的领导小组） 国家医疗保障局是负责药品目录调整（包括创新药谈判）的行政机构，在原有的国家医 保目录调整过程中，已经设立了由医保部门牵头的跨部门的领导小组，包括卫生、财政、药 监、中医药、发改等相关部门。领导小组负责药品目录调整的最终决策，评审和实施过程中 的总协调工作，批准药品目录咨询专家组、遴选专家组、谈判专家组成员名单，以及沟通相 关政府部门和地方医保部门等。行政机构内可设立专门的办公室，负责处理以上目录调整中 的相关事务。 从其他国家的经验来看，决策机构的职能也主要由医保行政部门承担。例如，德国的联 邦联合委员会（G-BA）、法国的国家疾病基金会（UNCAM），日本的中央社会保险医疗委 员会（Chuikyo）。 评审机构（工作协调机构） 在现有的医保目录调整中，并没有常设的评审机构，其职能主要由行政机构内设的临时 性办公室承担。为了支持医保目录调整的常态化，需要建立一个专门的评审机构，该机构对 行政机构负责，其职能是：制定药品调入调出的筛选原则、递交资料的格式、药品医疗保险 谈判规则、价格形成规则等，经行政机构批准后生效；受理、传递材料，审核材料完整性； 组织专家进行评审，并为专家组提供相关的医保基础数据；协调申请人、专家组及领导组的 沟通工作；向行政机构给出评审结论等。 该机构的职责类似于英国的国家卫生与临床优化研究院（NICE）、澳大利亚的药品福利 咨询委员会（PBAC）、加拿大的药物和卫生技术局（CADTH），德国的卫生保健质量和效率 研究院（IQWiG）、法国的透明委员会（CT）、韩国的健康保险审核和评估服务局（HIRA）等。 评审专家组 由评审机构按照评审药品的治疗领域召集临时性的评审专家组，评审专家组由临床、药 学、药物经济学、医疗保险等方面的专家构成，成员由相关学术团体和行业协会推荐产生， 为作风正、业务强的相关领域学术带头人。某些专业领域的评审，如药物经济学评审，依据 公开合理的程序，也可以委托给专业机构进行。 评审专家组的主要职能为：（1）对申请人提交的资料进行评审，评判其真实性和科学性， 并提出补充证据的要求；（2）提出某个药品是否纳入医保目录，或是否需要谈判的建议；（3） 对同类药品进行分组，提出同类药品参考价的建议；（4）评审药品的创新性和创新的价值， 并提出价格建议。 评审专家组的职能类似于当前目录评审和谈判中的“咨询专家组”，但在目录动态调整中， 要更加侧重于评审，提出更加规范化的评审建议。所有评审专家严格实行回避制，在以下几 种情况下需要回避： 医保目录动态调整的基本框架 9 10 可以大致上参照当前目录调整的组织结构，建立目录动态调整的组织，同时要进一步明 确各方的责权（图4）。 三、医保目录动态调整的组织机构及其职能 医保目录动态调整背景下完善创新药准入评估的建议 医保目录动态调整背景下完善创新药准入评估的建议 图5： 数据来源：案头研究，IQVIA分析总结 国际经验借鉴 行政机构。决策机构为各国负责医保或价格的行政机构，如英国的国家卫生服务部 （NHS）、德国的联邦联合委员会（G-BA）、法国的国家疾病基金会（UNCAM）， 日本的中央社会保险医疗委员会（Chuikyo）。 评审机构。评审调机构为隶属于政府部门或政府拨款建立的专门机构，如英国的国家 卫生与临床优化研究院（NICE）、澳大利亚的药品福利咨询委员会（PBAC）、加拿 大的药物和卫生技术局（CADTH），德国的卫生保健质量和效率研究院（IQWiQ）、 法国的透明委员会（CT）与经济和公共卫生评估委员会（CEESP）、韩国的健康保 险审核和评估服务局（HIRA）。 在申请企业或其关联企业任职 申请药品的研发者 制作企业申请资料的主要参与者 企业提交资料中如果有重要的数据引自专家的研究结果，专家需要声明这项研究是 否接受了企业资助，如果接受了企业资助，也需要回避 直系亲属在相关企业任职，近两年内接受过企业课题资助者，持有相关企业股票， 也需要回避 表决组织 表决组织相当于当前目录动态调整中的“遴选专家组”，但是当前的“遴选专家组”过 于庞大，人数多达数千人，涉及各个省份，导致表决的时间过长，是实行动态调整的重要阻 碍因素。并且，遴选专家组主要是来自医疗机构的医生，缺乏其他背景（如经济学、统计学、 人文学科）的代表，以及参保人和参保单位的代表。因此，建议表决组的代表来源多样化， 包括临床、药学、药物经济学、医保等领域的学者，以及参保人代表，但是人员不必太多， 根据其他国家（地区）的经验，有数十人即可。表决组的专家可以有一定任期，参保人代表 可以临时推荐。 谈判组 从国际经验来看，谈判组一般由行政机构直属的办公室兼任。在我国2018年的肿瘤药 谈判和2019年创新药谈判中，建立了主要由地方医保部门代表牵头的谈判小组，这种做法 可以体现在谈判中地方与中央共同决策的理念，因此这一机制建议继续保留。该小组的主要 职能是：根据评审专家组提出的建议，与谈判企业进行细致的价格谈判，最终形成谈判合同。 国际经验借鉴 在本研究参照的国家和地区，医保药品目录调整过程中涉及4类组织机构：决策机构、 工作协调机构、评审机构、表决机构（图5）。 - - - - - 医保目录动态调整的基本框架 11 12 医保目录动态调整背景下完善创新药准入评估的建议 医保目录动态调整背景下完善创新药准入评估的建议 评审专家组。评审专家组由评审机构召集，其人员主要来自专业学术机构或协会推荐 的专家，也有评审机构的自雇人员。另外，对于企业提交的某些资料的审核工作，则 可能委托给专业的研究机构。 表决机构。表决机构根据评审机构给出的结果投票表决某个药品是否可以进入医保目 录，表决机构由决策机构组织建立，具有比较广泛的代表性（图6），有一定的任期。 要求半数以上投赞成票，才能通过。一般会公布投票代表的名单和投票结果，但是不 公布每个代表具体投票情况。 法国的透明委员会（TC）设有投票权的代表28名，包括专科医生、全科医生、药剂师、 患者代表、统计学家 4 。法国的经济和公共卫生评估委员会（CEESP）设有33名 拥有投票权的代表，原则上包括1/3的经济学家，1/3的公共卫生专家（公共卫生 专家，流行病学家，医生），1/3的社会学和人类学专家 5 。TC和CEESP的代表 均任期3年，可最多连任2次。 德国联邦联合委员会（G-BA）进行附加效益评价的主体（Plenum）设13名拥有 投票权的代表 6 ，由3名独立成员及来自德国卫生系统四大主导组织的代表构成： 联邦医保基金协会（GKV-SV）、德国医院联盟（DKG）、国家法定健康保险医师 协会（KBV）和国家法定健康保险牙医协会（KZBV） 7 分别提名5名、2名、2名、 1名代表，成员任期为6年 8 。 国际经验借鉴 中国台湾制定医保目录和支付价的全民健康保险医疗服务给付项目及支付标准共同 拟定会议设有投票权代表30名，包括：台湾健保署（NHI）及台湾食物药物管理 署（TFDA）代表各1人，专家学者9人（其中具有专科医学背景者至少4人）， 被保险人代表3人，雇主代表3人，医疗服务提供者代表13人，任期2年，期满 可续 3 。 韩国健康保险审核和评估服务局（HIRA）下属药品福利评估委员会（Pharmaceutical Benets Committee）共有22名代表，其中13名为固定代表，分别来自HIRA（3 人）、食品药品安全部（1人）、卫生和福利部（1人）、患者群体代表（3人）， 医药协会代表（5人）；另有9名机动出席的代表，从58名学术专家中随机选择 9 。 图6：代表国家/地区表决组织成员构成示例 谈判机构。代表支付方进行谈判的组织/机构通常独立于评审机构，如法国价格谈判 由卫生产品经济委员会（CEPS）负责，德国由法定医疗保险基金全国协会（GKV-SV） 负责，韩国由国家医疗保险公团（NHIS），澳大利亚2014年起卫生部直接承担PBS 药品价格谈判工作，加拿大价格谈判以省为单位，由泛加拿大药物联盟(pCPA)负责 代表加拿大各省与制药厂商进行品牌药价格的联合谈判。负责谈判的人员从参与时即 签署保密协议，有充裕的时间审阅卫生技术评估机构出具的报告。 - - - - 医保目录动态调整的基本框架 13 14 医保目录动态调整背景下完善创新药准入评估的建议 医保目录动态调整背景下完善创新药准入评估的建议 中国当前的医保准入中创新药谈判可以分为7个阶段：拟谈判药品的确定、谈判邀请和 资料提交、专家评审、医保与企业沟通、谈判及价格形成、合同签订、结果公示。这一流程 已基本形成、建议继续遵循，并在操作细节上进一步完善。 1、新药进入医保的申请 在目录动态调整程序中，逐步建立新药实时主动申请进入医保的渠道，由企业向医保评 审机构提交申请书和格式化的申请资料。评审专家组根据企业提交资料的信息、实践经验以 及其他来源的信息，评定药品是否具有创新性。新药进入医保的申请资料可采用以下格式： （1）意愿申请书（建议500字以内） 申请人表达目录外药品纳入国家医保目录的意愿。 （2）产品资料 描述产品的资质、市场信息和临床证据，包括以下内容： 药品资质（建议2500字以内） 对药品的适应症、药理、临床使用方案、疗效、安全性、专利情况做简要描述。附上说 明书和专利证书的复印件。 市场信息（建议2000字以内，列表形式） 采用列表形式显示药品在最近3年全国使用人数、年销售额、当前出厂价格。采用列表 的形式显示目前纳入省级医保目录的情况。 临床证据（建议5000字以内，列表形式） 以列表的形式显示所有关于该药品的临床研究结果，包括公开发表的和未发表的临床注 创新药谈判准入的实施步骤 一、拟谈判药品确定 册研究报告，国内外文献均要列上。要求所有列表中的研究均要设有对照组，可以是安慰剂 对照或空白对照。临床证据列表包括以下内容： -引用数据源，是否公开发表 -研究单位、研究人员名单、研究时间、赞助单位 -干预对象、样本量及来源 -研究组和对照组的治疗方案 -研究指标 -主要结果 列入表中的研究文献，附上全文；如果注册临床研究报告尚未发表，附上报告全文。 2、拟谈判药品的确定 由于谈判药品为创新药，在中心城市的高等级医疗机构使用的临床和药学经验更丰富， 因此建议确定拟谈判药品的评审专家组主要由中心城市的高等级医疗机构临床专家、药学专 家以及公共卫生专家构成，且建议为相应治疗领域的学术带头人。医保目录遴选阶段以药品 的创新性综合评估为决策标准。 关于创新性的评定主要看新药相对与现在医保目录内的药品是否具有不可替代性，或者 在一些重点关注的指标上是否带来显著的改善。从我国医保管理的角度，新药的创新性评估 可以从以下几个主要维度衡量：（1）创新价值：如新药物作用机理满足临床空缺、不可替代 的治疗地位；（2）临床价值：包括临床疗效提升、严重不良反应的减少、使用方便性提高等；（3） 患者价值：包括生存期延长、生命质量提高，重点考虑但不仅限于罕见病和防治严重危及生 命的情境；（4）社会价值：包括减少疾病流行、改善疾病负担、带来中长期社会整体获益； 在带来临床和患者价值的基础上促进整体行业的良性发展，如作用机制上带来创新、在科学 研究上具有实际临床意义的更进一步等。 创新性评价的证据可以来自多种渠道，包括药理实验、临床试验、专家意见等。同时， 对于新药临床价值的评价合理参考药监部门在药品上市审批过程中形成的审评意见，如对临 15 16 医保目录动态调整背景下完善创新药准入评估的建议 医保目录动态调整背景下完善创新药准入评估的建议 床急需、具有明显临床价值、被授予优先审评审批资格的新药，在医保准入时建议考虑设置 一致的“绿色通道”（图7）。 图7：建议药品创新性评价维度及证据来源 数据来源：IQVIA分析总结 为了比较全面和精确地反映专家进行创新性评价的过程，可以借助定量、标准化的工具， 例如采用德尔菲法将以上关于创新性的指标赋予权重并进行定量打分，或者对主要观察终点 指标（如生存时间、生命质量年）进行定量分析。 由于新药的创新价值在第一阶段经过了临床、患者、产业和社会等多维度评估，建议经 济性评价专家组以药物经济学和医保测算专家为主，借助标准化、定量的工具对新药的成本- 效果进行更科学和精准的测算。药物经济学评价作为辅助公共卫生决策的工具在国际上已经 得到了广泛应用，可以科学地对药品的“增量成本-效果比”（ICER）进行评估，综合考虑 新药带来的临床获益和成本变化。同时，在设置政府支付意愿阈值时权衡公平性和伦理考虑， 对如罕见病有效治疗药物予以特殊考量。 国际经验借鉴 各国家和地区衡量药品的创新价值通常从以下几个方面考量：临床疗效；安全性； 患者生命质量；经济性；社会效益（疾病未满足需求、作用机制突破性等）。 德国将创新药附加效益（即创新的价值）评定为6个等级：1级（重大附加效益）、2级（显 著附加效益）、3级（轻微附加效益）、4级（不可定量的附加效益）、5级（无附加效益）、 6级（劣于参考品） 8,10 。其中，前4个等级都被称为“具有附加效益的创新药品”。对于 前3个等级，德国卫生保健质量和效率研究院（IQWiG）从全因死亡率、病情症状、不良反 应、生命质量来评价 11 ，见表1。 表1：IQWiG评估药品具有附加效益需满足的要求 数据来源：案头研究，IQVIA分析总结 创新药谈判准入的实施步骤 17 18 医保目录动态调整背景下完善创新药准入评估的建议 医保目录动态调整背景下完善创新药准入评估的建议 表2：IQWiG附加效益评估采用的阈值 数据来源：案头研究，IQVIA分析总结 国际经验借鉴 法国主要从疗效提升和耐受性提升两个方面来评价新药相对于现有方案的临床疗效改善 状况（ASMR），分为5个等级：I级，有重大的治疗疗效提升，例如对严重疾病的死亡率 有重大改善；II级，在治疗疗效/耐受性上有明显的提升；III级，在治疗疗效/耐受性上有 中等的提升；IV级，在治疗疗效/耐受性上有微小的提升；V级，没有治疗疗效提升 12 。其中， 前3个等级被认为具有一定的创新价值，其价格参照国际价格来形成；后两个等级被认为（几 乎）没有创新价值，其价格参照国内同类药品的价格来形成 13 。对于企业自评ASMR I-III 级且年度预算影响超过2000万欧元的药品，企业向透明委员会（TC）提交评估材料的同时 需向同为HAS下属的经济和公共卫生评估委员会（CEESP）提交经济性评估材料 14 。 日本主要从创新价值（疗效的改善）和市场价值（填补未满足需求）两个方面来评价 新药的价值，以此来确定加价比例。其中，前者可有5-120%的溢价空间，后者可有5-20% 表3：日本对有参照品但显著创新的药品的价值评价 数据来源：案头研究，IQVIA分析总结 中国台湾将纳入全民健康保险的新药按创新程度分为1类新药和2类新药。1类新药为 临床疗效有明显改善的突破性创新药。2类新药又分为2A和2B类：前者为与现行最佳常 用药品比较，显示临床价值有中等程度改善的新药；后者为临床价值相近于参考药品的新药 16 。1类新药以十国药价中位数核价，2类新药以十国药价中位数为上限，从十国药价最低价、 原产国药价、国际药价比例法、疗程剂量比例法中择一核价 16 。 英国主要从可获得的生命质量、满足特殊（如罕见病）人群的需求、对终末期患者生存时 间的影响等方面来评价创新药的价值。在英国，NICE推荐的增量成本-效果阈值（IECER） 创新药谈判准入的实施步骤 19 20 国际经验借鉴 另外，IQWiG利用相关临床结局指标的相对风险值RR和OR并计算出双侧95%置信 区间，来定量确定药品的附加价值 11 ，见表2。 的溢价空间 15 。日本将创新药分为三大类：无参照药品的创新药、有参照品但显著创新的药品、 创新不显著的药品。其中，第一类实行按成本定价，第二类按疗效和市场价值进行加价，第 三类则参照同类药品的价格定价 15 。对于第二类创新药，主要的评价指标见表3。 医保目录动态调整背景下完善创新药准入评估的建议 医保目录动态调整背景下完善创新药准入评估的建议 二、谈判邀请和资料递交 一般为2-3万英镑/QALY 17 ，然而对于终末期疾病，可提高准入阈值至5万英镑/QALY 17 ， 对于罕见病的特定医疗技术，准入阈值可提升至10-30万英镑/QALY 18 。 经过遴选后，需要进行谈判的药品，由医保部门向企业发出谈判邀请函，同时附上需要 递交的资料清单。在近3年谈判中，医保部门给出的谈判资料清单已经比较详细，但是内容 有待规范，建议从以下几个方面对谈判资料进行改进：（1）制定相对固定的提交模版，并详细、 清晰地界定提交内容；（2）允许企业使用医保部门掌握的有关数据，以便尽快就基础数据达 成共识；（3）尽可能避免使用保密资料，例如国外市场保密价格；（4）对于预期要进入谈判 流程的药品，允许企业向医保部门申请早期沟通，沟通主要内容包括对照品、模型的选择、 评价方法等；（5）递交资料前明确材料的评审规则和测算依据。同时，正式谈判开始前，建 议适当增加医保与企业面对面沟通的机会，在前期有效协调对于谈判结果的预期。 经咨询专家组审核后，拟纳入谈判的药品，需要补充提交谈判证据资料，来支持经济性 评价，包括以下内容： 1、对医保目录申请资料中药品资质、市场信息、临床和经济性证据，这三方面材料的补充。 2、药物经济学系统综述（建议8000字以内） 建议企业提交针对产品的药物经济学系统综述，如包括中国研究数据更好。有助于审核 专家的审核，有利于提高谈判证据的科学性。 药物经济学评价的对照组可以是以医保目录内可比药品、原临床标准治疗药品、国际 期临床研究对照药品等为对照，如果没有合适的对照品，则可以选择安慰剂对照或空白对照。 选择竞争品的总体原则是具有相同或相似的治疗目标、已纳入医保目录最新的治疗方案，尽 量避免选取医保目录中疗效较差的治疗方案作为对照。 药物经济学评价的方法可以采用：成本-效果分析、成本-效益分析、成本-效用分析 或最小成本法。建议尽量提交成本分析或者成本效益分析的结果。 3、国际和国内价格信息（建议2000字以内，列表形式） 以列表的形式提供谈判药品在指定的国家（地区）的价格信息，包括：到岸价、出厂价、 终端销售价（注明是否含税）、上市时间、医保报销情况。指定国家（地区）包括主要的全 民医保国家（地区）。提供国内不同地区的价格，至少包括：全国最低中标价、最高中标价、 销售金额最大省份的中标价格；并且折算成日费用、年费用和每疗程费用。 4、谈判价格方案的建议（建议2000字以内） 提出进入报销目录后药品价格调整方案、目标患者、治疗方案、医保支付建议等。 5、预期销量影响和对医保基金的预算影响分析（建议3000字以内）（递交EXCEL计算表） 假设纳入医保报销后，未来三年，每年的目标患者数量，总销售量、总销售金额预测， 以及对医保基金支出可能造成的影响。 本部分资料需要同时递交预算影响分析的EXCEL计算表，要求内部结构和计算机代码 向使用者开放，并允许使用者调整关键参数，查看分析结果。 6、可能会出现的新适应症及超说明书使用情况(建议1500字以内） 国际经验借鉴 各国（地区）卫生技术评估机构发布了针对申请流程的指导性文件、申请材料清单和申 请材料模板等，以增加透明性，降低企业的准备资料的成本。 关于申请材料的指导性文件有两大类：一是药物经济学研究指南，规定研究的操作方式； 二是提交给医保部门的资料清单及格式模版。英、加、澳、德、法等国家以及中国台湾的评 价机构均发布了这两类指导性文件（表4）。 创新药谈判准入的实施步骤 21 22 医保目录动态调整背景下完善创新药准入评估的建议 医保目录动态调整背景下完善创新药准入评估的建议 表4：代表国家/地区申请材料的提交要求示例 数据来源：案头研究，IQVIA分析总结 专家评审包括三个方面：一是企业提交资料的质量；二是药品的经济性（成本-效果）； 三是对医保基金的预算影响。最后给出评审组的建议，包括价格建议。 1、资料质量审核 评审专家首先审核企业提交资料的质量，即证据的科学性和真实性。专家组需要审核企业 提交资料是否符合医保规定的规范，对系统综述纳入的研究质量进行评价，还需要根据其他来 源的信息验证企业提交资料的可信性，最后决定企业提交的资料是否可以采信。 2、成本-效果评审 通过质量审核的资料才能进入经济性评审，专家组根据企业提交的资料以及其他来源的信 息，评审药品的经济性。经济性评价的指标是“增量成本-效果比”（ICER），其含义是：多 获得一个质量调整生命年（QALY）所需要花费的成本。 三、专家评审 在质量调整生命年指标不可得的情况下，也可以采用临床指标作为健康产出指标，但是需 要建立临床指标与生命质量之间的关系，或者临床指标与治疗成本之间的关系。当质量调整生 命年指标和临床指标均不可得的时候，也可以采用最小成本法进行评价，此时成本包含多方面 的信息，包括：（1）新药对原有治疗方案的替代，导致成本的变化；（2）疗效的提高，导致治 疗成本的变化；（3）不良反应减少导致成本的变化等。 3、预算影响评审 对于成本效果较好的产品，再进行预算影响评价，分析其对医保基金的预期影响。在预算 影响模型中，考虑我国实际使用剂量和直接医疗费用的节省情况（如减少因疾病恶化住院、照 护费用）。针对预算影响较为显著的药品，专家组可以在使用范围、价格、医保支付比例、支 付方式等方面提出建议。 专家评审给出最终的评审组建议，对企业提交资料的质量和药品的经济性进行说明，并给 出适用人群、价格、支付等方面的建议。为了让专家意见清晰地展示，评审结果也需格式化。 在专家组建议中，价格往往是最受各方关注的，因此需建立明确的价格决策依据和规则。 一般来说，价格形成的依据主要来自三个方面：一是国际价格，一般参照其他全民医保的国家（地 区）。对于国际价格参考，除了参考价格本身，还需综合参考纳入适应症种类数量、报销比例 等多重因素。在使用国际参考价格作为定价工具时需深度了解不同国家影响实际价格的复杂因 素，合理确定适用于我国的计算外部参考定价的具体方法。对于创新级别高的产品，建议放宽 国际参考价的标准，取算数平均值或中位值。二是基于价值评价形成价格，在价值评价中，以 经济性评价为主，同时参考英国、日本、台湾等国家/地区的经验，考虑其他维度的价值，例 如对于能带来显著生命终末期价值、减少疾病传染和流行的具有重大公共卫生价值的治疗方案、 或针对罕见病等缺乏有效治疗方案的疾病相关治疗药物予以综合考虑。三是基于对医保基金的 影响，在医保基金支出阈值的限制下，形成价格。三个方面形成依据获得的价格未必是最低价 格作为建议价格。 为了节约谈判资源，如果企业自行申报的价格已经明显低于专家组建议的价格，建议经医 保行政机构审定后，以企业申报的价格为医保支付标准，不再进行谈判。 创新药谈判准入的实施步骤 23 24 医保目录动态调整背景下完善创新药准入评估的建议 医保目录动态调整背景下完善创新药准入评估的建议 国际经验借鉴 英国NICE规定了新药的成本-效果阈值，通用阈值一般为2-3万英镑/QALY。当测算的 ICER值小于2万英镑/QALY时，该新药被认定为具有高性价比，推荐广泛使用；当测算的 ICER值为2-3万英镑/QALY时，被认定为性价比一般，需有限制地使用；当测算的ICER值 大于3万英镑/QALY时，被认定为不具性价比，需严格限制使用 17 。在实践过程中，英国可 能对能够极大提高质量调整生命年、延长生命终末期的生存时间，以及针对罕见病的用药放宽 准入标准。例如，对于期望寿命短于24个月的终末期疾病，如果新药可以延长3个月以上的 生命，那么准入的阈值可以提高到5-12.5万英镑/QALY 17 ，对于适用于超罕见病药物(目标 适应症患病率低于 1/50,000)的高度专业技术 (Highly Specialized Technology, HST)评估模式， 准入阈值可提升至10-30万英镑/QALY 18 ，其中对于能够显著提高生命质量的新