中国医药创新促进会（PHIRDA） 中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会（RDPAC） 2021年8月 人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，我国在“健康中国2030”规划纲 要中提出主要健康指标到2030年进入高收入国家行列等一系列关键目标。随着经济 水平提升和老龄化加速，我国需要加大卫生健康事业的持续投入来实现健康目标。按照 国际经验测算，预计到2025年我国医疗卫生总费用可能将从2019年的6.5万亿元增长 到10.9万亿元。医疗保障支出是卫生支出的关键组成部分，也是深化医药卫生体制改革 的主要任务之一。国务院关于深化医疗保障制度改革的意见明确：“到2030年， 全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康险、慈善 捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。多层次对应着多需求、多联动，也呼 唤多部门、多维度的分工与协作。为了更好地打造“面向未来、鼓励创新”“面向人民 生命健康”的高质量多层次保障制度，提高患者可获得感，提高创新药物可及，本报告 基于国内多层次医疗保障体系建设的实际情况，通过国际案例的整理和研究，总结出可 供我国商业健康险发展的参考建议；同时，基于对商业健康险三个基本问题“保障什么 需求、覆盖什么人群、执行何种管理模式”的研究，为我国多层次保障体系的建设和优 化提出了切实可行的建议。 综观全球，商业健康保险在美国、德国、法国、澳大利亚等国均经历了较长（50-100 年）的发展周期，并均通过法律和政策的不断迭代，逐渐优化制度规则，最终形成了现 行的管理模式。结合我国国情，商业健康险在我国的发展很难完全参照某个国家的模式， 但不同国家的发展经验中存在的共性特征和规律，值得我们思考。 第一、作为医保之外的重要筹资手段，商业健康险的保障范围也应是多层次的：包 括补充层（对医保自付部分的补充和医保外部分的补充）、互补保障（提供高端服务等） 与替代保障（作为医保的替代）。而补充层的覆盖和建设是实现“商业健康险”与“基 本医保”有效衔接的关键，也是满足我国广大人民群众基本生命安全或生活水平的重要 基础。现如今，我国商业健康险整体的保障水平不高，对补充层（医保外部分）保障较少、 且产品保短期不保长期。2020年开始，140余个城市推出的“惠民保”可谓是“补充型 商业健康险”的有益探索，但结合“保费标准、参保条件、赔付标准”等多维度指标来看， 快速扩张的“惠民保”在可持续发展方面存在不确定性，距离我国建设多层次医疗保障 体系的目标要求，仍有一定的优化和改进空间。 第二、基于商业健康险的“多层次”定位，成熟市场的经验显示，政府需要通过有 效的鼓励和“强制”政策（如个人税优政策、对保险公司的优惠政策和风险补偿等）， 保障商业健康险对高风险人群（包括老年人、有既往病史的人群等）的覆盖，从而通过“看 得见的手”和“看不见的手”有机协同，实现民生福祉和产业经济利益的平衡。而我国 现阶段的商业健康险产品，缺少对“高风险人群”的覆盖和保护，且在民众保险意识薄弱、 商业健康险公司发展成熟度有待提高的大环境下，政策的出台很难直接对参保行为产生 影响，产生“赔付风险”的管理偏差。 第三、各国政府对商业健康险的规范均以“立法”为前提基础，并在具体工作中采 取“管办分开”模式提高管理效率。由于商业健康险的制度建立涉及跨行业、跨部门的 联动，因此“立法”过程通常由国家高级决策机构牵头完成，并历经多轮修订逐渐完善， 以明确商业健康险的保障范围、与基本医保的协作、鼓励政策、刺激或强制规范等；另 一方面，在具体管理和监督过程中，通过多个行政部门（如卫生管理部门、医保管理部 门、财政和金融管理部门等）的积极参与，在职责范畴内落实并监督具体法律条款执行。 2021年6月，由国家医保局颁布的医疗保障法（征求意见稿）是我国在构建多层次 医疗保障体系过程中的重要举措，尽管“征求意见稿”的内容仍需细化并完善，但“立法” 探索的本身，即是我们构建“面向国际”、“面向未来”、“面向人民健康”的多层次 医疗保障体系建设的重要一步。 结合国际经验和思考，本报告对我国的“多层次医疗保障体系建设”提出四大建议： 第一、继续加强并完善多层次医疗保障体系的顶层设计，通过立法，进一步厘清多 层次医疗保障体系中各层级的定位、分工与协作关系，更好地指导商业健康险对基本医 保的补充；同时，明确政府组织设置与职能分工，在推动“三医联动”的同时增强医药 卫生系统与金融监督系统的沟通，提高商业健康险的规范和管理效率； 第二、尽快制定并出台科学有效的激励政策和规章制度，有效调动市场和民众对商 业健康险的参与热情，促进商业健康险的可持续发展。如，强化商业健康险“补充层” 的功能定位，明确覆盖范围、规范并指导城市普惠险的发展，同时通过完善税优政策等 鼓励民众参保，并对商业健康险的产品加强监督； 第三、进一步提升医保基金使用效率，夯实其作为“多层次医疗保障体系”压舱石 的作用，建立价值导向、科学客观、公开透明的医保目录调整机制，营造科学、可预见、 数据驱动的医保基金使用规范，助力“健康中国2030”愿景的实现； 第四、促进商保与医保的进一步融合，尤其在创新药支付方面，调整医保支付标准 运行机制、并推动探索风险共担的支付模式与国际接轨，提高患者对创新药物的可及性 和可获得感。 综上所述，构建多层次医疗保障体系是保障持续卫生投入、提升我国人民健康水平 的关键，同时创新药产业的发展对患者、医疗卫生系统及社会价值巨大且需要多层次医 疗保障体系的支撑。商业健康保险是国家医疗保障体系中重要组成部分，需要秉承“解 放思想、实事求是”和“不忘初心、牢记使命”的理念，破除固有思维，不断适应中国 经济发展和老龄化社会的演变规律以及人民群众对健康的需求变化，及时调整相关政策； 在政府引领下，充分发挥市场的调节作用，使社会得和谐、人民获实惠、创新可持续， 使商业健康保险真正发挥社会稳定发展助推器的作用。我们也希望，通过本报告的研究， 可以助力我国商业健康险的发展和多层次医疗保障体系的进一步优化。 毕井泉 中国国际经济交流中心常务副理事长 郑秉文 全国政协委员、中国社科院世界社保研究中心主任 李剑阁 孙冶方经济科学基金会理事长 熊先军 原国家医保局医药服务管理司司长 陈文玲 中国国际经济交流中心总经济师、研究员 顾雪非 国家卫生健康委医疗保障研究室主任 刘国恩 北京大学国家发展研究院长江学者特聘教授 朱铭来 南开大学金融学院保险学系教授 商敬国 中国保险行业协会秘书长 Michele Mestrinaro Global Head of Pricing and Access Policy, Novartis Joachim Engelhard Senior Knowledge Analyst in Health Care Practice, BCG 中国医药创新促进会（PhIRDA） 中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会（RDPAC） 会长任晋生 执行委员会主席安思嘉 执行会长宋瑞霖 执行总裁康韦 1 1 4 5 7 11 12 12 14 18 21 25 27 28 31 31 33 35 36 37 40 40 41 43 43 45 46 47 1 人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。改革开放40多年以来，我国卫生健 康领域发展显著，人均预期寿命从1981年的67.8岁增长到了2019年的77.3岁，婴儿 死亡率从37.3下降至5.6 1 ，人民健康生活水平得到进一步提高。2015年10月， 十八届五中全会首次提出推进健康中国建设，“健康中国”也从此上升为国家战略。为此， “健康中国2030”规划纲要提出我国主要健康指标到2030年进入高收入国家行列 的目标，并提出了包括癌症五年生存率提升15%等一系列关键目标。这需要社会对卫生 健康事业的持续投入来实现。相较于世界中等收入以上的主要国家，如韩国、意大利、 日本等，以及部分金砖国家，如巴西和南非，我国卫生医疗支出占GDP比例仍然较低。 综观世界中等收入以上的主要国家，各国卫生支出与经济发展水平密切相关。如图 一显示，不同国家的卫生支出占GDP的百分比与人均GDP呈现近似线性相关的特点。 在金砖四国、我国台湾地区和人均GDP高于8000美金、且人口数量高于5000万的15 个国家和地区中，2019年人均GDP和医疗支出占GDP比例的线性相关度达到0.85。 其核心驱动因素是，随着经济发展、人民对医疗健康的需求不断增长，且随着经济发展 水平的提升，医疗设施基础建设水平也会显著提升。 表一：各个国家或地区人均GDP（美元）与医疗支出占GDP比例（%） 资料来源：World Bank、中国台湾地区卫生部门 国家或地区国家或地区人均GDP（美元，2018年）医疗支出占GDP比例（%，2018年） 金砖国家 印度1,997 3.5 南非6,373 8.3 巴西9,001 9.5 中国9,977 6.4 俄罗斯11,371 5.3 主要发展中国家 印尼3,894 2.8 土耳其9,456 4.1 墨西哥9,687 5.4 发达国家或地区 中国台湾26,376 6.1 韩国33,423 7.6 意大利34,616 8.7 日本39,159 11 法国41,631 11.3 英国43,043 10 德国47,811 11.4 美国62,997 16.9 2 图一：2018年各个国家或地区人均GDP（美元）与医疗支出占GDP比例（%）的关系 过去10年，随着中国的经济增长，卫生支出占GDP比例也显著提升，从2009年 的5.0%提升到2019年的6.6%。我们可以预见，在经济水平持续增长的未来，我国卫 生支出占GDP的比重将持续增长，以满足经济发展和医疗健康需求的增加。 同时，卫生支出也与人口老龄化程度密切相关。对比金砖四国、我国台湾地区和世 界主要中等收入及以上国家，不同国家的卫生支出占GDP的百分比与65岁以上人口比 例呈较明显的线性关系。意味着老龄化的增长带来人民对医疗健康需求的增加，医疗费 用支出占比也将随着老龄人口占比增加而进一步提升。 资料来源：World Bank、国家统计局、卫生健康公报 表二. 2009-2019年中国人均GDP和卫生支出占GDP比例 资料来源：World Bank、国家统计局、卫生健康公报 0 60,000 10,000 50,000 30,000 20,000 20% 40,000 70,000 0% 5% 10% 15% 土耳其 印度 英国 意大利 南非 美国 巴西 墨西哥 俄罗斯 中国台湾 韩国 日本 法国 德国 各个国家人均GDP（美元）与医疗支出占GDP比例（%）的关系，2018年 医疗支出占 GDP比例 人均GDP（美元） 中国2009- 2019年 年份人均GDP（美元）卫生支出占GDP比例（%） 2009年3,843 5.0 2010年4,520 4.8 2011年5,595 5.0 2012年6,349 5.2 2013年7,124 5.3 2014年7,750 5.5 2015年8,148 6.0 2016年8,189 6.2 2017年8,879 6.4 2018年9,977 6.4 2019年10,261 6.6 3 表三. 各国65岁及以上人口占比（%）与医疗支出占GDP比例（%） 中国老龄化也在加速。2021年第七次人口普查数据显示，过去十年（2010-2020年） 我国15到59岁之间的劳动人口占比从70%下降到了63%，60岁以上人口占比从10 年以前的13.3%提高到了18.7%，65岁以上人口占比从8.9%提高到了13.5%。以中 国养老精算报告2019年的数据为基础，预测到2025年劳动人口总量（和占比）将进一 步下降，而65岁及以上人口比例将进一步上升到15.6%，人口老龄化形势严峻。 图二：2018年各个国家65岁及以上人口占比（%）与医疗支出占GDP比例（%）的关系 注：对比国家或地区包括我国台湾地区、主要发展中大国和和人均GDP高于8000美金，且人口数量高于5000万的中高收 入国家 资料来源：中国统计年鉴、World Bank、中国台湾地区卫生部门披露 20% 15% 0 5% 30% 10% 20% 25% 0 15% 5% 10% 巴西 意大利 65岁及以上人口占比 日本 韩国 医疗支出占 GDP比例 南非 印度 墨西哥 土耳其 俄罗斯 中国台湾 美国 英国 法国 德国 各个国家65岁及以上人口占比（%）与医疗支出占GDP比例（%）的关系，2018年 中国2009- 2019年 中国历年65岁及以上人口占比（%）医疗支出占GDP比例（%）国家或地区65岁及以上人口占比（%，2018年）医疗支出占GDP比例（%，2018年） 中国2006 7.9 4.5南非5.3 8.3 中国2007 8.1 4.3印度6.2 3.5 中国2008 8.3 4.6墨西哥7.2 5.4 中国2009 8.5 5.0土耳其8.5 4.1 中国2010 8.9 4.8巴西9.0 9.5 中国2011 9.1 5.0中国11.9 6.4 中国2012 9.4 5.2韩国14.4 7.6 中国2013 9.7 5.3俄罗斯14.7 5.3 中国2014 10.1 5.5中国台湾14.9 6.1 中国2015 10.5 6.0美国15.8 16.9 中国2016 10.8 6.2英国18.4 10.0 中国2017 11.4 6.4法国20.0 11.3 中国2018 11.9 6.4德国21.5 11.4 中国2019 12.6 6.6意大利22.8 8.7 中国2020 13.5 /日本27.6 11.0 本报告综合考虑经济增长趋势与老龄化因素，对中国未来的医疗卫生费用需求进行 预测。首先，国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要中对 GDP的目标为“在质量效益明显提升的基础上实现经济持续健康发展，增长潜力充分发 挥，国内生产总值年均增长保持在合理区间、各年度视情提出”。综合国际货币基金组 织等机构对中国GDP的预测，本报告预计中国人均GDP的年均增长率将保持在6.4%。 4 然而进一步分析可发现，医疗费用支出中，个人现金支出仍占到约44%的水平， 而医疗保障性支出仅占约56%（医保基金支出约50%，医疗健康险赔付约5%，医疗救 助约1%）。个人现金医疗支出仍有较大压力，中国医疗保障支出在整个卫生支出中的 图三：中国2019年卫生总费用中各组成部分占比（单位：万亿人民币） 中国2019年卫生总费用约6.5万亿人民币，其中直接医疗费用支出约为4.1万亿 元（除去公立医疗机构投资、商业健康险非赔付部分保费、基本医保结余等非直接医疗 费用2.4万亿元），其中约2.3万亿为医疗保障体系支出（包括基本医保和商业健康险）， 约占总费用的35%。医疗保障支出是卫生支出的关键组成部分，也是保障人民群众医疗 健康水平的关键。 表四：中国老龄人口比例和医疗卫生支出预测 资料来源：中国统计年鉴、国际货币基金组织、中国社科院世界社保研究中心数据库、BCG分析 注1：非直接医疗费用主要包括医疗机构投资、公共卫生支出、医保基金结余等 资料来源：2019年卫生健康事业发展统计公报、2019年医保事业发展统计快报、银保监会公开数据、BCG分析 0 1 2 3 4 5 6 7 卫生总费用 6.5 (100%) 医疗费用-医疗保障支出 2.4 (37%) 1.8 (27%) 非直接医疗费用 2.1 (32%) 0.1 (1%) 0.2 (3%) 1.8 (27%) 医疗费用-个人现金支出 2.3 (36%) 卫生总费用 非直接医疗费用 1 医疗健康险赔付 医保基金支出 医疗救助支出 个人现金医疗支出 年份GDP（万亿元）人口（亿人）65岁以上人口占比人均GDP（元）卫生支出占GDP比例卫生总支出（万亿元）人均卫生支出（元） 2019 99.1 14 12.6% 70,776 6.6% 6.5 4,700 2020 105.4 14 13.5% 75,074 6.8% 7.2 5,105 2021 112.2 14.1 13.9% 79,664 7.0% 7.8 5,545 2022 119.4 14.1 14.3% 84,568 7.1% 8.5 6,021 2023 127.0 14.1 14.7% 89,808 7.3% 9.2 6,538 2024 135.1 14.2 15.2% 95,408 7.4% 10.1 7,098 2025 143.8 14.2 15.6% 101,395 7.6% 10.9 7,706 复合年均 增长率 6.4% 0.2% / 6.2% / 8.8% 8.6% 参考其他国家经济发展水平和老龄化与医疗卫生支出的线性关系，预计中国医疗卫 生总费用可能从2019年的6.5万亿元增长到2025年的10.9万亿元，占GDP比例从6.6% 增长到7.6%。人均医疗卫生支出从2019年的大约4612元，增长到2025年约7700元 的水平。 5 创新药的价值巨大 创新药对患者、医疗卫生系统及社会均可以带来多重价值，可以体现在：延长寿命、 提高生活质量、预防疾病、减少医疗费用及促进经济发展；同时创新疗法如靶向治疗、 活细胞提取药物、免疫疗法、CAR-T细胞治疗及CRISPR基因编辑等也为延长患者生命 提供了新的可能。例如，在肿瘤领域，靶向药、免疫治疗等创新疗法相比传统化疗对患 者五年生存率有显著提升。中国每年新发约400万癌症患者，健康中国2030提出了五 年生存率提升15%的目标，因此提升创新药可及性有助于实现2030健康中国的目标。 图四：部分晚期癌症患者肿瘤创新药和化疗五年生存率对比 相比于传统的治疗手段，许多创新性药物都体现出了更好的经济性。许多创新疗法 可以帮助患者避免手术治疗、住院治疗、长期护理，从而减少医疗花费。据美国国会预 算办公室测算，处方药的处方量每增加1%，Medicare整体医疗服务支出（针对老年人 的医保）就会降低0.2% 。经过多轮谈判，2020年，我国医保目录谈判纳入的药品中尚 有90个西药品种在专利期内，当年医保支出约370亿元。若按照美国经验估算，这些 创新药的准入为医保基金节省了约70亿元空间。 以常见的糖尿病和心血管疾病为例，尽管单病医疗费用可控，但是疾病控制不达标 会造成很多本可以预防的合并症/并发症出现，带来高昂的治疗费用，甚至造成患者死亡。 肺癌 （免疫治疗vs. 化疗） 黑色素瘤 （免疫治疗vs. 化疗） 肾细胞癌患者 （免疫治疗vs. 化疗） 肺癌EGFR突变乳腺癌HER2突变患者卵巢癌BRAC1/2突变 13% 3% 52% 25% 26% 10% 31% 3% 27% 12% 42% 33% 部分晚期癌症患者肿瘤特药五年生存率vs. 化疗五年生存率 占比仍处于较低的水平。 医疗保障作为深化医药卫生体制改革的主要任务之一，在保障人民群众健康方面发 挥着重要的基础性作用，其中，构建多层次医疗保障体系是重要目标。健康中国2030 规划纲要明确提出，要健全以基本医保为主体、其他多种形式补充保险和商业保险为 补充的多层次医疗保障体系。2021年6月，医疗保障局公布医疗保障法（征求意见稿）， 进一步从立法上明确“国家建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、 商业健康保险、慈善医疗救助等相互衔接、共同发展的医疗保障制度体系”。从法律角 度形成了构建多层次医疗保障体系的稳定基石。 6 创新医药产业发展也是我国重要的政策方向 中国制造2025、国务院关于实施健康中国行动的意见、国民经济和社 会发展十四五规划均把生物医药产业明确为我国战略发展的重点方向，是我国经济发 展的新动能。2020年全球销售额排名前30的制药企业中没有中国企业的身影出现，而 美国企业有11家、日本有5家、德国有3家 4 ，我国距生物医药产业发展强国的目标尚 有差距。 2016年国务院关于促进医药产业健康发展的指导意见指出“医药产业是支撑发 展医疗卫生事业和健康服务业的重要基础。大力发展医药产业，对于深化医药卫生体制 改革、推进健康中国建设、培育经济发展新动力具有重要意义”，并具有战略性地指出“全 球医药科技发展突飞猛进，医药产业深刻调整变革”，提出“推动提升我国医药产业核 心竞争力，促进医药产业持续健康发展”的关键目标，并明确我国政府的主要任务包括“完 善价格、医保政策，营造良好的市场环境”，“根据医保基金承受能力，及时将符合条件、 价格合理、具有自主知识产权的药品、医疗器械和诊疗项目按规定程序纳入医保支付范 围。” 2017年中共中央、国务院关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的 意见指出“我国药品医疗器械科技创新支撑不够，上市产品质量与国际先进水平存在 差距”，提出“及时按规定将新药纳入基本医疗保险支付范围，支持新药研发”的指导 意见，要求各地区各部门结合实际贯彻落实。 我国的制度优势之一体现在各政府部门统一目标、集中力量办大事、办难事。我国 政府在抗击新冠疫情上的表现再次证明制度优势，中国可以做到在短期内调动大量政府 行政资源形成合力。虽然新冠疫情这样的公共卫生突发事件再次彰显了中国的制度优势 与政府能力，但也凸显出了中国生物医药产业在创新疫苗技术、药物研发的薄弱之处。 近年来众部委均在全力支持医药创新。如国家药品监督管理局（原食药监总局）开 展药审改革，持续推进药品审评审批速度；科技部开展国家科技重大专项推动新药研发； 科创板允许未盈利生物医药公司挂牌上市等。这些政策措施均对医药创新起到正向的推 动作用。针对创新药的支付体系建设，包括国家医保局的作用，应在中国生物医药产业 发展中贡献更重要的力量。 创新药产业持续健康发展需要与其匹配的支付水平 医药创新及产业发展的基础是长期、持续的药物研发投入。从药物研发的根本逻辑 上看，一个创新药的完整生命周期可以分为开发期、市场导入期、成长期以及衰退期， 这是创新医药产业发展的客观规律。由于创新药研发投入大，典型药品成熟市场中，成 长期之前创新药的利润为负的投入期，随着创新药的销售额逐渐上升，直至成长期中段 一款创新药才能达盈亏平衡点。因此，创新药需要在上市后的相当长时间内维持一个合 理的价格水平，才能收回研发成本。 由于传统药物的疗效不佳或使用不便等因素，患者用药依从性不足、疾病管理不当、疾 病风险和负担增加。而创新药物能够提高用药依从性、治疗安全性、综合达标率、降低 并发症（如心血管疾病风险）、优化疾病管理，从而在保证患者安全的前提下减轻医疗 费用的负担。 创新药物的经济价值还间接地体现在医疗体系之外。创新药物的普及可以降低疾病 带来的社会成本，比如部分恢复患者的正常工作能力、提高生产力等。以某项类风湿性 关节炎患者登记研究显示，疾病会导致患者严重的劳动力损失，而接受某生物制剂治疗 的患者每年可延长31周的工作时间，平均收入能够比接受传统治疗的患者增加2.6万欧 元 ；再以某精神类疾病为例，发表在美国精神病学报的研究显示，在美国，相关疾 病的药物治疗虽然每年需要花费65亿美元，但因此节省的其他间接成本高达87亿美元， 超过了直接的治疗开支费用。 7 图五：成熟市场药品各生命周期的销售额和利润水平 为了保证创新药物的合理价格水平，绝大多数发达国家在医保谈判中，以药品价值 为导向进行支付定价，在药品生命周期的不同阶段采用不同的支付原则。其中在专利期 采用多维度综合价值评估为主，而在仿制药上市后采用阶段性降价和竞争性比较。同时， 对于社会医保覆盖不足的部分，商业医疗保险对于创新药的支付还会进行一定程度的“补 充”。这使得创新药在国际市场能够在专利期内较长一段时间维持较高的价格水平，创 新药企业实现了前期研发投入的回报，会持续有动力投入进行新一轮的创新研发。 但在中国，随着我国创新药审批加速（2020新药NDA审评周期可缩短至12个月， 达到美国FDA水平）和医保目录动态调整（2020年起每年调整），国家医保目录谈判 产品中，市场上流通已久的“老药”逐渐被新上市的“创新药”取代，而这些创新药不 仅对于中国市场是“全新”的，在国际市场上也是上市周期在3年以内的“新药”相比 （2017年，医保谈判成功产品的全球获批与我国医保谈判时间差中位数为13年）， 正处在产业的“导入期”和“成长期”初期，需要合理的价格水平加以保护和激励。然 而。由于医保谈判降价显著，同时中国的药品专利维持时间较短，创新药的成长期往往 较短，经常过早出现微利甚至亏损现象，药企难以有效弥补前期投入的高昂的研发成本； 创新药“支付体系”无法形成有效的创新激励，无法对可持续的创新药物研发产生良性 闭环。我国现有的医保体系在基金筹措方面上升空间受限，其支付能力受到多方掣肘； 同时，考虑到我国的商业健康险市场成熟度与主要发达国家市场仍有较大差距，支持创 新药产业研发的生态闭环亟需得到“多层次医疗保障体系”和“多元医疗保障支付方” 的支撑。 。 中国基本医疗保险制度自建国后，特别是改革开放后不断发展改革，经历了不同阶 段，包括传统医疗保障制度的转型探索期、新基本医疗保障制度的试点构建期和全民医 疗保险制度的发展完善期。 基本医疗保障制度的改革与发展为推动国民健康做出了卓越贡献，具体体现在四个 方面。一是覆盖人口快速增加，截止到2020年，全民基本医保体系覆盖13.61亿人， 覆盖率从2001年不到6%，至2007年50%左右，目前基本实现全覆盖。二是筹资水 平大幅度提高，例如城镇职工医疗保险基金年度收入从2001年的354亿元，至2020 年已达到15732亿元，人均筹资水平从2001年的476元，到2020年已达到4560元。 开发期成长期 衰退期 失去市场独占权 销售额利润 8-15 年10-15 年5-10 年1-2年 导入期 8 表五：各个国家人均社会医疗保险支出 注：本表人均社保支出数据由各国GDP*医疗卫生支出占GDP比例* OECD所披露的2018年各国政府及强制型保险占医 疗卫生支出比例，计算得出；中国数据根据医保局披露基本医保支出和参保人数，综合计算得出 资料来源：OECD、World Bank、国家医保局 以创新药为例看医保保障水平的有限性 从2017年开始，我国每年都对国家医保目录进行调整，逐步建立了动态调整机制， 越来越多的创新药被纳入国家医保目录。以专利西药统计，从2017年到2020年，国家 医保覆盖的专利西药的数量从69个品种提升到90个品种（包括化药与生物药），据测算， 国家医保对于专利西药的支出从110亿人民币/年提高到370亿人民币/年，专利西药 支出占国家医保药品总支出的比例也提升到了5%的水平，国家医保对于创新药支付的 支持进一步提高了创新药的可及性。 三是保障范围逐步扩大。由单一住院统筹向门诊、住院综合统筹发展，建立重特大疾病 保障和救助制度，减少“因病致贫”现象，用药范围进一步扩大。四是调整制度常规化。 自2018年国家医保局成立后，医保局逐步建立医保目录动态调整机制，创新药品通过 国家谈判被纳入，实现调整常规化、制度科学化。 。过去数年，医保的人均筹资水平与经济 发展速度高度相关。同时筹资水平也面临诸多挑战，如城镇职工医保的退休人员不缴纳 费用，及城乡居民中个人缴纳部分较低，主要依靠财政补贴等问题，这些也是2020年 2月关于深化医疗保障制度改革的意见中提出未来将探索解决的方向。因此，基本 医保的基金收入增长在未来将趋向平稳，若保持与经济发展水平的相关关系，则到2025 年可增长到约4万亿元的水平，占我国卫生总费用的比例约为37%。 相比发达国家，中国的人均基本医保支出较低，仅相当于欧洲发达国家的约1/10- 1/15。即使到2025年，若医保支出达到约4万亿水平，中国的人均医保支出仍然明显 低于发达国家。 。 国家人均社保支出（2018年，美元/年） 金砖国家 中国267 巴西365 俄罗斯357 印度19 南非225 其他主要发展中国家 印尼55 墨西哥264 土耳其301 发达国家 法国3622 德国4142 英国3357 意大利2229 日本3618 韩国1524 9 图六：医保专利药支出（人民币/ 十亿） 图七：2018年按产品种类划分的处方药市场销售情况 虽然国家医保目录的调整提升了创新药的可及性，但总体来看，我国药品费用中创 新药占比并不高。2018年按产品种类划分的处方药市场销售数据显示，专利原研药占中 国药品费用9%。目前欧美国家专利药的费用比例已经达到了40%以上，土耳其、俄罗斯、 墨西哥、巴西、印度尼西亚、南非等人均GDP与中国近似或低于中国的国家，其专利 药费用占比也超过了20%。创新药在中国的可及性还有较大的改善空间。 注：所统计药品为当年仍在专利期的医保专利药品，以年初数量计 数据来源：米内网，医保药品目录，案头研究，BCG分析 资料来源：IQVIA, BCG分析 自2016年起，国家每年都会对通过谈判纳入一些药品进入国家医保药品目录， 一些药品则因谈判结果不理想，而无法进入医保，如2019年新增品种的谈判成功率仅 59%。影响许多临床疗效突出的创新药纳入国家医保目录的主要原因包括： 在国家医保目录调整的谈判中无法对价格达成一致。很多时候药企面临的矛盾是 担心中国过低的价格影响全球价格体系。 对医保基金预算影响较大或不确定性高。 综上所述，构建多层次医疗保障体系是保障持续卫生投入、提升我国人民健康水平 11 20 33 37 2017 2018 2019 2020 已纳入医保 目录的药品 占医保药物 总支出的比重 70 3% 72 4% 90 5% 69 2% （人民币/十亿） 59% 50% 48% 28% 27% 26% 25% 24% 24% 23% 20% 9% 7% 22% 25% 29% 25% 24% 22% 30% 28% 29% 14% 20% 31% 23% 8% 11% 6% 9% 18% 47% 37% 42% 42% 37% 30% 39% 38% 49% 81% 8% 19% 12% 10% 13% 9% 32% 18% 12% 20% 俄罗斯 印度 沙特阿 拉伯 日本 加拿大 澳大利亚 51% 土耳其 欧盟平均 1% 3% 4% 5% 印度尼 西亚 韩国 墨西哥 南非 巴西 中国 无品牌仿制药 品牌仿制药 过期原研药 专利原研药 10 。在中国构建多层次医疗保障体系的大背景下，商业健康 险预计将成为推动“多层次医疗保障体系”的主要增长动力。在过去的5年间，商业健 康险保费（包括企业补充医疗保险）收入从2015年的2411亿元，增长到了2019年的 7066亿元，年增长速度达到31%，与基本医保筹资的比例从1:4.6上升至1:3.3，成为 支持医疗保障体系建设的中坚力量。其主要驱动力量是消费者保险意识的显著提升，以 及产品的多样化，规模化。 在2020年初，中国银保监会等13个部门联合发布的关于促进社会服务领域商业 保险发展的意见中提出到2025年商业健康险保费规模力争超过2万亿元的目标。未 来中国经济发展持续增长将带来保险消费意识的持续提升，加上政府对商业健康险的高 度重视，若保持约19%的年均增速，则在2025年就可以达到保费2万亿的目标。经初 步估算，可支撑卫生总费用中18%的来源，成为医疗保障中的主要贡献者。 。在基本医疗保障有限，且商业健康险难以对困难群体进 行深入覆盖的情况下，基于社会捐助体系的慈善医疗有其现实需要。根据中国慈善联合 会发布报告显示，2019年我国从事医疗类的慈善组织有536家，医疗健康领域的慈善 捐助额在330亿元左右，开展医疗救助、医疗服务、药品器械捐赠已成为医疗类慈善组 织的活动重点。慈善医疗救助将与商业健康险等保障共同发展，成为多层次医疗保障体 系的重要组成。 ：目前我国对农村贫困人口的医疗救助覆盖主要以各级政府财政出资、 对重大疾病的补助为主。2019年各级财政支出502.2亿元，占医疗总费用比例小于1%。 在多层次医疗保障体系下，医疗救助将继续承担对困难群众医疗保障的“托底”角色。 图八：2015-2019年中国卫生总费用及各渠道占比及预测 资料来源：财政部、卫生健康公报，银保监会，BCG分析 的关键，同时创新药产业的发展对患者、医疗卫生系统及社会价值巨大且需要多层次医 疗保障体系的支撑。因此，通过多层次保障解决创新药支付问题刻不容缓，其对于国家 鼓励创新药发展、提升创新药可及性至关重要。 中国卫生总费用2019-2025预测（万亿元） 19-25 年均增长率 个人现金 基本医保保费 29% 5.9 36% 29% 26% 2018 36% 2019 11% 28% 26% 26% (2.8) 35% 6% 25% 2025E 18% (2.0) 29% 2015 2017 商业健康险保费 其他 29% 37% 9% 2016 30% 28% 9% 35% 37% (4.0) 9% 4.1 4.6 5.2 6.5 10.9 18% (2.0) 9% 19% 7% 5% 整体 9% 2万亿 商业健康险将迎来快速发展，普及率快速 提升，提供补充层次的保障方案 消费购买意愿提升，人均及参保率增加 产品体系更加成熟，总保费迅速增长 2025年总保费 15-19 年均增长率 13% 31% 11% 7% 12% 11 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见明确提出“到2030年，全面建成以 基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康险、慈善捐赠、医疗 互助共同发展的医疗保障制度体系”。建设“多层次医疗保障体系”的规划已有框架性 的顶层设计。那么具体中国的多层次医疗保障应如何发展，还有如下的问题值得进一步 思考 这些需 求是人民对于高层次生活品质的需求，还是需要覆盖一些人民广泛迫切的、影响生命健 康和生活质量、生产力的需求？ 基本医保对人民群众的覆盖不 会根据其自身身体状况（如健康、高患病风险、带病人群）做差异性对待，那么商保是 否也应该覆盖这些人群？ 构建多层次医疗保障体系是全社会共 同的任务，政府也参与其中。那么政府是否应参与商业健康险市场，应在哪些领域参与， 如何参与？ 本报告致力于通过国际经验研究，寻找对中国的借鉴，并结合中国实际情况提出建 议。 12 商业健康险（指代广义非强制参保的私人健康保险）在众多的国家卫生支出中扮演 了重要的作用。世界卫生组织“European Observatory on Health Systems and Policies 欧洲卫生体系与政策观察”的报告中总结到，商业健康险对医疗保障体系主要起到两大 作用。其一、商业健康险参与到医疗保障中可以提升效率，并给予消费者更多的选择； 其二、在财政资金有限的情况下，通过商业健康险来降低个人现金卫生支出；其三、商 业健康险可以起到为社保扩大规模与提升保障水平铺路的作用。 ：根据“European Observatory on Health Systems and Policies欧洲卫生体系与政策观察”对中等和高等收入国家的商业健康险总结，商业健 康险主要扮演以下四类作用： 图九：欧洲主要商业健康险保障类别和范围 资料来源：European Observatory on Health Systems and Policies, OECD，BCG分析 在主要商业健康险市场上具有代表性的国家中，商业健康险的主体覆盖责任有所不 同。 商业健康险保障类别及范围欧洲主要商业健康险保障类别 互补型商业健康险 社会医疗保险 补充型 商业健康险 -自付补充 补充型 商业健康险 -医保外补充 替代型 商业健康险 保障类别保障范围满足需求 1.互补保障 社保不覆盖的医疗服务提 供者（医院或医生诊所等） 满足消费者，尤其是高收入人群对更高档、 更方便医疗服务，消费者对医疗服务提供商 有更好的选择权 2.补充保障-个人自付 社保报销，但个人支付的 部分 减少个人现金支付。对社保支付限额以上的 覆盖可以有效防止因病返贫 3.补充保障社保外保障 覆盖社保不覆盖的药品、 器械和服务 减少个人现金对医保外费用的支出 4.替代保障 保障社保不包括的人群或 自愿不