1 证券研究报告 作者： 行业评级： 上次评级： 行业报告 | 请务必阅读正文之后的信息披露和免责申明 保险 强于大市 强于大市 维持 2021年 11月 07日 （ 评级） 分析师 夏昌盛 SAC执业证书编号： S1110518110003 分析师 舒思勤 SAC执业证书编号： S1110521070002 狂风不终朝，骤雨不终日 行业深度研究 一、分 产品视角下寿险发展的长期 逻辑： 健康险（医疗险）的 逻辑在于卫生总费用快速增加、 DRG与 DIP支付改革对医保的控费利好商保 ， 医疗 险 核心要解决的是优质医疗 资源的可及性问题 。 1、卫生 总费用近年来快速上升 ，快于 GDP增速，占 GDP比例从 2013年 5.4%增长至占 2020年 7.12%。商业保险机构对于解决卫生 总费用快速增加的难题将发挥越来越重要的作用，主要体现在在医疗费用支付和控费方面。但目前商业健康险补充保障力度 不足，截至 2020年，健康险的赔付金额占卫生总费用比例仅为 4%，占个人卫生支出比例为 12.6%。对 标主要发达市场，商业健康险赔付占卫生总 费用比例最少为 10%是较为合理的水平。假设未来 10年卫生总费用支出复合增长为 10%（ 2019、 2020年同比增速为 10%左右），商业 健康险赔付占比 10%，那么健康险赔付未来 10年复合增速将达 20%。相应地，预计医疗险保费复合增速有望达 20%。 2、医 保基金 面临较大 的收支压力 ，医保 改革深化。医疗体制改革导致缺乏社保支付的先进医疗资源外溢，需要医保外的支付方来 对新药品、新医疗器械和新诊疗方法在医疗服务中的应用支出进行保障 。 3、社 保“广覆盖、保基本”体系之外商业保险发展空间大。惠民保是在商业属性本质下承担社会属性，在一定程度上可以帮助医 保提升在大额医疗费用部分的保障，而保障目录外合理医疗费用，解决多元化、个性化医疗保障需求是商业健康发展的重要方向。但目 前商业医疗险的主流模式下，还未构成有效支付方改善医疗供需，在医疗体系中话语权有限 。 4、惠民 保与百万医疗有一定的重叠但替代作用有限 。当前惠民保覆盖面快速提升，产品 亦在不断升级发展过程中，从 2021年新上 线的项目来看，“目录内住院 +目录外住院 +特药”的产品责任已逐步成为主流，部分产品免赔额降低，这也说明与百万医疗险重合度 进一步提高。且部分地区对于惠民保产品“低门槛、低价格、高保障”的夸张宣传，短期来看，对目前的百万医疗产品的冲击较大，百 万医疗险需寻求差异化发展之路 。 5、商业医疗险的破局之策 包括 ： 1）明确定位，定位 于提高先进医疗资源的可及性和支付的有效性，即整合先进的医疗资源、帮助 客户触达先进的医疗 资源、 作为先进医疗资源的重要支付方 。 2）医疗 险产品的供给需更加丰富，我们判断未来长期医疗险、中高端医 疗险将是商业医疗险重要的发展方向，具体产品创新包括 ：扩大 可保人群，带病体、老年人可纳入保障范畴，形成标准体产品和垂直人 群产品矩阵 。针对 不同人群进行产品细分，针对特定疗法、人群，开发特色健康险产品 。增加 产品分层，丰富保障责任向公立医院特需、 私立医院扩展的中高端医疗险 。 3） 深度的产业融合，保险公司从 “被动理赔”向“ 全流程健康管理”转变，逐步参与医疗控费 。 兼具 保障和储蓄功能的重疾险和终身寿险具有可选消费性质，受益于经济向好、居民收入预期 提升。 受益于居民 资产配置向金融资产转移，具有“刚兑”、长期性的理财 险（ 年金险、增额终身寿险 等）迎来 发展机遇 。 摘要 摘要 3请务必阅读正文之后的信息披露和免责申明 二、代理人渠道“去产能” 今年以来代理人规模大幅下滑，同时招募困难，主要由于代理人的能力和圈层与客户对于专业化服务的需求不匹配。随着 80、 90后逐步成为保险购买的主力客群，且受互联网上保险知识的普及，客户认知和需求发生演进，客户对于专业化的服务需求提 升，但代理人专业水平未随之升级，使得保险产品，尤其是复杂的健康险销售难度加大。因此，行业需要高素质、高学历的代 理人来匹配当前的客户需求。但代理人的收入无吸引力导致代理人脱落加剧且招募困难。 目前我国的人身险行业正经历“去产能”调整期，即淘汰“落后产能”，包括两方面：一是，不符合监管规范的销售行为和组 织行为在加速出清。二是，不能满足“从 1张到多张保单”时代要求的产能在加速出清。我们预计，今年以来前 4家寿险公司代 理人规模净流出超 100万，但各公司代理人活动率仍不断下降，可见目前代理人队伍中还存在需淘汰的低产能代理人，代理人队 伍的调整预计还将继续。 扩大及巩固绩优代理人规模是主要保险公司队伍转型的方面。在保险公司队伍大规模下滑的过程中，绩优队伍的产能和规模基 本保持稳定。因此代理人转型的关键在于打造多层次的绩优销售队伍，扩大及巩固基层绩优代理人，稳住保费大盘，同时探索 建立高端绩优代理人，面向高端客户。 当前保险公司低素质代理人流出的规模 高质量代理人增加的规模，短期代理人队伍的调整预计还将继续。我们判断，寿险行业 代理人“去产能”还要经历 1-2年时间。代理人数量的企稳，将是负债端拐点明确的信号。 三、保险公司服务生态布局 获取产业资源，延展产业链，进行“保险 +服务”布局是大型公司相对于中小公司的独特优势，未来有望形成以服务驱动销售的 模式，将是大型公司的重要竞争壁垒。 泰康在产业布局方面领先于其他公司，是其他公司的学习标杆。进行全产业链布局即围绕客户为中心，通过整合资源，建立全 生命周期、宽服务领域、面向中产及以上的客户的服务生态圈。相较于过去产品供给，将产品与服务进行深度的融合，或者以 服务先导的模式，对于客户核心关切的与保险相关的服务需求点更深入的精准把握。未来生态圈的营造将会成为客户需求转换 以及客户需求经营核心的模式和场景的来源。建立服务生态圈需要： 1）完整的体系化运营； 2）有足够的资源配置； 3）有一批 专业人才。当前，平安、太保、友邦中国等国内大型保险公司的服务产业链布局以养老和医疗服务为主。 摘要 4请务必阅读正文之后的信息披露和免责申明 代码 名称 2021-11-05 评级 2020A 2021E 2022E 2023E 2020A 2021E 2022E 2023E 601601.SH 中国太保 28.08 买入 2.63 2.96 3.43 4.09 10.68 9.49 8.19 6.87 01299.HK 友邦保险 86.15（港元） 买入 0.48 0.54 0.61 0.7 23.2 20.5 18.1 15.9 重点标的推荐 股票 股票 收盘价 投资 EPS(元 ) P/E 四、投资建议 寿险负债端的至暗时刻或将过去，保险需求的长期空间，我们依然看好。负债端的数据拐点预期将发生在明年 3月。资 产端有好转，地产风险与利率两大因素均在向好。刘鹤近日表示“目前房地产市场出现了个别问题，但风险总体可控， 合理的资金需求正在得到满足，房地产市场健康发展的整体态势不会改变”。宽信用背景下，叠加海外因素，利率或 将摆脱前期的下行局面。 截至 11月 3日，中国人寿、中国平安、中国太保、新华保险 A股 2021PEV分别为 0.69、 0.63、 0.53、 0.45倍，友邦保险、 中国太平 H股 2021PEV分别为 1.87倍、 0.19倍，分别处于历史估值分位的 2%、 1%、 2%、 0%、 64%、 1%。当前估值 已充分反映负债端悲观预期，资产端利好叠加估值切换，有望驱动 Q4保险股行情。 对友邦和太保而言，我们预计走出低谷的时间将先于行业。重点推荐友邦保险、中国太保。 风险 提示 ：资本市场大幅波动；长端利率下降超预期；保险公司负债端改善慢于预期。 资料来源： wind，公司财报，天风证券研究所；注：友邦 EPS单位为美元 一、分产品视角下寿险发展的长期逻辑 1.健康 险（医疗险） 2.重疾险、终身寿险 3.理财险 二、代理人渠道“去产能” 三、保险公司服务生态布局 四、投资建议 资料来源：月度保费收入公告、公司财报，天风证券研究所 目录 一、 分产品视角下寿险发展的长期 逻辑 健康险（医疗险） 医疗险长期发展的逻辑在于：健康险的逻辑 在于卫生 总 费用快速增加、 DRG与 DIP支 付改革对 医保的控 费利好 商保，健康险核心要解决的是优质医疗资源的可及性问题。 由于医疗费用通胀、人口老龄化加剧、不断增长的发病率等因素，卫生 总 费用近年来快速上升，快 于 GDP增速，占 GDP比例从 2013年 5.4%增长至占 2020年 7.1%。 从卫生总费用构成来看， 2020年 个人卫生支出占比 27.7%，自 2001年来呈下降趋势。根据 WHO 发布的 2010年世界卫生报告 卫生系统筹资：实现全民覆盖的道路 指出， “如果 卫生总费用 中个人患者直接支付部分所占的比例低于 15%20%，灾难性医疗支出的发生率以及因病致贫发生 率就非常小。 ”可见我国个人卫生支出占比仍有下降的空间。 2020年社会卫生支出占比 41.8%， 自 2001年来 呈上升趋势，医 保基金运行压力巨大， 驱动医疗卫 生体系进行控费改革。 72,306 7.12 0.00 5.00 10.00 15.00 20.00 25.00 30.00 35.00 0 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 70,000 80,000 卫生总费用（亿元，左轴） 占 GDP比重（右轴） 卫生费用增长（右轴） GDP增长（右轴） 图 1：全国 卫生总费用及增长情况 41.8% 27.7% 30.4% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 19 78 19 80 19 82 19 84 19 86 19 88 19 90 19 92 19 94 19 96 19 98 20 00 20 02 20 04 20 06 20 08 20 10 20 12 20 14 20 16 20 18 20 20 社会卫生支出 个人卫生支出 政府预算卫生支出 图 2：全国 卫生总 费用构成 资料来源：国家统计局， WHO，银保监会，天风证券研究所 一、 分产品视角下寿险发展的长期 逻辑 健康险（医疗险） 资料来源：国家统计局， WHO，银保监会，天风证券研究所 目前商业健康险补充保障力度 不足。截至 2020年 ，健康险的赔付金额 占卫生总费用比例仅为 4%， 占个人卫生支出比例为 14.6%。 对标主要发达市场，商业健康险赔付占卫生总费用比例最少为 10%是较为合理的水平。假设未来 10 年卫生总费用支出复合增长为 10%（ 2019、 2020年同比增速为 10%左右），商业健康险赔付占比 10%，那么健康险赔付未来 10年复合增速将达 20%。相应地，预计医疗险保费复合增速有望达 20%。 商业 保险 机构对于解决 卫生总费用快速 增加的难题将发挥越来越重要的作用，主要体 现在在 医疗费用支付和控费 方面。 4.0% 14.6% 0.0% 2.0% 4.0% 6.0% 8.0% 10.0% 12.0% 14.0% 16.0% 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 20 14 20 15 20 16 20 17 20 18 20 19 20 20 健康险赔付占卫生总费用比例 健康险赔付占个人支出比例 图 3：健康险赔付占卫生总费用 /个 人卫生支出的比例 38.8% 17.4% 11.8%9.7% 9.7% 9.0% 4.7% 3.2% 0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% 35.0% 40.0% 45.0% 图 4：各国卫生费用筹资结构中 商业保险占比（ 2018年） 2921 18754 72306 187544 4% 10% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 0 50000 100000 150000 200000 2020 2030e 健康险赔付支出（亿元，左轴） 卫生总费用（亿元，左轴） 健康险赔付占比（右轴） 图 5：卫生总费用和健康险 赔付支出预估 CAGR+10% CAGR+20% 一、 分产品视角下寿险发展的长期 逻辑 健康险（医疗险） 资料来源 ：国家医疗保障 局 2019年全国医疗保障事业发展统计 公报 ， 天风证券研究所 根据 2019年全国医疗保障事业发展统计公报 显示，全国职工医疗保险的住院医保实际报销比例 平均为 75.6%，个人支付比例平均为 24.4%；而城乡居民的住院医保实际报销比例 平均 为 59.7%， 个人支付占比平均 40.3%。 社会 基本医疗保险往往对重大疾病的保障力度相对有限 ， 部分罹患大病患者需要使用较大比例的目 录外的药品和诊疗项目 ，患者 的个人支付压力 依然较大。 个人卫生费用负担重的困局有待商业健康险来破解。 图 6： 2019年各级医疗机构住院费用医保支付比例 75.6% 73.7% 80.9% 85.2% 59.7% 53.5% 64.1% 69.9% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 90.0% 全国平均 三级 二级 一级及以下 职工医保 居民医保 一、 分产品视角下寿险发展的长期 逻辑 健康险（医疗险） 资料来源：国家统计局，银保监会，天风证券研究所 2018-2019年我国 的医保基金的支出增速大于收入 增速， 2020年因疫情原因，支出增长放缓，长 期 来看，医保基金 面临 较 大 的收支 压力，正推动医疗 体系以控制医疗费用增长。 医疗体制改革导致缺乏社保支付的先进医疗资源 外溢，需要 医保外的支付方来对新药品、新医疗器 械和新诊疗方法在医疗服务中的应用支出进行保障。 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 2001 年 2002 年 2003 年 2004 年 2005 年 2006 年 2007 年 2008 年 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年 2013 年 2014 年 2015 年 2016 年 2017 年 2018 年 2019 年 2020 年 基金收入 (亿元，左轴 ) 基金支出 (亿元，左轴 ) 累计结余 (亿元，左轴 ) 基金收入同比增速（右轴） 基金支出同比增速（右轴） 累计结余 (右轴 ) 2019- 11-13 健康保险管理 办法 鼓励保险公司开发医疗保险 产品，对新药品、新医疗器 械和新诊疗方法在医疗服务 中的应用支出进行保障。 2020-1- 21 关于促进社会 服务领域商业保 险发展的意见 逐步将医疗新技术、新药品、 新器械应用纳入健康保险保 障范围，引导商业保险机构 开发与癌症筛查、诊断和治 疗相关的产品，支持医学创 新，服务国家癌症防治实 施方案。 图 7：中国医保基金收入、支出及同比增速 表 1：政策鼓励商业健康险 对新药品、新医疗器械和新诊疗方法在医疗服务中的应用支出进行 保障 医保基金 面临较大 的收支压力 ， 医疗体制改革导致缺乏社保支付的先进医疗资源外溢 ，需要社保外 的支付方。 医疗行业改革 药品、器械零加成：医院收入下降，急需开辟新的业务 渠道（新的支付方参与）， 培育新的收入增长点。 处方 外流 ：医保统筹很难向院外终端放开，使得医保支付问题成为处方外流过程中的一大障碍。因此，对接医保统 筹账户的健康险能更顺畅地打通院外处方药购药流程。 DRG、 DIP付费试点（在 30个城市开展 DRG付费国家试点工作 ，进入模拟运行阶段；在 71个城市开展区域点数法总 额预算和 DIP付费试点工作）：医疗服务价格结构化改革，高难度、高自费的复杂医疗项目，实行市场调节价的特 需医疗项目 ，创新 医药及非主流医疗的服务受到一定抑制 ，都需要 医保外的支付方 。 DRG、 DIP付 费改革的推进同样有助于商业医疗险产品进行创新。未来随着 医保支付制度持续的改革，尤其是 DRG 改革的推进，医疗服务费用的透明化将成为 可能，那么商业 医疗险产品可以对不同类目进行单独设置限额，也可以 在免赔额和自付比例上进行多样化的设置，从而推动保险产品的定价可以更灵活，也可以为不同人群提供更匹配的 产品 。 医药行业改革 4+7带量采购：单一低价中标可能出现断供的情况，导致患者需用新药替代或完全自费。医保支付价的执行，使医 生更可能要求患者使用自费药，导致患者个人的医疗支出增加。 创新药、原研药的发展：我国医药产业还处于相对低端的仿制药阶段，很多高精尖的药品无法生产，只能 购 买高 价进口药。 并且 药品和医疗器械的更新换代也使医疗费用 上升 。 为健康险产品研发提供思路，如建立原研药、进 口药等药品商保目录，满足患者用药需求。 一、 分产品视角下寿险发展的长期逻辑 健康险（医疗险） 医保基金面临较大的收支压力 ， 医疗体制改革导致缺乏社保支付的先进医疗资源外溢 ，需要社保外 的支付方。 资料来源：国家医疗保障局，天风证券研究所 多层次健康支付体系下，惠民 保和商业健康 保险是重要的社保外支付方。 2020年中共中央、国务院发布 关于深化医疗保障制度改革的意见 ，健康支付领域形成了国家的顶 层设计框架，明确了基本医保为主体，医疗救助托底，补充医疗保险、商业健康险、慈善捐赠、医疗 互助共同发展的医疗保障体系。 社保“广覆盖、保基本”体系之外商业保险发展空间大。 惠民 保是在商业 属性本质下承担社会属性 ， 在 一定程度上可以帮助医保提升在 大额医疗费 用部分的 保障，而保障 目录外合理医疗费用，解决多元 化、个性化医疗保障 需求是商业健康发展的重要 方向 。但目前商业医疗险的主流模式下，还未构成有 效支付方改善医疗供需，在医疗体系中话语权有限。 一、 分产品视角下寿险发展的长期逻辑 健康险（医疗险） 商业健康保险 普惠补充医保 大病保险 /职工大额 基本医保 （医疗救助） 商保 保障层 社商 衔接层 基本 医保层 政府支持 /指导、商保承办 不 限 年龄职业，部分既往 症可参 保，部分 扩展目 录外、特药等责任 市场运作、商保承办 百万医疗、重大疾病、税优健康险等 政府主导、商保 /医保承办 截至 2020年末 ，覆盖 12.2亿城乡居民 ， 环节因病 致贫、因病返贫 提高保障水平 10-15% 政府主导、商保 /医保经办 截至 2020年末， 13.6亿人参保，住院实际保障 60%-70% （ 2019年职工医保实际报销比 75.6%，居民医保 59.7%） 解决多元化、个性化医 疗保障需求 分担大额医疗费用负担 分担社保目录内大额 医 疗费用负担 保基本 图 8：多层次的医疗保障制度体系 资料来源： 医药经济报，复旦发展研究院官微 ，张琳教授在 “ 2021中国健康产业和健康保险高端研讨会”上的发言 实录（由东方财富网转载），天风证券研究所 惠民 保是基本医保和商业健康保险的有机 衔接。 目前，已经有 58家保险机构在 27省份参与了超过 100个的城市定制型医疗保险项目（惠民保），项目 总参保人数超过了 7000万。政府主导或支持、“低保费、低门槛、高保额”是惠民保最大的特点，定 位于缓解居民大额医疗压力，为基本医疗保险提供适当的有效的补充。 据 医药经济 报统计的当前市场上 126款“惠民保”产品，多数产品以 “ 目录 内责任 +特药责任”的保 障 内容为主， 数量 占比 52.8%，其次保“ 目录 内责任 +目录外责任 +特药 责任 ”的产品占比 23.2%。 由于大部分产品补偿的是医保目录内住院费用，且免赔额基本在 1.5万 -2.5万 ，因此导致实际 保障 不足 ， 大部分城市惠民保首年赔付率不到 50%，与惠民保“高赔付率、低费用率”的设计初衷 违背 。未来政 府的规范、指导和 参保率 是惠民保可持续发展 的 关键。 保障项目 免赔额 赔付比例 保险金额 医保内住院 1.5w-2.5w 50%-100% 30w-无封顶线 医保外住院 1.5w-2.5w 50%-80% 50w-150w 特殊门诊 特病门诊、慢性病门诊 特定高额药品 0-2w 70%-100% 12.6w-150w 增值服务 药品服务、重疾服务、慢病服务、体检服务等 一、 分产品视角下寿险发展的长期逻辑 健康险（医疗险） 11.2% 8.8% 52.8% 23.2% 4.0% 目录内责任 目录内责任 +目录外责任 目录内责任 +特药责任 目录内责任 +目录外责任 +特药责任 其他 表 2：惠民保基本责任图 9：惠民保责任分类及数量占比 资料来源：根据公司官网产品介绍总结，天风证券研究所 惠民保与 百万医疗有一定的重叠 但替代作用有限 。 “ 低保费、低门槛 ”的惠民保相对于百万医疗险具有 普惠性质 ，因此保障 程度 相对于百万 医疗险而言 仍稍显不足，例如免赔额比较高，部分高端仪器、靶向药、进口药等无法报销 。购买“惠民保”的居 民发生 了高额医疗费用时，依然存在 20%-30%的费用需要个人自负， 而百万医疗在高额费用段可以 高达 100%给予报销。 惠民保 产品亦在 不断升级发展过程 中，从 2021年新上线的项目来看，“目录内住院 +目录外住院 +特 药”的产品责任已逐步成为主流 ，部分产品免赔额降低，这 也 说明与百万医疗险重合度进一步提高。 且部分地区对于惠民保产品“低门槛、低价格、高保障”的夸张宣传，短期来看，对目前的百万 医疗 产品的 冲击较大，百万医疗险需寻求差异化发展之路。 一、 分产品视角下寿险发展的长期逻辑 健康险（医疗险） 对比项目 百万医疗险 惠民保 年龄 通常为 0-60周岁 无年龄限制 职业限制 从事 特殊职业的 投保人不予 承保 无职业限制 不保既往症 通常多达 40+种包括胃溃疡、椎间盘突出症等常见疾病 通常在 10-12种 部分 城市既往症可保，但通过赔付比例 作限制 核保状况 多数 产品不支持工人核 保，智能 核保下，如稍不符合健康告知，即被拒保 社会医疗保险参保人均可投保 费率 已参加社保的三十岁男性，保费通常 在 200-400元； 未参加社保且年龄较大的投保人，年保费可 达 2000元以上 年保费通常不超过 100-200元 多数产品没有年龄区分 保证续保 长期医疗险可保险续保 不可 表 3：惠民保和百万医疗险对比 资料来源：各地政府网站，支付宝，天风证券研究所 惠民保与 百万医疗有一定的重叠 但替代作用有限 。 保障方面，免赔额和赔付比例是主要差异。惠民保免赔额高于百万医疗险，赔付比例低于百万医疗险。 一、 分产品视角下寿险发展的长期逻辑 健康险（医疗险） 广州穗岁康 深圳专属医疗 北京普惠健康保 上海沪惠保 好医保（ 20年保证续保版） 参保人群 广州医保参保人 深圳市医保参保人 北京医保参保人 上海市基本医疗保险在保人 满 28天 -60周岁 总保额 235万 300万 300万 230万 400万 保费 180元 /年 365元 /年 1年期； 1998元 6年期 195元 /年 115元 /年 (30岁男 )252元首年，续保 323元(60岁男 )2139元首年，续保 2649元 保障责任 医保目录内 最高限额 100万 300万 100万 / 400万 免赔额 1.8万 1万 北京当年大病医疗保险起付标准 （ 2021：城镇职工 3.95万，城乡居民 3.04万） 1万（重疾有 1万疾病津贴） 赔付比例 80% 100% 扣除免赔额及大病保险报销的部分； 健康人群： 80%；特定既往症人群： 40% 100% 保障范围 住院和门特基本医疗费用补偿 住院医疗 门诊、住院 住院（含质子重离子）、特殊门诊、门诊手术、住院前后门急诊 医保目录外 最高限额 100万 300万（与社保目录内共享） 100万 100万 400万（与社保目录内共享） 免赔额 1.8万 1万 健康人群： 2万；特定既往症人群： 4万 2万 1万（重疾有 1万疾病津贴） 赔付比例 70% 100% 健康人群： 70%；特定既往症人群：35% 非既往症 70%；既往症 50% 100% 保障范围 住院合规药品费用和检验检查费用补偿 住院医疗（含住院前 7后 30住院门急诊） 住院发生的医保目录外合规治疗、检查等费用 住院医疗费用 住院（含质子重离子）、特殊门诊、门诊手术、住院前后门急诊 特药保障 特药限额 30万 目录内特药、补充特药清单 300万 国内特药： 50万；国外特药： 50万 100万 200万（与医疗费用保险金共享） 特药免赔 国谈、创新药品： 1.8万；其他药品： 5万 1万 特药健康人群： 2万；特定既往症人群： 4万 0元 1万（与医疗费用保险金共享） 赔付比例 国谈、创新药品： 60%；其他药品： 50% 100% 健康人群： 60%；特定既往症人群：30% 非既往症 70%；既往症 30% 90% 特药种类 /疾病种类 无约定 33种 /22类 国内 25种 +国外 75种 21种 /17类 院外癌症特定药品 其他保障责任 1、特殊医用耗材费用补偿 5.5万保额， 0免赔， 按 70%赔付 2、指定病种筛查费用 100元， 0免赔，单次筛查费低于 100元按 80%赔付 质子重离子医疗 100万， 100%报 销， 0免赔。 恶性肿瘤关怀津贴 1 万。 质子重离子保障 30万，非既往症 70%； 既往症 30% 等待期后初次确诊重疾津贴 1万元 增值服务 一站式结算，出院即报销，覆盖 1172家医保定点医院 出院后 5次复查陪诊或上门护理服务 重疾绿通、垫付、在线问诊、药品补贴 既往症 既往症可保 投保之前，如果已经确诊过 8类重疾的，不能保 既往症赔付比例限制及免赔额限制 既往症赔付比例限制 既往症不可保 表 4：惠民保和百万医疗险具体责任对比 百万医疗险发展面临瓶颈，需寻求差异化发展路径。 伴随 市场竞争加剧以及市场充分渗透，百万医疗险逐渐进入发展的瓶颈期，预计后续增速将放缓 。我 们认为，主要问题 有： 由于惠民保一部分保险责任与百万医疗险重叠，且惠民保责任亦在扩充，短期对百万医疗险带来的挤 压。 产品对于 老年、次标体、慢病等有效需求群体覆盖 不足 ， 产品同 质化严重 ，以短期险为主，产品细分、 分层不够。 产品竞争 激烈导致费用率走高 。 百万医疗险客户群主要为年轻健康人群，整体赔付率低，销售费用高，随着时间推移，医疗险长期化 的要求及整体客户年龄 老化， 且对医保目录外费用没有进行管理，存在长期风险敞口。 医 保控费大背景下，高值自费项目在公立体系难以立足，导致百万医疗险获赔率进一步下降。最新最 好的一些治疗手段，无法进入 公立医院 或者变为院外支付场景，百万医疗也无法报销。获赔率低导致 留客困难，不断重复获客营销 成本大。 未参与到医疗行业，健康 管理服务层次浅，服务用于吸引客户，而非控费 。 一、 分产品视角下寿险发展的长期逻辑 健康险（医疗险） 资料来源：天风证券研究所 资料来源：各保险公司官网，天风证券研究所 百万医疗险发展面临瓶颈 ，需寻求差异化发展路径 。 由于商业医疗 险客户群主要为年轻健康人群 ，目前整体 赔付 率较低，大部分在 50%以下。 一、 分产品视角下寿险发展的长期逻辑 健康险（医疗险） 2021H 2020 2021H 2020 2021H 2020 上海人寿 167% 155% 太平人寿 46% 32% 同方全球人寿 25% 25% 横琴人寿 108% 13% 平安健康 46% 42% 友邦人寿 24% 24% 和谐健康 98% 102% 信泰人寿 43% 32% 长城人寿 22% 23% 财信吉祥人寿 94% 60% 农银人寿 41% 41% 华泰人寿 21% 12% 中意人寿 85% 56% 国宝人寿 40% 41% 三峡人寿 18% 13% 平安养老 80% 52% 陆家嘴国泰人寿 38% 29% 北大方正人寿 17% 23% 北京人寿 76% 34% 百年人寿 38% 35% 阳光人寿 17% 13% 人保健康 71% 81% 昆仑健康 36% 48% 信美人寿 13% 5% 恒安标准人寿 69% 35% 人保寿险 34% 31% 招商信诺人寿 17% 36% 太保健康 61% 147% 利安人寿 34% 29% 交银康联人寿 16% 16% 平安人寿 59% 46% 富德生命人寿 32% 60% 君龙人寿 15% 19% 中华联合人寿 58% 72% 前海人寿 32% 29% 中德安联人寿 15% 15% 光大永明人寿 57% 31% 泰康人寿 31% 32% 中宏人寿 15% 12% 复星联合健康 55% 63% 长生人寿 29% 33% 渤海人寿 14% 12% 合众人寿 51% 28% 华夏人寿 29% 39% 大家养老 14% 0% 新华人寿 50% 38% 幸福人寿 28% 22% 复星保德信 13% 13% 珠江人寿 50% 39% 德华安顾人寿 28% 31% 国华人寿 13% 174% 中国人寿 50% 50% 中荷人寿 28% 9% 美联泰大都会 10% 10% 国富人寿 49% 32% 中英人寿 27% 25% 中韩人寿 7% 68% 爱心人寿 48% 82% 民生人寿 27% 27% 海保人寿 2% 0% 华贵人寿 48% 37% 中信保诚人寿 26% 21% 鼎诚人寿 1% 1% 天安人寿 46% 46% 招商仁和人寿 26% 41% 表 5：短期 健康 险综合赔 付 率 资料来源：天风证券研究所 商业医疗险的发展趋势： 1. 定位：商业医疗险定位于提高 先进医疗资源的可及性和支付的 有效性，即 整合先进的医疗资源、帮助 客户触达先进的医疗资源（靶向药、昂贵进口药、进口器材等）、作为先进医疗资源的重要支付方。 2. 医疗险产品的供给需更加丰富， 我们判断未来长期医疗险、中高端医疗险将是商业医疗险重要的发展 方向，具体产品创新包括： 1）扩大 可保人群，带病体、老年人可纳入保障范畴，形成标准体产品和垂直人群产品矩阵 。 2）针对不同人群进行产品细分，针对 特定疗法、人群，开发特色健康险产品。 在医疗险现有产品框 架下，通过细分患病人群、管理治疗路径等方式节约成本 。 3）增加产品分层，丰富保障 责任 向公立医院 特需、私立医院 扩展的中高端医疗险。 4）积极 医疗体制改革，逐渐细化医疗需求，形成不同需求下 的细分产品 发展 方向。 如针对 特定的药 品目录开发特药保险、探索特定器械目录、治疗方法的保障计划，在垂直领域对治疗方案直接 参与管理。 3. 深度的产业融合，保险公司从“被动理赔”向“全流程健康管理”转变，逐步参与医疗控费。 一、 分产品视角下寿险发展的长期逻辑 健康险（医疗险） 资料来源：沃保保险网、中国医疗网、希财网、友邦官网、支付宝百万医疗险，天风证券研究所 商业医疗险的发展趋势： 中 高端医疗险，特别是中端医疗险未来或会成为保险公司的发力方向。由于百万医疗险在大众客群面 临竞争红海（惠民保、同类竞品之间的竞争）， 部分 保险公司 瞄准 了追求较好的医疗资源且 对费率不 敏感的中高端客户 群体，将医疗险保障责任 范围 向中高端医疗延伸，主要是将可 保医院范围由二级及 以上公立医院普通部拓展到了特需部、国际部、 VIP部以及私立医院、海外医院。 优质的医疗资源是中高端 医疗 险的刚需，保险公司必须同时发力 健康服务生态的建设 ，整合体检 机构、 医疗机构、医药厂商、医疗科技等相关资源 ，提升优质医疗资源的可及性，并通过 数据赋 能参与医疗 控费。 一、 分产品视角下寿险发展的长期逻辑 健康险（医疗险） 医院范围： 境内二级及以上公立医疗机构普通部 免 赔额： 绝对免赔额 （一般为 1万，部分产品重疾 0免赔） 增值服务： 提供一些初阶的医疗服务，例如就医绿色通道。 普通医疗险 用 少许保费撬 动百万 保 额，补充 大病高额医疗风险 中端医疗险 除了费用补偿外，还提 供较为优质的医疗资源 高端医疗险 提供顶级的 医疗 资 源和就医体验 医院 范围 ： 大陆 公立医院（普通部 +特需 +国际 ）、部分私立医院 免赔额： 相对免赔额 保险责任 ： 增加了延申费用补偿（比如中西式理疗费用、中医费用、耐用医 疗设备费），可附加门诊责任等 增值服务： 提供 进阶 的 医疗服务，例如就医绿色 通道、直付。 医院 范围： 合法医疗机构，包括内地及海外、普通医院 /私立医院 /昂贵医院， 单人病人为主 免赔额： 相对免赔额 保险责任： 增加 了门急诊费用补偿 、 延伸医疗费用补偿（康复费用）、 全球援 助、 牙科（可选）等 保障 增值服务： 提供优质服务， 例如就医绿色通道、直 付、医疗方案制定、寻求医 疗资源。 注：绝对免赔额即自费 费用 免赔额，报销超过部分；个人自费 免赔额，则不赔 付。 相对免赔额 即医疗 总费用 免赔额，报销超过 部分。 资料来源：天风证券研究所 商业医疗险的发展趋势： 深层次的产业融合是提高商保支付方角色的重要基础。我国公立医院和社会医疗保险主导了医疗和医 药，商保介入医疗和医药要寻找结构化机会（先进和昂贵的医疗资源），并成为重要支付方 。保险的 流量、创新支付是融合的基础，带有药品目录的保障计划是融合的开始，预计未来器械、先进疗法将 会不断推出。 一、 分产品视角下寿险发展的长期逻辑 健康险（医疗险） 寻找合适标的制 定目录 整合医疗资源提 供服务 加强外部谈判纳 入管理 基于医疗技术进步、 患者治疗需求、以 及医保目录缺口， 寻找合适商业保险 的标的建立目录清 单 ，并基于此设计 和优化产品。 整合医疗资源，通 过建立线上线下网 络提供服务 ， 提高 患者 对医疗资源 的 可及性，从而提升 商业保险的吸引力。 通过产业融合，与 医疗资源提供商建 立直接联系，以开 展议价 和商保目录 的管理 工作。 图 9：深层次 的产业 融合的路径 资料来源：天风证券研究所 商业医疗险的发展趋势： 目前保险公司 健康管理生态 建设处于初期阶段。 一、 分产品视角下寿险发展的长期逻辑 健康险（医疗险） 初期以服务覆盖更多人群，提升报销 产品吸引力 提供较易实现的健康管理附加服务， 覆盖更多人群 依托第三方合作，提供 预防及康 复阶段 的健康管理服务 在医疗险覆盖的常规治疗期权益 外， 提供免费或付费的附加服务， 如专家门诊、专家病房、专家手 术预约，二次诊疗服务等 中期聚焦拓深度，融合医疗资源， 参与全病程管理 深度探索特定区域、病种的深度诊 疗合作，试点全程管理 限定核心专科及病种， 如肿瘤， 选取试点城市 ，如北上广，与 2-3家肿瘤医院进行合作 丰富患者 细分的医疗数据、患 者画像与诊疗费用 ，实现预防、 治疗、康复的 全程管理与分析 并逐步丰富合作的医疗机构范畴、 病种、诊疗方法，加深合作 进一步与药械公司合作，丰富各线 疗法与治疗方案 依据国内外疾病指南，在 各线疗 法上选取合作公司 ，进行病程管 理深度合作 探索 以患者为基础、基于循证医 学、建立自有的价值导向最优化 治疗方案标准 合作 医疗 机构 民营医院、第三方健康管理机构 民营医院、第三方健康管理机构、部分顶尖公立医院 民营医院、第三方健康管理机构、部分顶尖公立医院、药品公司、器械公司等 资料来源：天风证券研究所 商业医疗险的发展趋势： 保险公司从“被动理赔”向“ 全流程健康管理”转变 ， 推动健康管理服务与保险产品的深度融合的关 键在于 通过整合医疗资源触达被保险人、根据细分客群提供 差异化的服务进行 健康管理，从而达到被 保险人行为管理和降本增效的目的。 一、 分产品视角下寿险发展的长期逻辑 健康险（医疗险） 细分客群 根据客户细分提供定制化健康管理服务 从 健康状况 维度划分，重点关