健康险专题研究（一） “惠民保”多地开花，从普惠出发的补充医疗 行 业 深 度 报 告 行 业 报 告 保险 2021 年 02 月 26 日 请通过合法途径获取本公司研究报告，如经由未经许可的渠道获得研究报告，请慎重使用并注意阅读研究报告尾页的声明内容。 强于大市 （ 维持 ） 行情走势图 相关研究报告 行业动态跟踪报告 *保险 *首月录得 “开门红”，关注资负双驱下的估值修 复 2021-02-24 行业点评 *保险 *2020 量价双降， 2021 开门红率先兑现 2021-01-18 行业点评 *保险 *监管重拳出击，规范 互联网人身险市场 2021-01-06 行业深度报告 *保险 *保险科技专题研 究（三）： B2B2C 流量为王，颠覆传统 业务模式 2021-01-04 行业点评 *保险 *独代新规发布，促高 质量转型发展 2020-12-29 证券分析师 王维逸 投资咨询资格编号 S1060520040001 wangweiy 李冰婷 投资咨询资格编号 S1060520040002 发展概况：普惠模式 +政策支持促成井喷态势发展 。 我国医保覆盖面广、 但保障程度有限， 2019 年城镇职工和居民 医保实际支付比例仅 75.6%、 59.7%， 个人负担高达 24.4%、 40.3%，亟需商业保险进行补充。而此前 市场热销的“特药险”、“百万医疗”等爆款报销型医疗险，健康告知要求 较为严格、易发病人群保费偏高，“惠民保”应运而生。“惠民保”由地方 政府牵头、保险公司承保，面向医保参保人员，属于普惠 型 补充医疗保险 产品，定位是在医保之后提供二次保障，主要为转移医保内大病大额自负 费用的开销而设。 2020 年共有 23 省 82 个地区 179 个地市 111 款产品上 线，累计超 4000 万人参保，保费收入超 50 亿元。具体来看，全国版产品 5 款、全省版产品 14 款。 运营模式分析： 各地 政府参与度和地区差异较大 。 总体来看，政府参与程 度越高的地区，参保率越高 ，目前东南沿海地区“惠民保”发展更快、财 险公司参与更多，并延伸出多公司共同承保以扩大客源、分散风险的趋势。 从产品来看，“惠民保 ” 1）参保门槛较低，年龄、职业基本无限制，健康 告知宽松； 2）保费低廉， 旨在扩大覆盖面； 3）免赔额较高，赔付将集中 于重病、大病人群。 案例分析：模式多样，各有所长。 宁波一城多报，保障范围针对医保内外 各有侧重，模式多样；广西 涵盖当期高发特色重疾，引入免赔额“众筹” 机制；深圳政府主导，支持医保个人账户划扣，参保率高；金华 并无“惠 民保”，但在大病保险的基础上，推出“升级”版本， 由参保人员自愿选 档缴费 ，成为普惠型医疗保险的又一补充。 可持续发展之道：下沉 +粘性 +补贴。 “惠民保”保障范围有限，主要提供 医疗费用报销，并无住院津贴等损失补偿，因此存在更高保障需求的人群 仍需商保参与提供全面保障、补足补全。 此外，“惠民保”大多非强制投 保，参保率有限，短期较难实现全国统筹，主要由再保险公司发挥 统筹作 用。 总体来看， 产品 免赔额较高，总体赔付可控，出现大幅亏损的可能性 不大，预计总体盈利能力强于大病保险；但由于定价不充分，预计盈利能 力将弱于百万医疗。 目前 该产品 增值服务相对充足， 我们认为，未来可 1） 放开医保个人账户划扣缴费 ， 2） 多险企共保与客户再开发， 3） 提高理赔 便利度， 从而 有效 提高参保率、 降低高额赔付风险 、 增强参保人员粘性 。 风险提示： 承保条件宽松、保费低 、 逆选择风险超预期。宣传、销售等环 节存在不合规行为引发公众信任危机。基本医疗保险和大病保险的保障范 围拓宽，形成竞争。医疗科技快速发展，疾病检出率、发生率提升，赔付 超预期上升。政府支持力度和政策落地速度不及预期。 -40% -20% 0% 20% 40% 60% Feb-20 May-20 Aug-20 Nov-20 沪深 300 保险 证 券 研 究 报 告 保险 行业深度报告 请通过合法途径获取本公司研究报告，如经由未经许可的渠道获得研究报告，请慎重使用并注意阅读研究报告尾页的声明内容。 2 / 17 正文目录 一、 发展概况：普惠模式 +政策支持促成井喷态势发展 .4 二、 运营模式分析：各地政府参与度和地区差异较大 .6 2.1 政府参与程度越高，参保率越高 . 6 2.2 地区差异：东南沿海地区发 展更快 . 7 2.3 产品特征：低价格 +低门槛 +高免赔，以扩大覆盖面为主、兼顾保本微利 . 7 2.4 险企参与：财险公司居多，共同承保成为趋势 . 8 三、 案例分析：模式 多样，各有所长 .9 3.1 宁波：一城多保、各有侧重 . 9 3.2 广西：保险责任有特色，引入免赔额 “众筹 ”机制 . 11 3.3 深圳 ：政府主导，参保率高 . 12 3.4 上海：政府充分运用个人账户闲置资金 . 12 3.5 金华：升级大病保险， “惠民保 ”外的补充选择 . 14 四、 可持续发展之道：下沉 +粘性 +补贴 .14 4.1 保障范围有限，仍需商 保补全补足 . 14 4.2 参保率有限，可持续发展需模式再创新、覆盖面再扩大 . 14 五、 风险提示 .16 保险 行业深度报告 请通过合法途径获取本公司研究报告，如经由未经许可的渠道获得研究报告，请慎重使用并注意阅读研究报告尾页的声明内容。 3 / 17 图表目录 图表 1 2020 年惠民保渗透率情况 . 4 图表 2 人保的特药险、百万医疗险、 “惠民保 ”产品对比 . 5 图表 3 “惠民保 ”政府参与模式 . 6 图表 4 不同地区的 “惠民保 ”产品数量（个） . 7 图表 5 不同地区的 “惠民保 ”参保率情况 . 7 图表 6 “惠民保 ”产品价格分布 . 8 图表 7 “惠民保 ”产品保障范围 . 8 图表 8 宁波市城镇职工医保 . 8 图表 9 “惠民保 ”承保模式 . 9 图表 10 不同保险子行业对 “惠民保 ”的参与频次（次） . 9 图表 11 宁波 “甬惠保 ”、 “市民保 ”、 “工惠保 ”保障内容 . 10 图表 12 宁波 “甬惠保 ”、 “市民保 ”、 “工惠保 ”产品对比 . 10 图表 13 “惠桂保 ”产品介绍 . 11 图表 14 深圳市重特大疾病补充医疗保险保障内容 . 12 图表 15 深圳市重特大疾病补充医疗保险保障内容 . 12 图表 16 上海医保专属商业健康保险行业统一产品 . 13 图表 17 上海医保专 属商业健康保险个性化产品 . 13 图表 18 金华市大病保险改革前后对比 . 14 保险 行业深度报告 请通过合法途径获取本公司研究报告，如经由未经许可的渠道获得研究报告，请慎重使用并注意阅读研究报告尾页的声明内容。 4 / 17 一、 发展概况：普惠模式 +政策支持促成井喷态势发展 我国医保 制度由基本医保和大病医保构成，其中基本医保包括 ： 1） 城镇职工基本医疗保险制度，覆 盖辖区所有党政群机关、企事业单位； 2） 新型农村合作医疗制度，覆盖辖区农业人口（含外出务工 人员）； 3） 城镇居民基本医疗保险制度，覆盖辖区未纳入城镇职工基本医疗保险的非农业户口城镇 居民。 2016年，我国 整合 城镇居民医保和新农合 为 城乡居民基本医保 ， 除基本医保制度外，我国还 制定了大病保险、医疗困难救助等作为补充医疗保险 。 总体来看，我国医保 覆盖面广、但保障程度 有限 ： 2019 年 共计 13.54 亿人 参加基本医保 、 参保率稳定在 95%以上 ， 但 城镇 职工和居民医保实 际支付比例仅 75.6%、 59.7%， 个人负担高达 24.4%、 40.3%， 医保内大病大额自 负 费用 仍然较高， 而各地大病医保涵盖病种、报销比例等 相对有限 ， 亟需商业保险进行补充。 而 此前市场 热销的“特 药险”、“百万医疗”等爆款报销型医疗险，健康告知要求较为严格、易发病人群保费偏高， “ 惠民保 ” 应运而生。 “惠民保”由地方政府牵头、保险公司承保，面向医保参保人员，属于普惠 型 补充医疗保险产品， 定位是在医保之后提供二次保障，主要为转移医保内大病大额自 负 费用的开销而设。 “惠民保”的雏 形是 2015年 12月深圳 市政府 试点推出 的 由深圳市政府主导、平安养老险承办的“重特大疾病补充 医疗保险” ， 当年参保人数 即 达 264万 。 随后，南京、珠海、广州等地相继推出各市 “ 惠民保 ” 产品。 2020 年以来，低门槛、低保费、高保额 的 特征 ， 叠加 国家政策及疫情 的 影响， “惠民保” 呈现“井 喷”态势。 根据 上海保险 ， 2020年共有 23 省 82个地区 179个地市 111 款产品上线， 累计超 4000 万人参保，保费收入超 50 亿元。具体来看， 全国 版产品 5 款 （分别为 360 城惠保、全民普惠保、 趣易保百万医疗、 58 惠民保、全民保普惠医疗险）， 全省 版产品 14 款 （涵盖海南、广西、湖北、 湖南、福建、山东、山西、河北、河南、宁夏、安徽等）。 2020 年 11 月 20 日，银保监会人身险部 下发关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（征 求意见稿），首次给出“惠民保” 的官方定义，即城市定制型商业医疗保险，指明城市、地区、企业定制将为未来的发展方向。 图表 1 2020 年惠民保渗透率情况 资料来源：慧保天下 ， 平安证券研究所 深圳 成都 淄博 北京佛山 东莞 杭州 温州 珠海 广州 0 100 200 300 400 500 600 700 800 0 500 1000 1500 2000 2500 参保人数（万人） 常住人口数（万人） 保险 行业深度报告 请通过合法途径获取本公司研究报告，如经由未经许可的渠道获得研究报告，请慎重使用并注意阅读研究报告尾页的声明内容。 5 / 17 “惠民保” 投保 门槛 低 、保费 低 、保额 高 ， 主要保障住院费用和特定药品， 类似 “低配版”特药险 + 百万医疗险 ，高 龄 人群占比更高 。 具体来看， 1） “ 惠民保 ” 的 承保条件 相对宽松 ， 无年龄和健康水平要求，可带病投保； 百万医疗险和特药险有 年龄限制， 一般不承保 60 岁以上和特殊职业者；且 健康告知 较为 严格 。 2） “ 惠民保 ” 的 免赔额 更高，多为 2 万元； 特药险和百万医疗险较低，为 1 万元或以下 。 3） “ 惠民保 ” 的保障范围较窄、报销比例偏低，仅保障医保内的住院费用及医保外的特药，报销比 例 70%-80%； 特药险 可报销 医保内 60%、医保外 100%（含癌症靶向药等）； 百万医疗险 保障大病 医疗费用、不限医保 内外 目录 ， 报销 比例 100%。 4）“ 惠民保 ” 的保费最低，大多 100元以下，具有普惠性特征； 百万医疗险 保费 最高，平均为 300-400 元，特药险其次，平均 200 元以下。 5）“惠民保”对既往病史要求宽松，定价普惠，对年龄的反映几近于零，高龄人群占比更高。 以人 保为例，其在支付宝销售的百万医疗险 “ 好医保长期医疗 ” 和 “ 惠民保 ” 客群差距较大， “ 好医保 ” 符合精算定价原理，高龄人群保费贵， 目前 30 岁左右是主力客群 。 图表 2 人保 的 特药险、百万医疗险、 “ 惠民保 ” 产品 对比 好医保 防癌医疗险 好医保 长期医疗 东莞市民保 参保人群 患 遗传病、职业病等人群除外 有 职业限制 本地医保参保人员 投保年龄 需健康告知 健康告知要求严格 无限制 健康告知 0-70 岁 0-60 周岁 无限制 免赔额 0 元 一般医疗 6 年共享 1 万元 重疾 0 元 基本医保 2 万 特药费用 0 元 报销比例 指定 医院 100%， 非指定医院 90% 100% 医保内 80% 保障内容 癌症医疗费用 400 万元 （含特药） 一般医疗 200 万元 基本医保内 150 万元 / 100 种重疾 400 万元 / 质子重离子 100 万元 质子重离子 100%报销 / / 肿瘤特药 400 万元 20 种特药 150 万元 健康津贴 5000 元 重疾津贴 1 万元 / 门诊手术 +特殊门诊 +住院前后门急诊（前 30 天 +后 30 天） / 增值服务 药品直付 +重疾绿通 肿瘤特药 +住院垫付 +重疾绿通 重疾早筛 +送药到家 +药品直付 保费 测算 169 元 259 元 69 元 资料来源： 支付宝， 平安证券研究所 注： “好医保”保费基于 30 周岁 、 有基本医保的 男性测算 保险 行业深度报告 请通过合法途径获取本公司研究报告，如经由未经许可的渠道获得研究报告，请慎重使用并注意阅读研究报告尾页的声明内容。 6 / 17 二、 运营模式 分析 ： 各地 政府参与度 和 地区差异 较大 2.1 政府 参与程度 越高，参保率越高 按照政府参与程度，可将 “ 惠民保 ” 产品分成政府主导型、政府指导 型 、商业参与型三类。 由政府 部门主导的产品主要集中于发展较早的广东、浙江、海南，由 当地 政府或医保局直接参与设计，且 参与 宣传力度较大 ， 根据 湖南大学研究所统计，该类产品占比 48.4%。 政府指导项目 主要 由区政府 或金融局、扶贫办、银保监局 等 指导 ， 根据 湖南大学研究所统计，该类产品占比 23.7%。商业参与 型项目 的 政府参与度较低，部分险企邀请行业组织、公益基金担任指导单位，如沈阳 “ 全民保 ” 由 辽宁省保险行业协会 指导 。 通常来说，政府主导型产品（尤其是医保局直接参与设计的产品） 的 支付方式将医保个人账户纳入 范围。根据上海保险，目前共计 14个地区的 15款产品可由医保个账支付保费，分别为深圳（ 2 款）、珠海、佛山、广州、梅州、宁波、丽水、衢州、苏州、连云港、南通、徐州、常州、济南。 图表 3 “ 惠民保 ” 政府参与模式 资料来源：平安证券研究所 政府 支持提高公众信任度，政府 参与度高的产品参保人数 和 参保率较高。 深圳、珠海等地的政府通 过出台相关文件、参与产品设计 和 营销推广 ， 与 “ 惠民保 ” 的承保公司进行深层次的合作， 并 支持 通过医疗保险个人账户余额购买 。政府积极的政策为产品推广创造良好的环境，政府的背书为险企 提供流量支持，降低宣传推广成本。两市 “ 惠民保 ” 产品渗透率远超其他各市，分别达 56%和 34%。 此外， 从支持力度 来看 ，政府提供的医保数据帮助险企精算和风控，相同价格下产品覆盖范围更广。 如淄博医保局 通过 长达两个多月 的 调研，深入研究产品与当地医保、与市民用药衔接方式，最终淄 博“齐惠保” 统一 医保内外 报销比例（ 80%） 及 16 种特药， 产品 定价为 99 元， 参保 率 近 30%。 保险 行业深度报告 请通过合法途径获取本公司研究报告，如经由未经许可的渠道获得研究报告，请慎重使用并注意阅读研究报告尾页的声明内容。 7 / 17 2.2 地区 差异 ：东南沿海地区发展更快 整体来看，东南沿海地区推出的 “ 惠民保 ” 产品更丰富，华 东地区已布局 35款产品，且存在一城多 保 的现象 。 根据慧保天下， 广东、四川、浙江、江苏四省 27地合计参保人数近 1900万，占全国参 保人数的 80%以上。 根据 慧保天下 测算， 东南部省份城市渗透率较高 ， 渗透率排名前 10 的城市中 广东省占 5 城，浙江省占 2 城，其余三城为淄博、成都、北京。 从一城一策到一省一策，从一城一保到 一城多保，转向传统商保竞争模式。 “惠民保”以一城一策、 一城一保为主，仅广西、湖北、湖南、福建、山东、山西等存 在一省一策，全国可保产品仅 5 款， 且定价偏高；主要由于各地医保政策、人口结构、经济发展水平不同，某一城市的产品模式难以完 全复制到另一城市。为进一步抢占市场份额，各大险企的市场竞争从早期的 攻城略地转向东南沿海 地区直接竞争，宁波、福州、长沙、厦门等地已出现“一城多保”模式。但由于 “ 惠民保 ” 本身保 费较低，相较于价格战，走差异化之路才是实现市场良性竞争的破局之道，如宁波 市共有 三款 “ 惠 民保 ”产品， 在定价、保障范围方面各有特色、互为补充。 图表 4 不同地区的 “惠民保” 产品数量（个） 图表 5 不同地区的 “惠民保” 参保率 情况 资料来源： 各地 “惠民保” 整理 ， 平安证券研究所 资料来源：慧保天下 ， 平安证券研究所 注： 全文 产品统计截至 2020 年 11 月 末 2.3 产品特征 ： 低价格 +低门槛 +高免赔， 以 扩大覆盖面 为主、兼顾 保本微利 投保 便捷 ， 以线上化渠道为主 ，但理赔存在一定不便 。 目前 “ 惠民保 ” 可通过三种渠道投保，除传 统联系保险公司投保外，还可通过微保平台 或 自营公众号投保 。 产品标准化、审核流程 和险企 短期 商业 健康险积累的线上运营经验 ，使得其 通过“互联网 +保险 +健康服务”模式，仅用姓名、身份证 号、手机号就能投保 。 但大多数 “惠民保” 产品尚 未与社保系统对接， 仍需自行收集单据、计算后， 再 线上申请 ，理赔 较为不便。 价格 体现普惠定位，多为百元以下。 “惠民保” 从推出之初便定位于保本微利 、 衔接基本医保的 普惠 型 保险产品 。 截止目前，纳入统计的 81款产品中， 5款 产品定价 低于 30元 ； 有 65款产品 40元 -80 元之间（有阶段计费的取最低保费），占比超 80%； 仅 有 3款 产品超过 100元 （ 大连“工惠保” 215 元、珠海“大爱无疆” 190 元、平安“佛医保” 185 元 ） 。 0 5 10 15 20 25 30 35 40 保险 行业深度报告 请通过合法途径获取本公司研究报告，如经由未经许可的渠道获得研究报告，请慎重使用并注意阅读研究报告尾页的声明内容。 8 / 17 图表 6 “ 惠民保 ” 产品价格分布 图表 7 “ 惠民保 ” 产品保障范围 资料来源： 各地“惠民保” 整理 ， 平安证券研究所 资料来源： 各地“惠民保” 整理 ， 平安证券研究所 主要报销 医保目录内的 住院医疗 费用和指定的特定药品费用 ， 保障范围有限。 “惠民保” 80 余款产 品中 ，绝大多数产品 只保障社保目录内的住院医疗费用 或 特药， 仅有 约 20款产品保障社保外的住院 医疗费用，报销比例也仅为 50%-60%； 医保目录外 的特药仅 10-20种， 而社保外的自费药和高价药 才是真正造成看病贵的根源。以“ 360城惠民保”为例，仅保障肺癌和乳腺癌两类高发癌症靶向药， 而如肠癌、甲状腺癌、肝癌、宫颈癌、胃癌等其他高发癌症的特效药则不在保障范围内。 免赔门槛高、最高保额有限 ，盈利能力强于大病医保、但弱于百万医疗 。 经社保报销后，“惠民保” 在扣除 2 万元免赔额后， 再 报销 70%-100%的医疗费用，以及 70%-100%的 10-20 种医保目录外 的特效药 。根据医保事业发展统计公报， 2019年全国职工医保次均住院费用 11888元、 次均个人自 费住院费用 2900元， 普通疾病较难 达到 “ 惠民保 ” 起付线 ，大大降低了 险企大额赔付的可能， 盈利 能力强于大病医保 ；而整体 定价 偏 低，盈利能力不 及 百万医疗险。 虽盈利能力有限，但承保公司出 现大幅亏损的可能性不高。 以宁波市城镇职工医保 为例 ， 若均为医保内费用，则 38万元以上才能达 到宁波“ 甬惠保 ”的起付线 。 也因此，“惠民保”主要 针对大病群体。 图表 8 宁波 市城镇职工 医保 基本医保 起付线 起付线 3.5 万元 3.5 万元 7万元 7 万元以上 自负比例 1500 元 20% 15% 5% 大病保险 起付线 3000 元 2 万元 2 万元以上 上限 自负比例 3000 元 20% 10% 50 万元 资料来源： 宁波市医保局， 平安证券研究所 2.4 险企参与 ： 财险公司居多，共同承保成为趋势 据统计，与大病医保类似，“惠民保”以财险公司为主要参与方。 财险公司 由于长期参与大病医保， 具有历史医疗数据优势，一方面可据此精准定价、降本控费；另一方面还可通过数据驱动、基于场 景需求，提供增值服务，提高服务效率。 而 寿险公司自身的资本实力较为雄厚，更关注长期可持续 性 ，而对于 “ 惠民保 ”等 一年期产品 的 倾向性不足，但其可凭借成熟的计算体系及盈利判断逻辑实 现合理定价 。具体来看， 财险 、 寿险、养老险公司参与频次分别为 89次、 29次、 27次 ；其中， 人 保财险、平安养老、国寿财险较为活跃。 6 42 7 23 3 40元以下 40-60元 80-100元 60-80元 100元以上 社保内医保 社保外医保 特定药品超高额医保 增值服务 保险 行业深度报告 请通过合法途径获取本公司研究报告，如经由未经许可的渠道获得研究报告，请慎重使用并注意阅读研究报告尾页的声明内容。 9 / 17 图表 9 “ 惠民保 ” 承保模式 图表 10 不同保险子行业对 “ 惠民保 ” 的参与频次（次） 资料来源：慧保天下 ， 平安证券研究所 资料来源：慧保天下 ， 平安证券研究所 从 单独承保到多公司 共同承保 。 20H1推出的 “ 惠民保 ” 产品 中， 仅有 1款为两家及以上公司共同承 保； 6 月后推出的 63 款产品中， 有 23 款 为 共保形式产品，占比 37%。 越来越多城市 的“ 惠民险 ” 由多险企共同承保 ，如“京惠保”、“津惠保”、“渝惠保”、“齐惠保”等。其中，淄博“齐惠 保”在产品设计之初便确立由医疗保障局指导、银保监局监督、腾讯微保提供平台，承保公司包括 太保寿险、中国人寿、国寿财险、人保财险、太保财险、平安养老、太平养老等 12 家保险公司。 三、 案例分析： 模式多样，各有所长 3.1 宁波：一城多保、各有侧重 宁波市目前已推出三款惠民保产品，分别为“甬惠保”、“市民保”、“工惠保” ， 三款产品参保条件、 免赔额、最高保额相同 。 3.1.1 保障范围各有侧重 1） “甬惠保” 由平安财险于 2020 年 7 月率先推出，专注于社保内个人自负部分医疗费用； 2） “市民保” 由四家保险公司共同承办，于 2020 年 8 月上线，主要保障社保外的个人自费部分； 3） “工惠保” 由泰康养老于 2020 年 9 月推出，保障内容覆盖社保内和社保外费用。 0 4 8 12 16 20 共保体 单独承保 0 20 40 60 80 100 保险 行业深度报告 请通过合法途径获取本公司研究报告，如经由未经许可的渠道获得研究报告，请慎重使用并注意阅读研究报告尾页的声明内容。 10 / 17 图表 11 宁波“甬惠保”、 “市民保”、 “工惠保”保障内容 资料来源：平安证券研究所 3.1.2 政府背书机构、支持力度各异 1）“甬惠保”由市金融办、市大数据发展管理局等机构作为指导单位； 2） “市民保” 政府参与度较低，仅由市医保局、市金融办等机构参与宣传 ； 3）“ 工惠保” 政府参与度较高，由市总工会牵头，获得市金融办、市银保监局联合发文宣传，支持 个人投保和企业投保，已列入宁波市重大保险创新项目。除此之外， “工惠保” 存在金融机构补贴， 本土法人银行宁波银行出资 3000 万给予 100 万宁波银行卡客户 30 元补贴，预计将推动“工惠保” 产品进一步普及。 图表 12 宁波“甬惠保”、 “市民保”、 “工惠保”产品对比 宁波“甬惠保” 宁波“市民保” 宁波“工惠保” 参保条件 宁波医保参保人员 投保年龄 无限制 健康告知 不需要 既往病症 恶性肿瘤、肝肾疾病、心脑血管疾病、血管性疾病、呼吸系统疾病 5 类既往病症不予赔付 免赔额 2 万 住院医疗 2 万，特药外购 2 万 社保内 2 万，社保外 2 万 报销比例 社保内住院医疗费 100% 社保外住院医疗费 70% 社保内 100%（异地就医 90%/80%) 特药保障 70%报销 特药保障 70%报销 社保外 75%（异地就医 70%/50%），最高保额 100 万元 保险金额 住院医疗 100 万元，特药保障 100 万元 社保内 100 万元（住院医疗 +特药）、社保外 100 万元（住院医疗 +特药） 住院医疗 医保范围内个人自负部分 个人自费医疗费（医保目录外费 用 +医保目录内超出支付范围或 超额部分费用） 住院或 8 种特定疾病产生的医疗费用， 医保报销后个人自负部分 特定门诊 无 门诊慢性病 无 住院前后门急诊 无 特定药品 11 种指定药品 15 种外购药品 癌症处方外配药 保险 行业深度报告 请通过合法途径获取本公司研究报告，如经由未经许可的渠道获得研究报告，请慎重使用并注意阅读研究报告尾页的声明内容。 11 / 17 增值服务 视频医生卡、慢病药品配送、 特药配送 等 12 项 癌症基因检测、援助用药申请、送药上门等 7 项 无 承保公司 平安财险 太保寿险、平安养老、中国人寿、 人保财险 泰康养老 政府背书机构 市金融办、市大数据发展管 理局、市卫健委、市经济和 信息化局、高新区管委会 市深改委、市医保局、市金融办、 市银保监局、市民政局、市保险 学会 市总工会、市金融办、市银保监局 保费 59 元 59 元（ 50 岁以下） /139 元（ 50岁以上） 68 元（ 50 岁以下）、 168 元（ 50 岁以上） 推出时间 2020 年 7 月 18 日 2020 年 8 月 9 日 2020 年 9 月 20 日 资料来源： 产品公众号， 平安证券研究所 3.2 广西： 保险责任有特色，引入免赔额“众筹”机制 广西“惠桂保”由广西金管局、扶贫办等机构指导，由国富人寿承保，每年保费根据承保年龄 分为 46 元、 66 元、 96 元不等。除社保内医疗费用 80%报销外，覆盖原发肺癌、原发肝癌等 11 种广西 高发重疾，报销范围不限社保内， 100 万最高保额范围内的自费药、进口药、诊疗费用均可按 80% 比例报销。 首创引入 “ 轻松筹 ” 的大病众筹机制。 针对“惠桂保” 2 万元免赔额和报销后仍需个人负担的资金 缺口 ， 广西扶贫办、国富人寿联合轻松集团提供众筹增值服务，投保人符合在度过观察期后首次确 诊保障中包含的 30种大病之一即可申请互助，寻求社会力量帮助，有助于产品进一步下沉市场，为 不能负担免赔额的投保人提供绿色通道。 图表 13 “惠桂保” 产品介绍 广西 “惠桂保” 参保条件 广西医保参保人员 投保年龄 无限制 健康告知 不需要 免赔额 2 万 报销比例 医疗费用 80% 保障内容 医保范围内个人自负部分 医保范围外 11 种特定疾病个人自费部分 增值服务 轻松筹提供大病筹款绿色通道 承保公司 国富人寿 政府背书 机构 广西地方金融局、广西扶贫办、南宁卫建委、广西投资集团、广西保险行业协会、广西 职工保障互助协会 保费 28 天 -29 岁： 46 元 40-59 岁： 66 元 60 岁以上： 96 元 资料来源： 产品公众号， 平安证券研究所 保险 行业深度报告 请通过合法途径获取本公司研究报告，如经由未经许可的渠道获得研究报告，请慎重使用并注意阅读研究报告尾页的声明内容。 12 / 17 3.3 深圳：政府主导， 参保率 高 2015 年，深圳市政府首次推出“深圳市重特大疾病补充医疗保险”，由深圳市医疗保障局主办、平 安养老保险公司承办，针对深圳市社会医疗保险参保人推出 ，免赔额仅 1万元，低于多数“惠民保” 产品 。 2015年至 2020年，项目参保人数分别达 486万、 504万、 625万、 705万、 752万，最高 覆盖全市基本医疗保险参保人总数的 50%以上 ，其定价也从最初的 20 元调整到 30 元。 2019 医保 年度内，共计报销 1.85 亿元，受益人数 1.8 万人，单人最高赔付达 115 万元。 图表 14 深圳市重特大疾病补充医疗保险保障内容 住院医疗费用 药品费用 保险金 不设赔付上限 15 万元 免赔额 1 万元 1 万元 保险比例 70% 70% 报销内容 医保目录范围内、统筹基金支付后的剩余部分 患重特大疾病， 并 在医保定点医疗机构和零售药店购 买 12 种 特定药品 （包括波生坦片、注射用英夫利西单 抗、阿达木单抗注射液、奥拉帕利片等） 资料来源： 深圳市社保局 ， 平安证券研究所 筹资方式为 个人账户划扣 +企业团体投保 +个人自愿缴费 。 深圳市社会医保参保人可通过团体、医保 个人账户划扣、个人自费三种方式办理参保缴费。 产品 价格相对便宜，年度保费标准统一为 30 元 / 人 /医保年度。 由于政府参与度较高，深圳市医保参保人若未申请不参保，则将默认参与。 无需申请理赔，实时结算提高使用率。 与大多数“惠民保”不同， “深圳市 重特大疾病补充医疗保险” 政府参与度极高， 与基本医疗保险打通，参保人在定点医疗机构住院就诊后，费用可在医院即时结 算，无需再向保险公司另行申请理赔，有效提升医保账户使用和报销效率。产品具体保障内容包括 住院医疗费用及药品费用两部分，在基本医保范围内报销，但免赔额较高，且存在赔付比例，仅能 赔付医保范围内统筹基金支付后扣除免赔额剩余部分的 70%，因此保障程度有限。 图表 15 深圳市重特大疾病补充医疗保险保障内容 参保方式 适用人群 办理方式 团体方式 深圳社保单位在职员工、退休员工； 社保已缴费在职员工家属。 用人单位统一办理 医保个人帐户 划扣方式 医保个人账户余额大于等于 5585.4 元，且未申请不参加 未申请不参保则默认统一划扣 个人自费方式 不适用前两种参保方式的社保参保人 通过“城市一账通”微信公众号线上办理或医疗基金管理中心线下办理 资料来源：深圳市社保局 ， 平安证券研究所 3.4 上海：政府充分运用个人账户闲置资金 上海 医保专属商业健康保险业务 是 由中国银保监会备案、市政府同意，联合上海市保险公司推出的 商业医疗保障专属产品。 2017年 正式启动 ， 截至 2019年 12月底，累计覆盖人群约 18万人，提供 风险保障超 700 亿元，累计赔款约 7500 万元 。目前，上海共推出六款专属产品，包括“上海医保 账户重大疾病保险”、“上海医保账户住院自费医疗保险”、“上海医保账户医疗保险”、“上海医保账 保险 行业深度报告 请通过合法途径获取本公司研究报告，如经由未经许可的渠道获得研究报告，请慎重使用并注意阅读研究报告尾页的声明内容。 13 / 17 户意外伤害医疗保险”四款行业统一产品和“国寿肺安宝特定肿瘤疾病保险”、“泰康关爱肝疾病保 险”两款公司个性化产品。 针对健康人群，统一保障、费率。 目前， 上海市共有九家险企经营，分别为中国人寿、中国太平、 新华人寿、平安养老、人保健康、泰康养老、平安健康、太平养老、建信人寿，其产品均可在“ E 保无忧”公众号上购买。每一项产品投保人仅可选择向一家保险公司投保，各家保险公 司条款统一， 为投保人提供相同保障；且采取一致费率，根据投保人年龄进行分层定价，具有普适性 ，且定价较 “惠民保”更为充分 。 其中，人保健康承保的“重大疾病保险”支持通过支付宝窗口提供服务，具 备流量优势。 投保人 首次投保时 即 可使用本人职工基本医疗保险个人账户余额全额支付保费，并指 定自动续保方式为医保卡或支付宝，用医保卡里的闲钱给自己增加一份保障。 图表 16 上海医保专属商业健康保险行业统一产品 产品 重大疾病 保险 住院自费 医疗保险 医保账户 医疗保险 医保账户 意外医疗保险 参保条件 年龄 16 周岁至 65 周岁 医保账户余额 个人历年医保账户余额 =首期保费 支付方式 保费全额用医保历年账户余额支付，或是全额用银行卡支付 定价 （按年龄分层定价） 最低 75 元 /年 最低 360 元 /年 最低 181 元 /年 最低 27 元 /年 保额 10 万元、 20 万元自选 10 万元 100 万元 5 千、 1 万元、 3 万元自选 免赔额 0 元 0 元 1 万元 100 元 报销比例 确诊即得100%保险金 住院自费医疗费 用 50% 社保内医疗费 100% 社保外医疗费 60% 社保内医疗费 100% 社保外医疗费 80% 资料来源： E 保无忧公众号 ， 平安证券研究所 针对带病人群，提供个性化产品。 除为健康人群提供的行业统一产品之外，中国人寿、泰康养老分 别为上海医保投保人中带病人群设计了个性化产品。肺结节人群可选择“国寿肺安宝特定肿瘤疾病 保险”；“泰康关爱肝疾病保险”则支持乙肝病毒携带者和感染者、慢性乙型肝炎患者（大、小三阳）、 轻度肝纤维化患者、酒精肝、药物肝、脂肪肝、肝病家族遗传史及肝脏受损等人群投保。 图表 17 上海医保专属商业健康保险个性化产品 产品 国寿肺安宝特定肿瘤疾病保险 泰康关爱肝疾病保险 保障 责任 肝疾病保 险金 特定肝脏恶性肿瘤疾病， 即 源于肝 脏上皮组织的原发性肝癌 ， 确诊即 赔，合同终止 特定恶性肿 瘤保险金 初次发生原发性肺、气管及支气管恶性肿 瘤，确诊即赔，合同终止 健康 管理 （ 需 额外 700 元） 制定全年个体化随访方案、一年至 少 2-4 次随访及报告解读、一对一 的健康咨询、住院绿通服务 特定疾病保 险金 初次发生原发性肺、气管及支气管原位癌 并已接受手术切除的，按约定的基本保障 金额 50%给付特定疾病保险金，合同终止 健康 告知 既往病史 检查 非 肝硬化、肝功能衰竭 的 肝功能异 常者都有机会投保 在体检机构或医院进行过肺 CT检查， CT 影像学结果正常 或提示有肺结节的个人 均可投保 3 个月内 的检查 提供 乙肝五项、肝功能十二项、腹 部彩超的报告 资料来源： E 保无忧公众号 ， 平安证券研究所 保险 行业深度报告 请通过合法途径获取本公司研究报告，如经由未经许可的渠道获得研究报告，请慎重使用并注意阅读研究报告尾页的声明内容。 14 / 17 3.5 金华 ： 升级 大病保险 ，“惠民保”外的补充选择 首创自愿选缴法。 面对保障缺口，浙江金华市 明确表示不会推出 “ 惠民保 ” ，而是首创“选缴保费法” 大病保险特色模式，即在大病保险基本保费的基础上，由参保人员自愿选档缴费，每份 100 元。与 传统医保制度相比，商业保险公司 并非 协办，而是承办方，根据协议享受盈余的 10%、 承担亏损的 15%，采取“收支平衡、保本微利”原则。 保障比例更高、范围更广。 金华市升级版的大病保险 免赔额 与基础大病保险相同，均为 6000 元， 但 1） 报销比例 更高，根据自愿选档及其交费年限的不同， 最高 报销比例 可达 85%。自愿选档 3 份 满 3年后， 不设 封顶线。 2） 报销范围由原来的 13种大病用药扩大到因病施治所需的全部“国药准 字”和“国药进字”药品 。 全市参保人实际报销水平在基本医保报销基础上提高 30 个百分点。 良性循环、实现普惠。 参保规模的扩大和选缴保费的创立， 金华市 大病保险筹资水平 大幅提升 ，人 均筹资从 2018 年 260 元增至 2020 年 的 296 元，筹资水平的提高 进而促进 报销比例 的提升 ，吸引 更多居民加入，最终实现良性循环。 2020年金华市参保率已达 99.9%，远超 “ 惠民保 ” 的参保水平 。 图表 18 金华市大病保险改革前后对比 改革前 改革后 统筹层次 县级（市、区）统筹 市级统筹 起付线标准 1 万元 -3.6 万元 未选缴或未满 三年 1 份满三年 2 份满三年 3 份满三年 2.2 万元 2.2 万元 1.1 万元 0.6 万元 报销范围 合规医疗费用 合规医疗费用 合规医疗费用 +因病施治所需的药品和材料费用 报销比例 平均 60% 75% 75% 80% 85% 封顶线 5 万元 -40 万元 40 万元 60 万元 80 万元 不封顶 办理环节 5 个环节 “一站式”办结 办理时间 20 个工作日 实