网络互助行业白皮书 （ 2020 年） 蚂蚁集团 - 2 - 致谢以下 8 位 白皮书 学术 顾问、评审 专家 ： （姓氏拼音排序） 贲圣林 浙江互联网金融联合会联合主席、浙江大学互联网金融 研究院院长、国际联合商学院院长 郭金龙 中国社科院保险与经济发展研究中心主任 李有星 浙江互联网金融联合会监事、自律与检查委员会主任，浙 江大学光华法学院教授，浙江大学互联网金融研究院副院长 潘红艳 吉林大学法学院副教授、中国法学会保险法研究会理事、 吉林省法学会金融法学研究会常务理事 魏 丽 中国人民大学财政金融学院保险系主任、中国保险研究 所互助保障研究中心主任 杨小虎 浙江互联网金融联合会金融科技委员会主任、浙江大学 互联网金融研究院副院长 郑秉文 中国社科院世界社保中心主任、中国社科院美国研究所 前所长、第十三届全国政协委员 朱铭来 南开大学经济学院保险学系教授，南开大学卫生经济与医 疗保障研究中心主任 白皮书起草单位 ：蚂蚁 集团 研究院 - 3 - 目录 引言 . - 4 - 第一章 网络互助行业的发展背景与特点 . - 6 - 一、我国网络互助行业的发展背景 . - 6 - 二、我国网络互助行业的本质特 点 . - 8 - 第二章 网络互助行业的发展现状与模式 . - 14 - 一、我国网络互助行业的发展现状 . - 14 - 二、我国网络互助行业的成员群体画像 . - 17 - 三、我国网络互助行业的发展模式 . - 20 - 第三章 网络互助行业创新发展 的社会价值 . - 25 - 一、成为居民健康保障新力量，助力我国形成多层次医疗保障体系 . - 25 - 二、在一定程度上提高了我国 1.5亿居民的健康保障水平 . - 28 - 三、为我国健康保障领域数字化升级转型做出有益探索 . - 30 - 四、以创新方式对我国数亿居民进行健康保障教育，提高全民保障意识 . - 31 - 五、释放千亿元规模的居民医疗准备金，拉动社会消费 . - 32 - 六、为其他国家尤其发展中国家提供数字保障范例和发展经验 . - 33 - 第四章 相互宝的创新实践与行业规则倡导 . - 34 - 一 、 最佳行业实践 相互宝的规范创新分享 . - 34 - 二、相互宝向网络 互助行业发出的规则倡导 . - 45 - 第五章 网络互助行业趋势展望 . - 47 - 一、网络互助对我国医疗保障体系的补充作用进一步提升 . - 47 - 二、数字技术获得更深层次应用，行业效率进一步提升 . - 48 - 三、网络互助、商业保险数字化水平进一步提高，两者将深度合作 . - 49 - 四、网络互助行业的潜在运营风险和金融风险等更为可控 . - 50 - 五、网络互助有望迎来适配性更强的创新监管方式 . - 54 - 六 、 网络互助模式在 “一带一路 ”沿线等发展中国家和地区获得更大发展 . - 55 - 附录一 大病重疾支付保障测算模型说明 . - 56 - 参考文献 . - 58 - - 4 - 引言 从 1998 年推行医保制度至今，中国已建成全球最大的医 疗保障网络，初步解决居民“看病难”问题。从 2012 年起，各 省份在医保基础上相继推行基础大病保障，初步缓减了我国居 民的大病负担难题。近 20 年，我国商业健康保险也取得较好 发展。 但显然，我国的医疗保障现状与居民日益增长的医疗健康 需求之间，还有较大的差距。为此， 2016 年 10 月中共中央、 国务院发布的“健康中国 2030”规划纲要提出：“健全以基 本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为 补充的多层次医疗保障体系。” 在全民医保和商业健康保险之外，哪类 保障形式有潜力成 为我国居民健康保障重要的新力量？ 2011年发端、 2018年 以来快速发展的网络 医疗健康 互助（ 行业简 称 “ 网络互助 ” 或 “医疗互助” ）模式，可堪大任。 从现实发展情况看，网络互助已成为我国居民医保、商保 之外发展规模最大的医疗保障形式。网络互助目前主要耕耘居 民大病保障领域， 2019 年底成员总规模接近 1.5 亿，出现了十 多家大型数字互助平台、数十家中小型平台。其利用互联网、 金融科技等创新数字技术全面改造保障流程，创新出新的可持 - 5 - 续商业模式，有效降低健康保障产品的门槛，成为我国基础医 保和商业健康保险的有益 补充。 鉴于该行业较好的发展态势，我国医疗保障体系已从制度 层面将网络互助正式纳入，并支持其有序发展。中共中央、国 务院 2020 年 2 月 25 日最新下发的关于深化医疗保障制度改 革的意见，对我国保障制度体系建设的最新描述为：“到 2030 年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充 医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、 医疗互助共同发展的医 疗保障制度体系 。”在第八条“促进多层次医疗保障体系发展” 中，意见明确表示 “鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救 助力量，支持医疗互助有序发展”。 放眼未来，诞生在数字经济时代，肩负以数字方式建立新 型居民健康保障方式使命的网络互助，有着更大的发展潜力。 当然，网络互助行业才刚刚崛起，在锐意创新的同时也有着部 分发展中的问题，需要规范创新和包容监管，更需要全社会和 相关行业生态的大力支持。 本白皮书分享我国网络互助最佳行业实践，阐述健康保障 新力量的社会价值，倡导经 过 市场检验的良性行业原则，并进 行未来趋势预测。 - 6 - 第一章 网络互助 行业的 发展背景 与 特点 本白皮书中的网络互助，是指利用互联网信息撮合功能和 数字技术解决成员间信息对称和信任问题，集合具有同质风险 和保障需求的互助成员，通过协议互相帮助并承担彼此健康风 险损失的保障模式。 网络互助的最大特点是利用数字技术实现平台化发展。通 过平台化发展消除了死差益 (事件发生概率差 )、利差益（预收 保 费 投资收益）的收入，仅收取管理费，同时利 用 数字 技术降 低 运营 成本， 最终降低健康保障产品的收费门槛，实现更纯粹 的互助保障。 一、我国网络互助 行业 的 发展 背景 我国网络互助 是 在借鉴保险 4.0理念和 全球 互助 型 科技保 险 平台 发展 的基础上，基于我国处于发展中国家阶段以及保障 供给尚不充分的现实，利用数字技术创新发展起来的一种新型 健康保障模式。 （一）保险 4.0 理念和国外互助型科技保险 国际保险协会（ IAIS）首席执行官 Michael Morrissey 将 全球保险行业发展总结为四次保险革命，认为当前全球正在迈 向保险 4.0 阶段。 保险 1.0 阶段 被认为最早出现公元前古巴比伦 时期，巴比 伦 商人最早建立了商品信用保险的雏形。在古希腊和古罗马时 - 7 - 期，水手和手工业者的行会机制构成了人寿和健康保险互助的 雏形。 保险 2.0 阶段 出现在 14 世纪的意大利热那亚地区 ,标志 事件是出现了真正的保险合约，商人通过商业合约确立水运活 动中投保方和承保方的权利和义务。 保险 3.0 阶段 的标志是 出 现 现代保险业， 1666 年 的 伦敦大火 是此阶段 重要事件，保险合 约 从此 进入规范化时期并通过法规纳入监管， 该阶段发展起来 的 计算损失概率的精算学成为现代保险业的支撑技术。 Michael Morrissey 认为，进入 21 世纪后，互联网将世 界带进了数字技术时代，在数字技术的支持下，保险产品的四 大要素即互助、集合、预测和信用的实现方式将发生重大变化， 这种变化正在驱动 保险 4.0 时代的到 来。 事实上，进入 21 世纪后，随着互联网和数字技术的发展， 全球范围内保险科技获得浪潮式发展，网络社群互助也开始萌 芽。例如德国的 Friendsurance 通过自定义的小社群组合，再 组合成更大的风险分担池，用成员一部分保费来购买保险公司 的兜底保障。这样既能实现对于低风险小社群的激励机制，又 能对所有投保人提供有效和低成本的保障。美国的 Lemonade通 过透明性、公益性、技术赋能的模式和技术优势，吸引年轻和 高素质的投保社群，有效地解决线上保险的逆向选择的问题。 Lemonade 还在损失 赔付之外，用 AI 技术实现对陷入困境的投 保人进行关怀和帮助。 （二）我国网络互助 发展的三个阶段 - 8 - 我国网络互助行业从 2011 年开始探索，大体经历了三个 发展时期。 2011-2013 年为行业探索期。 2011 年，康爱公社（抗癌公 社）诞生，引起国内公益互助创业热潮。此阶段国内网络互助 平台最高达到 100 余家，但数字技术属性不强，创新性不足。 在有益探索之外，该阶段也萌生不少乱象。部分平台通过成员 提前预付款形成资金池，部分互助平台甚至承诺“刚性赔付”。 2014-2018 年为行业规范期。 此阶段的网络互助平台的互 联网技术属性 得到加强，轻松互助、水滴互助等运营平台借助 微信的社交红利，快速占领下沉市场，获得较大发展。与此同 时，中小互助平台违规违法事件时有发生，商业模式不可持续 现象突出。例如，同心互助、八方互助、全民保镖、未来互助、 蝌蚪互助和比肩互助等平台在该阶段倒闭。 2018 年至今为技术创新期。 2018 年 11 月，蚂蚁集团推出 网络互助平台相互宝，成为该阶段的标志性事件。相互宝以数 字技术对网络互助流程进行再造，创新性推出成员零预付、后 分摊的零资金池模式，并在一年内实现成员过亿，由此将我国 网络互助行业的发展推进到新的发展阶段。 二、我 国网络互助行业的本质特点 （一）我国网络互助是一种平台化发展的新型社群合作保 障机制 - 9 - 我国网络互助行业具有平台化的发展特点。 亿级成员的相 互宝，千万级成员的轻松互助、水滴互助，以及百万级成员的 壁虎互助、康爱公社、夸克联盟等，均基于互联网和数字技术 进行平台化发展。平台与互助成员共订契约，提供较充分的信 息来解决成员与成员，成员与平台间的信任难题，共同达成互 助共济的目的。 我国网络互助平台是一种新型社群合作保障机制。 一是具 有普惠性，保障的门槛降低，产品供应充足、市场竞争充分， 成员以 较低的成本享 有 健康保障服务 。二是具有社群性，由到 竞争充分以及其互联网特点，互助平台普遍推出了成员参与治 理的机制。三是具有协作特性，部分平台已把产品、成员评价、 医疗资源的信息与知识等向生态伙伴开放。部分头部企业则与 健康保险机构相互协作，在网络互助基础上为客户提供进一步 的、针对性强的保障服务。 （二）网络互助 升华了 “人人为我，我为人人”的保障初 心 商业保险和网络互助具有同源性，其原始形态均是成员间 的互相帮助。 在漫长的历史里，由于难以解决信息对称和信任 难题，纯粹的民间互助尤其是大数量级别成员间的互助，很难 在商业模式上实现。以政府信用和大型商业公司信用背书的医 保制度和商业保险，以中心化的方式解决了上述信任难题，让 人类的健康保障水平大幅提高。进入 21 世纪，互联网高度发 - 10 - 达，大数据、安全、人工智能、区块链等数字技术快速发展， 人类社会拥有了利用数字技术解决信息对称和信任难题的机 会，于是发展回归保障初心的“互助”，在技术上具备了可行性。 网络互助行业的基石是利用互联网和数字技术再造保障 流程，通过规模效应实现 增加 保障效率和 降低 成本 。网络互助 最纯粹的职能是在成员发生风险时进行帮助。成员间是互助共 济关系，分摊的费用仅包括成员健康损失补偿和运营管理费用， 社群成员不能从参与网络互助的活动中谋利。 （三）网络互助是一种新型的健康风险分散机制 1.网络互助不同于商业保险 ，在经营模式、运营角色、费 用构成、争议解决等方面 两者 存在差异 在经营模式方面，重疾保险是保险人根据大数法则，事前 确定费率，向投保人收取保险费，并承担给付保险金义务 的保 险服务 ，主要通过经营保险风险、利率风险来获利，即通常所 说的死差益 、利差益、费差益。与商业保险不同，网络互助计 划由于承诺在互助事件发生后以约定金额为限在成员 间 发起 互助，风险直接在成员间转移，运营者并不承担 保险风险， 属 于“先有成本后有分摊”， 因此 无需事前确定费率 。在这种事后 分担机制下， 运营方不能获得死差益与利差益。 在运营角色及费用构成方面，保险产品往往需要大量的销 售渠道和人力投入，其获 客 成本占首年保费的比例很高。而网 络互助由于加入时无需缴费或仅需缴纳很少的费用，门槛较低， - 11 - 主要依赖互联网自发传播，其渠道成本大幅降低，也无需投入 大量销售人员。 此外， 在 争议解决 方面 的去中心化 ， 也是网络互助区别于 商业 保险的重要特点。 商业 保险是中心化的，是否进行赔付由 保险公司审核决定。网络互助是成员间的风险分摊，是否进行 互助根据全体成员同意的互助规则确定。以“相互宝”为例， 每一个拟进行互助的案例都需要在支付宝平台上公示， 有争议 案 例 可以申请赔审团 来 决定是否赔付 。 2. 网络互助 与 相互保险 字面 上 均 有“互助”，但 双方 在发 起方、资金管理 和 风险防范等 三 方面存在较大差异 相互保险指相互保险组织监管试行办法 （下称试行办 法） 项下定义的“相互保险”，由中国保监会批准设立，并在 工商行政管理部门依法登记注册的相互保险组织从事的保险 活动。 对于发起方，试行办法 要求 成立相互保险公司需要有主 要发起人和一般发起人，成立互助保险公司一般发起会员不得 低于 500 个，初始运营资金不得低于 1 亿元人民币。网络互助 平台背后 的 运营公司大多是科技公司， 相关部门 目前对于成立 网络互助平台没有严格的资金和人数限制， 成 员无需缴费或只 需 缴 较少 费用 。 在资金管理方面，试行办法第二十九条 规定 ，相互保险 组织的资金实行全托管制度，在保证资金安全的前提下根据监 - 12 - 管要求进行资金运用，主要形式包括银行存款和国债等低风险 固定收益类产品；对于有资金池的网络互助平台的资金管理 , 目前法律并无明确规定。 在风险控制方面，相互保险 依赖 成熟的经营经验和专业的 精算团队， 有严格的线下模式为主的核保核赔程序，风险把控 较为全面。 多数互助平台 也有线下调查机制，但数字化程度相 对更高，例如 相互宝等头部平台运用 数字 技术对 互助 全程进行 风控。 3.网络互助与社会慈善 都具有 “人人为我 ，我为人人 ”的 普世精神，但在产品本质 和 运营模式上两者存在较大区别 网络互助因 在一定程度上具备公益的性质和效果，也常常 被拿来与慈善进行对比。 首先，从两者的本质来看，慈善以具备“利他”性为主要 特征，而网络互助的本质在于“ 自我保护 ”。根据中华人民共 和国慈善法（ 下称 慈善法）规定，慈善是自愿、无偿地赠 予财产的一种方式，是一种单向的、不针对特定对象的赠予行 为，不能预期获得风险保障回报，更无双方的有偿协议约束。 表面上来看，网络互助中给付互助金 行为与 捐赠行为 类似 ，然 而 这种 “捐赠行为”并不符合无偿的特征。分担互助金是成员 在契约（即互助计划成员规则）下 的应尽 义务；同时，成员在 符合 求助 条件 的情形 下， 拥有 通过互助平台获得相应救助的权 - 13 - 利。也就是说，大多数成员加入互助计划， 通过合约确立了 双 向的权利义务。 其次，从两者运营模式来看，慈善组织 由 非营利性组织 运 营，不具备商业属性 ，而互助平台具备商业性质。慈善法明 确规定，慈善组织是指依法成立 的 面向社会开展慈善活动为宗 旨的非营利性组织。网络互助平台则有商业性质，除了收取一 定比例的管理费外，部分平台也开始逐步利用运营网络互助计 划过程中集聚的成员资源，探索建立健康咨询、保险产品销售、 线上商城等商业模式。 4.网络互助也不同于个人网络求助 ，后者是针对已发风险 的 单向施惠，前者是成员间针对未发风险的风险共担 个人网络求助，指个人为了解决自己或者家庭的困难，通 过广播、电视、报刊以及网络服务提供者、电信运营商发布求 助信息， 并 进行传播和筹款。 在大病领域， 表面上 个人网络求助和网络互助均以大病为 风险标的，均有公众参与，似有相似之处 ， 但实际上二者具有 核心区别 。 个人网络求助是在求助者已发生疾病的情况下，由 公众对其进行单向的好意施惠，求助人与赠与人之间是赠与关 系。网络互助针对的是成员尚未发生的患病风险 ，是一种风险 共担机制 。 - 14 - 第二章 网络互助行业的发展现状与模式 2011 年以来，我国网络互助行业发展迅速。 2019 年，我国 数十家网络互助机构对 约 1.5 亿居民提供健康保障服务，全年 共帮助了 约 4 万人次，互助金额规模超过 50 亿元。 2019 年 11 月，相互宝成为该行业首个成员数量超过 1 亿的平台。 一、我国网络互助行业的发展现状 (一 )三 类网络互助机构 从发展规模角度，我国网络互助机构可以分为 三 类。 1.头部大型互助平台 目前，我国有三家分摊成员数量超过 1000 万规模的网络 互助平台。相互宝依托蚂蚁 集团 平台，在 2018 年 11 月上线后 至 2020 年 3 月底，成员 超过 1 亿人，累计帮助人数超过 2.8 万 人。 截至 2020 年 3 月 底 ， 水滴互助和轻松互助的成员数 量 分 别 超过 1400 万人和 1500 万人，累计分摊成员数达 到 数千人 （表 1） 。 - 15 - 表 1 我国部分网络互助平台发展情况 互助品牌 互联网核心平台 分摊成员 数 （万 ) 预存费（元） 管理费（ %） 观察期（天） 相互宝 蚂蚁 集团 10,370 - 8% 90 水滴互助 腾讯 1,458 3 8% 180 轻松互助 腾讯 1,569 10 6% 180 壁虎互助 * - 229 10 - 360 e 互助 - 340 30 1 元 /人 /月 180 康爱公社 * - 313 - - 365 夸克联盟 * - 159 10-90 0-2.5 元 /人 /月 0-180 众托帮 * - 998 10 0.01 元 /人 /天 30-360 点滴互助 * 滴滴 138 - 6% 180 360 互助 * 360 255 3 10% 90 灯火互助 * 百度 36 - 8% 90 美团互助 * 美团 - - 8% 180 京东互保 * 京东 - - 10% 90 宁互保 * 苏宁 6 - 8% 90 来源：根据公开披露数据整理 注：未标 *数据截至 2020 年 3 月底；标 *数据截至 2019 年底 2.中等规模 互助平台 目前我国 存在 多家服务成员数量在 数十 万至 1000 万之间 的网络互助平台。 首先， 我国网络互助行业有“老四家”的说法，指壁虎互 助、 e 互助、康爱公社、夸克联盟 ，其服务成员数量均在数百 万级别。 2016 年创建的众托帮近年发展迅速，目前服务人群数 量也达到数百万人。 其次， 2019 年百度、美团、滴滴、京东、苏宁、 360 等大 型互联网公司纷纷抢滩网络互助行业，成立多家新兴互助平台。 - 16 - 虽然这些新兴平台目前还处于发展早期，但由于背后有大型互 联网公司支持，具备海量成员触达能力和各有特色的生态圈， 具有 一定 发展潜力。 3.其他 中 小型网络互助机构 在上述十几家 大中型 网络互助平台之外， 市场上 还有数十 家中小型网络互助机构。这些机构 正 在探索可持续 的 发展模式， 也存在 一定程度的 良莠不齐现象。 (二 )2025 年我国网络互助覆盖人口有望超过 4.5 亿 此次 新冠 疫情之后 ， 我国居民的保障需求将更为高涨，对 保障质量的要求 将 更高。未来 5 年，我国居民自然增长的保障 需求趋势叠加疫情后的保障需求加速度作用，将有力推动我国 健康保障行业进 入 快速发展期。 2020 年 1 月，中国银保监会联合发展改革委、财政部等 13 部门印发关于促进社会服务领域商业保险发展的意见，提出 力争到 2025 年商业健康保险市场规模超过 2 万亿元。 在商业 健康 保险快速发展的同时，未来 5 年网络互助行业 也将迎来加速度发展。 2019 年底，我国网络互助 行业总成员数 量约 2 亿人次， 其中头部十几家 服务平台的实际分摊人 次约 为 1.7 亿 ， 其余数十家平台 约服务 3000 万 人次。考虑到行业内存 在 30%左右的用户重叠率，预计我 国网络互助行业 去重后 的总 成员 数量 约 1.5亿人 ， 占中国 2020年初人口总量 14亿的 10.7% 左右。 - 17 - 依据 CNNIC 第 44 次中国互联网络发展状况发展统计报 告的互联网率进行推算，我国 5 年内的互联网率在 10-49 岁 年龄组可能达到 98%， 0-9 岁达到 50%， 50 岁以上的年龄组达 到 60%。假设 5 年内网络互助率 1 在 20-49 年龄组达到 60%， 在 50-59 年龄组达到 20%， 60+年龄组达到 5%（图 1）， 那么 5 年 内我国网络互助 行业 的成员将达到 4.5 亿人，覆盖中国 14 亿 人口的 32%左右。 图 1 2025 年 我国 网络互助 行业 成员 数量预测 二、我国网络互助 行业的 成员群体画像 2020 年 3 月中旬，蚂蚁 集团 研究院通过支付宝问卷平台对 我国网络互助行业成员进行了一次问卷调研。调研回收 58721 1 网络互助率等于参加网络互助的人数除以该年龄段的总人数 0 50,000,000 100,000,000 150,000,000 200,000,000 250,000,000 1-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60+ 人口数 年龄分组 网络互助会员 互联网用户非网络互助会员 非互联网用户 - 18 - 份有效问卷。通过问卷分析，可发现该行业的成员群体主要为 收入中等 及偏低 、保障相对缺乏、大病负担能力较低人群。 （一）收入中等 及偏低 ：近 80%成员年收入在 10 万元以 下， 72.1%来自三线及以下城市 、农村 调研样本中， 79.46%的网络互助成员年收入在 10 万元以 下， 有 36.95%的成员自述年收入在 5 万元以下。收入水平在 10 万 -20 万元区间的成员 占比为 16.01%， 20 万元以上收入 的 成员 占比不到 5%。 调研样本中， 72.1%成员分布在三线及以下城市。 （二）保障相对缺乏： 12.93%成员自述没有社保， 68.40% 成员自述没有商业保险 调研显示网络互助成员与我国医保重合度较高，约 87.07% 的成员表示拥有公费医疗、居民医保和职工医保等基础社保。 但仍有 12.93%的成员自述没有社保，与我国社保 95%左右的覆 盖率有所偏差。偏差原因可能有两个，一是没有基础医保成员 更倾向于加 入网络互助，二是部分填写问卷成员未将农村合作 医疗等视为居民医保。 有 68.40%的成员表示没有购买商业健康保险。 （三）大病负担能力较低： 60.63%成员表示 10 万元以内 自担费用带来较大经济负担 超过 60%的成员认为， 10 万元以内的大病自担费用给自己 带来较大负担。 36.71%的成员表示，当大病医药费为 3 万 -10 - 19 - 万元区间时，给自己带来较大负担；还有 23.92%成员认为 3 万 元以内费用就给自己带来较大负担。 27.06%的成员将自费负担承受值选择在 10 万 -30 万元区 间。 7.17%的成员表示可以承受 30 万 -50 万以内的自担费用， 仅有 5.15%的成员表示可以负担 50 万元以上自担费用。 （四）参与网络互助 计划 给 76.83%的成员带来“保障和安 全感的提升”， 53.12%的参与调查成员给家人购买了网络互助 62.48%的成员认为参加网络互助计划后，自身的保障和安 全感“有一些提升”， 10.48%成员表示有了“较大地”提升， 3.87% 成员表示有了“极大地”提升。也有 23.17%的成员表示参与计 划没有改变其保障 和安全 感。 本次调研还发现，网络互助成员中家庭参与的比例接近一 半。 53.12%的成员表示除自己以外， 至少 给 一 名家人购买了网 络互助。 31.68%的成员表示已为子女购买网络互助计划， 34.10% 成员表示已为父母购买网络互助计划。 在网络互助金 起到的 最大作用方面（多选题）， 92.21%的成 员选择“减轻大病重疾的医疗费用负担”， 40%左右成员同时选 择“提供长期健康护理的费用”。 （五）成员的行业期待：疾病种类多、金额足、赔付快 调研 问卷 让成员在多达七个选项中选出前三位最关心的 事项，最终 66.75%的成员选择“大病重疾覆盖种类多”， 51.08% - 20 - 的成员选择“互助补偿数额充分”， 44.82%的成员选择了“赔付 时间短”， 44.65%的成员选择了“分摊金额低”。 该调研也显示，成员对网络互助行业平均 10%以下的互助 金管理费相对满意。相对上述四项内容，仅有 16.55%的成员表 示出对“管理费率低”的关心 ， 这说明行业整体上管理费 率较 低，成员对费率满意度高。 成员对于“观察期短”的关心程度 也不是太高，仅为 10.36%。成员对“健康告 知 例外项目少”的 关心程度也不靠前， 仅 有 19.15%成员进行勾选。 三、 我国 网络互助行业的发展模式 （一）网络互助平台的发展目标 网络互助利用数字技术创新的全新形式，建立全民保障心 智，成为居民在 社 保、商业保险之外的重要健康保障补充形式。 作为补充形式，网络互助与社保、商业保险 构成 共同服务生态 用户的关系。 （二）网络互助平台运营模式 大病网络互助业务主要包含普通用户、互助成员、互助计 划管理人和调查机构等相关方：普通用户通过互助签约成为互 助成员，发生互助事件后向互助计划管理人提交互助申请；互 助计划管理人审核 通过 互助申请后 ， 可委托调查机构对互助申 请人进行调查，确认其是否满足协议约定的互助情况；互助计 划管理人向互助成员公示调查结果后 ，由互助成员分摊费用并 向互助申请人支付互助金 （图 2）。 - 21 - 图 2 网络互助业务模式示意图 （三）网络互助成员的权利与义务 1.网络互助成员在签约后获取的权利 网络互助成员拥有下列权利： （ 1）获得大病和意外引发重疾的风险覆盖 网络互助计划一般 覆盖 数十至上百 种重疾、恶性肿瘤，以 及意外伤害造成的大病风险。 （ 2）拥有申请案件赔付的权利 互助赔付申请材料要求真实、完整和准确，平台方审核申 请材料后需进行公示（对个人敏感信息进行脱敏），平台需建立 通畅的监督举报机制。 （ 3） 拥 有对于互助社群治理发表意见的权利 以相互宝为例，成员可以通过共议家园和赔审制 等方式参与 到社群治理中来（详见本白皮书第四章）。壁虎互助、 e 互助、康 - 22 - 爱公社、夸克联盟等平台，也有特色鲜明的成员共享共治方式。 （ 4） 拥 有与网络互助运营方解约的权利 为有效保障成员退出网络互助计划的权利，解约规则应遵循 公开、公平、透明等原则。 2.网络互助成员在签约后需要履行的 主要 义务 （ 1）履行健康告知义务 健康告知是网络互助成员最基础的义务，也是平台得以公平 运行的基石。大多数网络互助平台已采取实名制，因此身份、年 龄等 必要个人信息 也在告知义务之列。 （ 2）履行费用分摊义务 在网络互助的先付费模式中，互助成员需要保持帐户余额在 最低标准之上。在零付费 、 后分摊模式中，成员有 确 保扣费成功 的义务。 （四）网络互助的第三方生态体系 网络互助行业的第三方生态体系，主要包括大病医保、商业 保险，以及包括调查机构、健康管理机构等在内的保障领域全产 业链。 1.网络互助是大病医保的有益补充 我国医保具有国民医疗基础保障功能，其中大病医保已覆盖 我国 95%以上居民。由于绝大部分网络互助成员同时是大病医保 成员，因此大病网络互助可以对大病医保形成有益补充，使受保 障居民的疾病负担保障率得到进一步提高。 - 23 - 2.网 络互助也是商业保险的有益补充，并与商业保险 互补互 利 ， 双方 有广阔合作空间 （ 1）网络互助是商业保险的有益补充 商业保险是我国居民的第二重基础健康保障，其对有深度保 障需求的人群可以提供创新、适配的保障产品服务，具有不可替 代的重要作用。居民 同时 拥有社保、商保和网络互助，其健康保 障功能侧重点不同，并不相互排斥。网络互助仅需成员证明疾病 真实性即可获助，无需与医保、商业保险分割成员就医账单，功 能上是前两者的补充。此外，网络互助成员群体与商业保险重叠 率并不高，前者主要覆盖长尾即收入中等和收入较低居民，后者 主要覆盖收入较高 居民。 （ 2）网络互助与商业保险 互补互利 ， 双方有 广阔合作空间 网络互助具有精准的数字触达、识别保障需求、提供普惠性 保障产品的能力，以及 创新 的数字科技能力；商业保险公司则具 有良好的商业保障产品设计能力、出色的案件调查能力，以及充 分的资金优势等。显然，面对我国居民保障需求暴涨的市场蓝海， 双方可以 互补互利 ，相互合作。 网络互助平台可以做为商业保险 公司 拓展 服务的 底盘，两者 可以联合为用户提供更具广度与深度的保障服务。 网络互助计划 作为平台，是海量有保障需求用户的服务提供方之一 ， 但用户的 需求具有多样性和复杂性，平台无法全部满足。商业保险公司在 满足多样性、复杂性需求方面更有专业能力，因此网络互助平台 - 24 - 与商险公司合作空间巨大。例如，相互宝目前已与多家商业保险 公司合作，开始将基本互助需求之外的成员需求 对接 给商险公司。 此外，双方在消费者教育方面已开始了卓有成效的合作，在 利用数字技术推进保险业数字化转型方面也开始了初步合作。 3.调查公司作为第三方调查服务商，可协助网络互助平台对 符合申请要求的成员发起调查 专业化的审核团队和调查团队 可以 降低赔付 中的 道德 风险 。 调查公司一般为行业备案且有资质的企业，可对网络互助平台及 成员提供第三方专业服务，让行业更加公平和透明。网络互助行 业在构建调查团队时，需要在主要地区精选调查员，精选调查合 作方。在考察第三 方 调查团队时，需要考察其按需调查、科学取 证，以及妥善处理成员关系、提供必要线下服务等能力。 4.各类 健康 管理公司 和部分 保险 销售 公司也是重要的生态 链 组成部分 健康管理公司 可以 就成员的健康情况与 家庭 经济情况等做 统筹安排 ， 为成员提供个性化的 保险 保障 顾问 服务 。部分 保险 销 售 公司 也可以 起到连接成员与保险产品的作用，提升成员对于保 障产品的理解，从而提升国民保障 意识 。 此外，网络互助行业第三方生态体系还 包括 技术服务商，各 地 ISV，各地医疗机构、医保部门，相关社会慈善机构、公益机 构等。 - 25 - 第三章 网络互助 行业 创新发展的社会价值 我国网络互助行业的 创新 发展具有多方面社会价值，可以总 结为以下六 点。 一、成为居民健康保障新力量 ，助力我国形成多层次医疗 保障体系 （一）成为我国健康保障体系的有益补充力 量 当前的医疗保障体系还不能满足我国居民日益增长的医 疗健康需求。 对比多数发达国家，我国居民大病保障还处于初 级阶段，保障水平不够高。根据中国商业健康保险发展指数 报告，我国居民健康风险的覆盖形式比较单一，大部分人仍 主 要 依靠基本医疗保险与自筹资金。 2020 年 1 月以来袭卷全球的 新冠肺炎疫情爆发后，多家券商研报认为疫情之后我国居民健 康意识将进一步提高，对健康保障的要求更高， 因此 保障领域 各保障形式需要加强供给侧改革，满足新需求。 网络互助行业创新出适应数字经济条件的健康保障新机 制，成为我国大病保障新形式。 其取得了以下几方面成绩： 1.在我国居民基础医 保基础上，网络互助在 2019 年对全 国人均大病医疗费用保障水平 2提升的贡献度为 0.73%，预计到 2025 年 提升 贡献度将达到 3% 2 此处“全国人均大病医疗费用保障水平”具体指我国社保（包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保 险、新农合）对于大病重疾的报销比例 。 - 26 - 根据权威文献， 2019 年大病医疗保险对我国居民人均大病 医疗费用保障水平的贡献度为 60%。 2019 年 5 月，国家医疗保 障局会同财政部制定印发了关于做好 2019 年城乡居民基本 医疗保障工作的通知（以下简称通知）。通知要求，提 高城乡居民大病保险保障功能，政策范围内报销比例由 50%3提 高至 60%。 通过构建“大病重疾支付保障”测算模型并根据模型测算 （建模和测算过程详见附录 1）， 2019 年我国网络互助行业使 我国居民人均大病医疗保障水平提升 0.73%，从 60%达到 60.73%。 该测算模型对我国人口的大病支付保障率进行了年龄组分析， 遵循假设一致和逻辑一致原则。 此外，在假设我国医保人均大病医疗费用保障水平 5 年内 维持 60%不变的情况下，预测模型显示， 2025 年网络互助 行业 对于整体社会人均大病医疗费用保障水平提升的贡献度将增 加至 3%。 2.2019 年，网络互助对非医保大病 医疗 费用保障水平贡献 度 4约为 6.7%，预计 2025 年保障贡献度将提升至 16.6% 在医 保基础保障之外，近年对我国居民大病重疾进行补充 保障的主要渠道为商业健康保险和网络互助，其余手段占比较 3 2012 年 8 月，国家发改委、财政部与中国保监会等六部委发布关于开展城乡居民大病保险工作的指导意 见，当个人负担的“合规医疗费用”超过当地统计部门公布的上一年度人均可支配收入时，大病保险启动支付 程序，报销比例不低于 50%。 4 此处网络互助对非医保大病医疗费用保障水平贡献度 =大病网络互助金额 /（商业健康保险大病重疾赔付金额 +大病网络互助金额）。因数据收集局限性等原因，此处非社保大病支付费用保障暂未包括社会慈善等其他类 型费用支持。 - 27 - 小。 公开资料显示， 2019 年商业大病重疾健康险保费收入约 2500 亿元，假设当年赔付率为 32%5，则其大病重疾的赔付金额 为 800 亿元。 2019 年大病网络互助金总额约为 50 亿元，对非 医保大病费用保障水平的贡献度为 6.7%。据初步预测， 2025 年 我国大病网络互助金达到 510 亿元 水平时，对非医保大病 医疗 费用保障水平的贡献度有望增加至 16.6%6。 3.网络互助可以在相当程度上减少“因病致贫，因病返贫” 网络互助为我国“健康扶贫”做出一定贡献。 目前我国扶 贫工作进入了精准扶贫的攻坚阶段，解决因病致贫、返贫问题 势在必行。来自国家卫健委的数据显示， 2018 年 我国建档立卡 贫困户 中，因病致贫、因病返贫的比例在 42%以上；农村患重 病贫困人口中的 40%以上的年龄区间在 15 至 59 岁，为家中主 要劳动力。 来自于大病网络互助计划的互助金，可以有效地减少“因 病致贫，因病返贫”现象的发生。大病网络互助能够为社会弱 势群体提供比大病公益众筹模式更确定的、机制化的大病重疾 保障，体现了社会的温度。 （二）预计大病网络互助行业向社会提供的互助金将从 2019 年的 50 亿元增长至 2025 年的 510 亿元左右 5 根据历年赔付比例水平推算得出 6 2020 年 1 月，中国银保监会联合发展改革委、财政部等 13 部门印发了关于促进社会服务领域商业保险发 展的意见，提出力争到 2025 年商业健康保险市场规模超过 2 万亿元。本预测根据近年大病重疾保费占商业 健康险比例水平，将 2025 年占比水平假设为 40%，将当年赔付率仍设为 32%，则当年大病重疾的赔付费用为 2560 亿元。 16.6%的结果计算公式为“ 510/（ 2560+510）”。 - 28 - 经过模型测算，在 2025 年，对于稳定的网络互助社群，每 1 亿 人的年互助金额约在 100 亿至 150 亿之间。如前所述， 2019 年 网络互助行业使约 1.5 亿人获得健康互助保障， 2025