2 0 1 9 创 新 商 业 险 报 告2 0 1 9 Innovation Commercial InsuranceReport2 0 1 9 -1 2 -1 02前言随着国家经济的快速增长，居民保障意识也不断在提高，购买商业健康险的人越来越多，整个商业健康险市场进入高速发展的阶段，保费规模超过 5 ,0 0 0 亿元人民币。同时，中国的保险渗透率仍显著低于发达国家，而在整个医疗支出的比例中，个人支付占比也过高，随着老龄化的来临，社保支出呈压，商业健康险将成为国民保障体系中重要的一环，国家也发布了多个相关政策，鼓励商业健康险的发展。预计未来，商业健康险将持续保持高速的增长。然而行业高速发展的同时，销售模式传统、信息化程度低、第三方服务不足也成为制约行业发展的几大因素。但最近几年，随着互联网的渗透和信息技术的进步，行业内出现了大量的创新型企业，通过互联网、大数据、AI 等技术，为行业提供了全新的解决方案，提升了各个环节的经营效率和用户体验。本篇报告围绕商业健康险的全产业链，以从上到下的框架，通过调研、走访等方式，梳理整个商业健康险的市场规模、驱动因素、行业现状及竞争格局，并着重展示产业链各个环节的创新模式。以期读者能够整体性的了解健康险赛道，并激发读者对未来行业发展及变化有更进一步的思考。3正文目录前言.2一 洞悉：医疗变革时代下商业健康险的爆发.71.1社会经济视角下的商业健康险.71.2政策视角下的商业健康险.121.3技术驱动下的商业健康险.14二 解构：中国商业健康险发展现状.182.1商业健康险市场规模.182.2商业健康险产品形态及份额.192.3商业健康险产业链条.212.4商业健康险企业竞争格局.24三 剖析：标杆企业案例分析.363.1乐约健康企业案例分析.363.2因数云企业案例分析.393.3善诊企业案例分析.423.4妙保企业案例分析.45四 趋势：中国商业健康险未来趋势.484.1科技赋能健康险.484.2销售渠道体系更加完整.484.3产品细分，推出了更多针对带病群体的保险产品.484.4产业链融合，商业健康险话语权提升.484图片目录图 1：我国人均GDP及城镇化率统计.7图 2：预测五种常见慢病患者总人数.8图 3：样本医院各大类用药金额占比情况.8图 4：2008-2018年中国65岁及以上人数及占比.9图 5：我国个人医疗支付占总支出的比例.10图 6：中国医疗保险覆盖人数（亿人）.11图 7：2008-2017年中国医疗保险基金收入、支出金额及增长率.11图 8：首次购险平均年龄.16图 9：中介渠道保费规模占比.16图 10：我国互联网保费规模（亿元）.17图 11：2013-2017年中国健康险密度及深度.18图 12：我国健康险保费收入占比逐年提升（2006-2018）.18图 13：2014-2018年分险种原保费收入增速.19图 14：2013-2018年健康险赔付支出及同比增速（亿元）.19图 15：2018年各类健康险规模及增速（亿元）.20图 16：2018年各类健康险规模占比（%）.21图 17：2017年健康险市场各类保险公司份额.22图 18：中国互联网健康险市场规模（亿元）.26图 19：互联网人身险第三方渠道规模及占比（亿元）.26图 20：三种健康险TPA模式对比分析. 28图 21：优加健康产品服务体系.29图 22：互联网健康险销售模式图谱.31表格目录表 1：我国居民不同年龄组的慢性病患病率（）：慢病率随年龄快速增加.8表 2：我国居民的慢性疾病患病率（）：过去10年快速上升.9表 3：商业保险补充保障补足保额.12表 4：医保支付与商保支付医疗服务特征对比.12表 5：健康险TPA代表企业.275表 6：国内正在尝试开展MGA业务的部分企业.30表 7：2C赛道代表企业.33表 8：2B赛道代表企业.346主要观点1. 在消费升级、疾病谱变化的趋势下，消费者保障意识不断提高，加上国内医疗支出个人比例过高，而人口老龄化导致的社保支出承压，社会对商业健康险产生了巨大的需求。同时，国家也推出了多项政策，直接或间接地为健康险行业的发展带来利好。2. 随着互联网的发展和技术的进步，行业内出现了大量的创新企业。赛道上的创新型机会主要集中在上游的TPA服务、中游的产品设计，以及下游的销售平台3. 互联网、大数据及AI等科技手段，重塑了各个链条的经营模式，创新性企业通过模式或技术的创新，为整个行业带来了全新的解决方案和经营效率的提升4. 预计未来健康险行业将进一步与新科技结合、产销分离的程度进一步提升、产品更加丰富以覆盖更多人群、产业链逐渐走向融合7一 洞悉：医疗变革时代下商业健康险的爆发1 .1 社会经济视角下的商业健康险1 .1 .1 消费升级、疾病谱变化、老龄化趋势下需求端发力纵观国际保险业的发展历史，保险行业的繁荣需要一定的经济基础进行支撑。当社会的人均 GDP 在 2 ,0 0 0 至 1 0 ,0 0 0美元之间，保费的增长率可以达到 1 5 至 2 0 ；当人均 GDP 水平超过 1 0 ,0 0 0 美元时，将迎来第一波保险行业的繁荣，保险深度（总保费收入/国内生产总值）会翻倍增长并且持续时间超过 5 年以上。近 5 年来，我国的人均 GDP水平从 6 ,2 1 4 美元增长到 9 ,1 9 5 美元，正好处于第一波快速发展阶段的临界点上，预示着我国的保险行业将进入一个持续高速增长阶段。图 1 ：我国人均 GDP 及城镇化率统计数据来源：wind，蛋壳研究院消费结构升级拉动健康险需求当社会结构和环境变动时，不同险种间的需求也在发生变化。根据历史经验，当城镇化发展到一定阶段后，产业社会结构进一步成熟，由于人们面临老龄化带来的社会抚养问题，对医疗健康方面的保障需求将会越来越大，此时人身险的重心会经历从意外险到长寿险再到健康险三个阶段的转变。在 2 0 1 3 -2 0 1 8 年间，我国城镇化加速推进，从5 3 .7 3 %增长到 5 9 .5 8 %，与此同时，中等收入群体不断壮大。根据 2 0 1 7 年社会蓝皮书数据显示，2 0 1 7 年中国中等收入家庭人口占全国家庭总人口的比例为 3 7 .4 %，预计这一比例将在 2 0 2 0 年达到 4 3 %，2 0 2 5 年达到 5 0 %。随着中等收入人群的扩大，社会消费增长的动力会从人口数量的增长转变为人均消费的提高，消费结构升级的转变也包含了日益扩大的中产阶级人群对高质量、多样化的商业健康险需求的提升。疾病谱变化商业健康险承接的是人们对战胜病痛和延长寿命的需求，而这些持续旺盛的需求内部也受到来自人类疾病谱变化的影响。疾病谱，是指疾病在不同人群、不同时期的发病率与死亡率，其变化受到社会医疗技术进步、人口年龄结构变化和人群生活习惯的影响。8国际权威医学期刊柳叶刀2 0 1 9 年披露了一项对中国疾病负担的研究，研究结果表明，中国的高发病率和致死率排名前列的疾病不再是下呼吸道感染和新生儿疾病，而是以中风和缺血性心脏病等为代表的慢性疾病。国家卫健委的数据显示，我国居民慢性病疾病不仅在整体患病率在快速上升，结构上也有随年龄快速增加的趋势。图 2 ：预测五种常见慢病患者总人数 （心梗、中风、慢阻肺、肺癌、糖尿病；万人）数据来源：国家卫健委，中国发展研究基金会，蛋壳研究院图 3 ：样本医院各大类用药金额占比情况资料来源：PDB，平安证券研究所，蛋壳研究院注：用药结构和品种分析均以样本医院市场为基础进行分析表 1 ：我国居民不同年龄组的慢性病患病率（）：慢病率随年龄快速增加2003 2008 20131 5 -2 4 岁 1 8 2 0 1 42 5 -3 4 岁 5 8 5 1 3 83 5 -4 4 岁 1 1 7 1 2 2 1 1 54 5 -5 4 岁 2 2 0 2 6 0 2 3 595 5 -6 4 岁 3 6 2 4 2 0 3 8 96 5 岁及以上 5 3 9 6 4 5 5 3 9资料来源：国家卫健委，蛋壳研究院表 2 ：我国居民的慢性疾病患病率（）：过去 1 0 年快速上升2003 2008 2013按人数计算 123.3 157.4 245.2按例数计算 151.1 199.9 330.7资料来源：国家卫健委，蛋壳研究院这一类病的特点是病程长且通常情况下发展缓慢，导致的巨额医疗费用会给个人和家庭造成沉重的负担，为社会带来巨大的经济损失。一方面，慢性病加剧了医疗资源的耗费，在现行医疗保障体系收支缺口不断扩大及医保控费加强的形势下，广大的慢性病群体难以依赖基本医疗保障体系完全解决医疗负担，急需商业健康保险的介入。另一方面，慢性病的普遍流行在社交流量的扩散下形成了一定程度上的社会议题，并被广泛讨论，这提高了消费者的保障意识，让众多“保一代”纷纷加入到商业健康险购买的队伍中。人口老龄化催生巨量医疗健康需求根据国家统计局数据显示，2 0 1 8 年全国 6 0 岁以上人口达 2 .4 9 亿，占总人口的 1 7 .8 %，预计到 2 0 2 0 年，全国 5 0 岁以上的中老年人群数量将达到 4 亿人左右。而根据中国老龄化与健康国家评估报告显示，到 2 0 4 0 年中国 6 0 岁及以上的老年人在全人口中的构成比将达到 2 8 %，预计人数达 4 .0 2 亿。与此对应的是社会养老压力的不断攀升，从 1 9 9 0 年起，我国老年抚养比连年增长，2 0 1 8 年最新的数据显示为 1 7 %，劳动人口减少，缴纳社会保险费的人越来越少，社会医疗保险制度受到巨大的挑战。图 4 ：2 0 0 8 -2 0 1 8 年中国 6 5 岁及以上人数及占比资料来源：中国商业健康险白皮书，蛋壳研究院老龄化导致医疗需求快速增长。据中国老年保健协会统计，我国心血管病、恶性肿瘤、糖尿病等慢性病患者近 3 亿人，且每年以 1 ,0 0 0 万的速度增长，其中半失能失智老人达到 4 ,5 0 0 万，完全失能老人近一千万。国家统计局的数1 0据表明，2 0 1 7 年，老年群体在总人口中的比例为 1 7 %，却消耗了近 7 0 %的总医疗费用。可以预计，在基本医疗保障体系难以承担日益沉重的养老负担的前提下，商业健康险业将成为一个刚需行业。从健康险结构上看，老龄化趋势一方面会加大失能险和护理险的市场需求，根据中国发展研究基金会的调查表明，对这两种保险存在购买意愿的人群占比远高于实际消费占比，存在巨大的市场空间；另一方面，健康险会逐渐丰富主动治疗和健康管理方面的内容，特别是一些慢性疾病，例如糖尿病一旦发生并发症基本上就是十万级的治疗费用，但是如果糖尿病是在早期健康管理尚未出现并发症，治疗费用可以维持在上千块左右，因此商业健康险的发展会部分缓解部分国家医保的压力。1 .1 .2 基本医保支付压力变化趋势下供给端亟待增加个人医疗支出不断增加，医保保障不足当前我国个人医疗支出比例仍然过高，居民负担较重，2 0 1 8 我国个人医疗支出占总支出的比例为 3 9 .4 %，高于德国1 2 .5 、日本 1 4 ，也高于发达国家平均的 1 0 -2 0 区间，“看病贵、看病难”、“因病致贫”、“因病返贫”一直是严峻的社会议题。 图 5 ：我国个人医疗支付占总支出的比例资料来源：OECD，兴业证券，蛋壳研究院虽然我国现行的医保体系己经基本建成，卫生支出力度与医疗保险支持力度仍在加大，2 0 1 8 年我国医疗保险覆盖人数达到 1 3 .4 5 亿人，参保覆盖面稳定在 9 5 %以上。但是医疗保险保障力度不足的问题一直较为突出，医保使用的条件较多且相对苛刻：医保报销有起付线、封顶线限制，报销的范围必须符合三目录（基本医疗保险药品目录、基本医疗保险服务设施目录、基本医疗保险诊疗项目目录）与两定点（医保定点医院（看病）、医保定点药店（买药）的要求。在范围之外、超出封顶线的以及达不到起付线的都属于自费部分。而一些更具针对性的、